MEKANİK VENTİLASYON KOMPLİKASYONLARI

1. MEKANİK VENTİLASYON KOMPLİKASYONLARI Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

2. Mekanik ventilasyon Sistemik etkileri Pulmoner etkileri Dinamik hiperinflasyon ve Oto-PEEP Ventilatör ile ilgili akciğer hasarı Barotravma VİP Heterojen ventilasyon Fizyolojik ölü boşluk Fizyolojik şant Diyafram ve solunum kasları Mukosiliyer aktivite • Hemodinamik • Gastrointestinal • Renal • Santral sinir sistemi • İmmün sistem

3. Mekanik ventilasyon-Sistemik etkileri Kardiyovasküler sistem • Kalp debisinde azalma • Hipotansiyon • Venöz dönüş azalması • Oto PEEP

4. Mekanik ventilasyon-Sistemik etkileri Gastrointestinal sistem • Gastrointestinal sistem perfüzyon azalmasına duyarlıdır • Mezenterik dolaşımın kan basıncını ayarlamada otoregülasyon özelliği yoktur • Perfüzyon bozukluğu düzeldikten sonra da mezenterik vazokonstrüksiyon devam edebilir • Gastrik mukazada şanta eğilimden dolayı distalde hipoksiye eğilim • Kan O2 içeriği düşük

5. Mekanik ventilasyon-Sistemik etkileri Gastrointestinal sistem • Stres ülseri • Hipomotilite • Akalkülozkolesistit • Mezenterikperfüzyonun düzeltilmesi (PEEP, hipovolemi, kalp yetmezliği, sedasyon, vazopressör, biyotravma) • Profilaksi • Mezenterikperfüzyonun düzeltilmesi • Sedasyon/ vazopressör kullanımı azaltılmalı • Elektrolit bozuklukları düzeltilmeli • Prokinetik verilebilir • Dekompresyon

6. Mekanik ventilasyon-Sistemik etkileri Renal • Renal kan akımı azalması • Kalp debisi azalması • Hipoksi/hiperkapni nedenli renal kan akımının azalması • biyotravma • Tedavi • Renal perfüzyonun düzeltilmesi • Hipoksemi ve hiperkapninin tedavisi • Akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon uygulanması Mekanik ventilasyon, vazopressör kullanımı, sepsis, kardiyojenik şok, hepatorenal sendrom Akut renal yetmezlik için bağımsız risk faktörleridir.

7. Mekanik ventilasyon-Sistemik etkileri Santral sinir sistemi • Otoregülasyon nedeniyle kolaylıkla etkilenmez • MV etkisiyle venöz dönüş azalabilir, ortalama arter basıncı ve kalp debisi düşebilir. • Subaraknoid kanamalı hastalarda otoregülasyon daha kolay bozulabilir.

8. Mekanik ventilasyon-Sistemik etkileri Bağışıklık sistemi • Akciğerlerden ve gastrointestinal sistemden bakteri translokasyonuna eğilim artar.

9. Mekanik ventilasyon Sistemik etkileri Pulmoner etkileri Heterojen ventilasyon Fizyolojik ölü boşluk Fizyolojik şant Diyafram ve solunum kasları Mukosiliyer aktivite Dinamik hiperinflasyon ve Oto-PEEP Ventilatör ile ilgili akciğer hasarı Barotravma VİP • Hemodinamik • Gastrointestinal • Renal • Santral sinir sistemi • İmmün sistem

10. Oto-PEEP’in etkisi

11. Dinamik hiperinflasyon ve oto-PEEP nedenleri İntrensek Ekstrensek Hava akımına direnç Entübasyon tüpü Ventilatör devresi ve aletler Ventilatör ayarları Solunum sayısı I/E Tidal volüm İnspirasyon sonu duraklama • Solunum mekanikleri • Hava akımına direncin artması • Ekspirasyon akımında kısıtlanma • Kompliyans • Soluma kalıbı • Solunum sayısı • Ti/Ttot • Tidal volüm

12. Dinamik hiperinflasyon ve oto-PEEP

13. Oto-PEEP ölçülmesi

14. Dinamik hiperinflasyonun tedavisi • Dakika ventilasyonu azaltmak (pH>7.20) • Tidal volümü azaltmak • Dakika solunum sayısını azaltmak • Ekspirasyon süresini uzatmak • İnspirasyon hava akımını arttırmak • İnspirasyon sonu duraklamayı yapmamak • Hava akımına olan direnci azaltmak • Medikal tedavi (Bronkodilatörler, steroid) • Sekresyon • Entübasyon tüpünün çapı ve açıklığının sürdürülmesi

15. Mekanik ventilasyon komplikasyonları • Volutravma • Atelektravma • Barotravma • Biotravma

16. Ventilatöre bağlı akciğer hasarı-(inflamatuvar maddelerde artış yoktur) • Alveolar distansiyon (volutravma) • Volüm fazlalığına sekonder alveol distansiyonu sonucunda gelişen mekanik hasar • Siklik atelektazi (atelektravma) • İnspirasyon ve ekspirasyon sırasında alveollerin açılması ve kapanmasının genliği akciğerlerde oluşturduğu mekanik hasar

17. Ventilatör ile ilgili akciğer hasarı Nicholas E. Vlahakis and Rolf D. Hubmayr.Cellular Stress Failure in Ventilator-injured Lungs. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 1328–1342, 2005

18. Ventilatöre bağlı akciğer hasarı- risk faktörleri • Akut akciğer hasarı/ARDS • Yüksek tidal volüm (Vt>6mL/kg/ideal vücut ağırlığı) • Kan ürünlerinin transfüzyonu • Asidoz • Restriktif akciğer hastalığı

19. Ventilatöre bağlı akciğer hasarı • İnsidans %24 (ALI/ARDS de daha yüksek) • Patogenez • Alveol hasarına bağlı geçirgenlik artışı

20. Ventilatörebağlı akciğer hasarı- klinik • Progresif ALI/ARDS • Artan hipoksemi • Akciğer grafisinde interstisyel, alveolar infiltrasyonlar, atelektazi, aşırı havalanmış alanlar

21. Ventilatörebağlı akciğer hasarı- önlenmesi • Mekanik ventilatöre bağlı tüm hastaların alveolerdistansiyon ve siklik atelektaziyi önleyecek şekilde ventile edilmesi gereklidir (KANIT 2) • Volutravma (alveol distansiyonu) • Küçük tidal volüm • Pplato< 30 cm H2O • Basınç kontrollü ventilasyon • Atelektravma (siklik atelektazi) • PEEP • Açık akciğer ventilasyonu (küçük tidal volüm+PEEP)

22. Düşük tidal volüm+PEEP Tobin M, N Eng J Med, 2000

23. AVANTAJ Zirve inspirasyon akımı artmıştır Oksijenasyon düzelir/alveoler basınç azalır İnspirasyon süresi ayarlanabilir DEZAVANTAJ Dakika ventilasyonu güvenli olarak sağlayamaz Yakın izleme gerektirir Mekanik ventilatörden ayırma döneminde başka moda geçilmelidir Basınç kontrollü ventilasyon (PCV)

24. Geleneksel yaklaşım VT=10-15 mL/kg pH’yı normal tutacak solunum sayısı PEEP FiO2 ve PaO2ye göre ayarlanır Yeni yaklaşım VT=4-8 mL/kg pH’nın 7.1’e düşmesine izin verilir PEEP FiO2 ve PaO2ye göre ayarlanır ARDS-düşük tidal volüm

25. ARDS-düşük tidal volüm Yaşayanlar (oran) günler The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Eng J Med 2000;342:1301-1308.

26. ARDS-tidal volüm Mortalite(%) Tidal volüm (mL/kg) geleneksel düşük Çalışma geleneksel düşük Amato et al. 12 <6 71 38 NIH ARDS Network 11.8 6.2 40 31 Brochard et al. 10.3 7.1 38 47 Steward et al. 10.8 7.2 47 50 Brower et al 10.2 7.3 46 50

27. Ventilatör ile ilgili akciğer hasarı • Ventilatör ile ilgili akciğer hasarını önlemek için Pplato<30 cm H2O olmalı ve Vt 6mL/kg ile sınırlandırılmalıdır. • Kollabe akciğer alanları fazla olan hastalarda akciğerlerin korunmasını garanti altına almak için Pplato 28 cm H2O’nun altında tutulmalıdır. Pier Paolo Terragni, Giulio Rosboch, Andrea Tealdi et al.,Tidal Hyperinflation during Low Tidal Volume Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 160–166, 2007

28. Barotravma • Transalveolar basıncın artmasına bağlı alveol rüptürü sonucu gelişen hava kaçağı • %10 • Klinik • Pnömotoraks • Pnömomediasten • Pnömoperiton • Subkutan amfizem

29. Barotravma

30. Barotravma KLİNİK 1-Progresif hipoksemi 2-Açıklanamayan takipne ve ventilatör ile savaşma 3-Hiperezonans ile birlikte solunum seslerinin azalması 4-Statik kompliyansda azalma ile birlikte zirve hava yolu basıncında artış RADYOLOJİ 1-Karın üst kadranlarında subpulmonik hava toplanması anlamına gelen hiperlüsent görünüm 2-Kostofrenik sinüsünderinsivriliği(derinsulkusbelirtisi) 3-Mediastene komşu lineer hava dansitesi (mediastinal amfizem) 4-Akciğerlerde hiperlusens görünüm 5-Eğer hasta yarı oturur pozisyonda grafi çekilmediyse klasik apikolateral hava birikimi nadir olarak görülür.

31. Barotravma Derin sulkus belirtisi Pnömotoraks

32. Barotravma Pnömomediastinum

33. Barotravma

34. Barotravma • Risk faktörleri • ALI/ARDS • Yüksek Pplato • Astım, KOAH • İnterstisyel akciğer hastalığı • Korunma • Plato<30 cm H2O (KANIT IIC)

35. Biotravma • Mekanik ventilasyon etkisiyle inflamatuvar mediyatörlerin salgılanmasıyla lokal ve sistemik inflamasyonda artma. • Alveollerde aşırı gerilme • Alveollerde açılıp kapanma genliğinin artması

36. VIP- invazifmekanikventilasyondan 48 saatsonragelişenpnömoni • IMV uygulanan hastalarda ventilatöre bağlı pnömoni insidansı • ilk 5 günde %3/gün • sonraki 5 gün %2/gün • daha sonra %1/gün artar. • Mortalite oranı %50 • Sadece ventilatöre bağlı pnömoninin kendisine bağlı mortalite %30. • Yoğun bakım ve hastanede kalış süresini uzatır, maliyetleri arttırır.

37. VIP- patogenez, bulaşma • aspirasyon • İleri yaş • Altta yatan hastalık • Nörolojik sorunlar/bilinç kaybı • İntübasyon • İnhalasyon • Kontamine solunumsal cihazlar • Hematojen yol • Komşuluk yolu

38. VIP- bulaşma • En sık direkt temas (solunum cihazları, kontamine su içeren cihazlar)

39. VIP- tanı (duyarlılık %69, özgüllük %75) • Yeni gelişen ya da artan infiltrasyon VE aşağıdakilerden ikisi • Ateş • Lökositoz • Pürülan sekresyon • VIP düşündüren diğer bulgular • Solunum sayısında artış • Dakika ventilasyonda artış • Tidal volümde azalma • O2 gereksinmesinde artış • Ventilatör desteğinde artış

40. VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ GELİŞİMİNİN ÖNLENMESİ • YBÜ’de hasta güvenliği • Standartlara uygun YBÜ • Personel • İzolasyon odaları, negatif basınçlı odalar • Entübasyon ve mekanik ventilasyon • NIMV • IMV süresinin kısaltılması • Reentübasyonun etkisi • Subglottik aspirasyon • Aspirasyon, vücut pozisyonu, enteral beslenme • Yatak başının yükseltilmesi • Enteral beslenme • Cihaz ve malzemelerin temizlenmesi • Kanama profilaksisi, transfüzyon, yoğun insülin tedavisi • El hijyeni

42. VIP-ayırıcı tanı • Aspirasyon pnömonisi • Atelektazi • Pulmoner emboli • ARDS • Pulmoner hemoraji • Akciğer kontüzyonu • İnfiltratif tümör • Radyasyon pnömonisi • İlaç reaksiyonu • BOOP

43. VIP-ayırıcı tanı • Aspirasyon pnömonisi • Atelektazi • Pulmoner emboli • ARDS • Pulmoner hemoraji • Akciğer kontüzyonu • İnfiltratif tümör • Radyasyon pnömonisi • İlaç reaksiyonu • BOOP

48. Biotravma Nicholas E. Vlahakis and Rolf D. Hubmayr.Cellular Stress Failure in Ventilator-injured Lungs. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 1328–1342, 2005

49. Mekanik ventilasyon komplikasyonları • Fizyolojik yan etkiler • Dinamik hiperinflasyon ve oto-PEEP • Ventilatör ile ilgili akciğer hasarı • Barotravma • Ventilatör ilişkili pnömoni

50. ARDS-düşük tidal volüm Ventilatörsüz gün The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Eng J Med 2000;342:1301-1308.