Ovaryan Hiperstim lasyon Sendromunda Korunma ve Tedavi Dr.Mustafa BAH ECI

1. Ovaryan Hiperstim�lasyon Sendromunda Korunma ve TedaviDr.Mustafa BAH�ECI

3. Agir OHSS insidansi KOH + IVF/ICSI uygulanan hastalarda yaklasik %1�dir (Delvigne & Rozenberg, 2002) 1987-1999 IVF uygulanan olgu sayisi 6 kat artarken Agir OHSS insidansi 20 kat artmistir (Abramov ve ark, 1999)

4. OHSS riski olan hastalarin saptanmasi

5. Riskli hastalarin ovaryan stim�lasyonu �ncesi saptanmasi 1.PCOS 2.PCOS un bagzi �zelligini tasyan olgular *Her overde 10'dan fazla foll�k�l *LH/FSH oraninin ikiden b�y�k olmasi *Hyperandrogenism *OHSS Hikayesi *Gen� Hasta *Zayif Kadin *Allerjik Predispozisyon

6. OHSS riski olan hastalarin ovaryan stim�lasyon sirasinda saptanmasi Endokrin monitorizasyonu (Haning ve arkadaslari 1983) USG ile folik�l monitorizasyonu (Blankestein 1987)

7. Estradiol seviyesi >6000 pg/ml OHSS risk %80 (Asch ve ark, 1991) OHSS risk %8.8 (Morris ve ark, 1995) Estradiol seviyesi <1000 pg/ml OHSS olgu sunumlari (Levy ve ark 1996 (Shimon ve ark 2001) LR: X6.3, peak E2 >2650 (Mathur ve ark 2000)

8. OHSS�den Korunma

9. Primer �nlemler Yasam Tarzini Degistirmek(Diet-Eksersiz) Oral Ovulasyon Ind�ksiyonu Pulsatil GnRH Laparoskopik Ovarian Drilling Thrombophlia , Thromboembolizm Aile Hikayesi ve Antiphospholipid

10. Sekonder �nlemler Stim�lasyon Programlari Siklus Iptali Coasting Ovulation-triggering ajanlarin modifikasyonu Makromolek�llerin Kullanilmasi Embriyo Cryopreservation

11. IVF siklusunda olmayan hastalara uygulanan stim�lasyon protokolleri D�s�k doz step-up protokol (Homburg ve Howles, 1999) PCO tanili 225 hastaya 934 siklus yapildi. D�s�k doz protokol� ile �alisma sonucunda 109 gebelik, 7 ikiz gebelik elde edildi ve OHSS izlenmedi (White ve arkadaslari 1996).

12. IVF sikluslari i�in stim�lasyon protokolleri D�s�k dozlarda gonadotropin uygulanmasi (Homburg ve Insler 2002) GnRH agonist protokol� OHSS riskini arttirmaktadir (Rizk ve Smitz 1992).

13. GnRH antagonist protokol� siddetli OHSS riskinde %39 (Al-Inany ve arkadaslari 2006),hospitalizasyon riskinde %54 (Kolibianakis ve arkadaslari 2006) azalmaya neden olmaktadir.

14. HCG ve siklus iptali Y�ksek riskli hastalarda OHSS �nlenmesi ve coasting i�in gelistirilen farkli tedavi modalitelerinden sonra HCG ve siklus iptali nadiren uygulanmaktadir (Orvieto 2005)

15. Stim�lasyonu tetikleme ve OHSS HCG dozunu d�s�rme ( Abdalla 1987) Ov�lasyonu tetiklemek i�in rekombinant HCG kullanimi (Chang ve arkadaslari 2001). Ov�lasyonu tetiklemek i�in rekombinant LH kullanimi Ov�lasyonu tetiklemek i�in GnRH agonist kullanimi (Griesinger 2006)

16. Makromolek�llerin Ilavesi Albumin Kullanimi Etkisiz Gebelik Oranini Azaltir Viral hastalik Bulanti Kusma Febril Pahali HES

17. Cochrane Review g�ncellemesi(D�Angelo ve Amso 2007) IV albumin tedavisinin embriyolarin cryo prezarvasyonuna karsi belirgin bir �st�nl�g�n� g�steren yeterli kanit yoktur.

18. Tarih�e: 1987 Rabinovici ve ark (Br. J Obstet Gynecol); ov�lasyon ind�ksiyon 1993 Sher ve ark (Obstet Gynecol); IVF 2001 ESHRE �yesi >500 klinisyen, OHSS i�in coasting y�ntemini %60 oraninda birinci tercih olarak kullanmis (Delvigne & Rozenberg , Hum Reprod)

19. 1. Estradiol seviyesinde azalma 2. Intermediate follik�l sayisinda azalma 3. Follik�ler VEGF sentezinde azalma Coasting OHSS �nleme mekanizmalari

21. Coasting d�nemindekiprognostik fakt�rler a) USG kriterler b) Esik Estradiol degeri c) Estradiol seviyesinde d�sme d) S�re

22. Estradiol seviyesinde d�sme (1) Chen ve ark (2003), e2 degeri %20 ve altinda d�sd�g�nde siklus iptali �nermislerdir Ulug ve ark (2004), logistik regresyon modelinde e2 degerinde d�smenin PR �zerine etkili olmadigini g�stermislerdir.

23. Estradiol seviyesinde d�sme (2)

24. Coasting ve s�re (1)

25. Coasting ve S�re (2)(Ulug ve ark, 2002)

26. Coasting ve S�re (3)(Ulug ve ark, 2002)

27. Impact of coasting in patients undergoing controlled ovarian stimulation with the gonadotropin-releasing hormone antagonist cetrorelixM Bahceci, U Ulug, S Tosun ve arkFertil Steril (2006)

28. Coasting Coasting�e ne zaman baslanmali: Folik�llerin ortalama �aplari 16 mm�ye ulastiginda ve E2 seviyesi 3500 pg/ml �zerinde oldugunda (Mansour ve arkadaslari 2005).

29. GnRh antagonisti E2 seviyesi ve OHSS riski y�ksek 47 hasta ganirelix asetat ile tedavi edildi. GnRH agonist verilen ve gonadotropin dozu kesilmeyen hastalarda serum E2 seviyesi ganirelix sonrasi %4.95 oraninda azaldi ve %68.1 oraninda gebelik elde edildi (Gustofson ve arkadaslari 2006).

30. OHSS riski olan hastalarla yapilan prospektif randomize bir �alismada coasting (n=96) ve GnRH antagonist uygulanmasi (n=94) karsilastirilmistir. Antagonist grupta oosit grubuna kiyasla iyi kaliteli embriyo sayisi 2.8�2�ye 2.1�1.1 embriyo (p<0.0001)) ve oosit sayisi 16.5�7.6�ya 14.06�5.2 (p=0.02) olarak hesaplanmistir. Coasting uygulama g�n� antagonist uygulama g�n�ne kiyasla daha fazladir 2.82�0.97�ye 1.74�0.91 (p<0.0001). Iki grupta da OHSS izlenmemistir (Aboulgar ve arkadaslari 2007).

31. OHSS �nlenmesinde Kabergolin Kabergolin OHSS riski olan 20 hastaya uygulandi. Hi�bir hastada OHSS gelismedi. Kabergolin VEGF/VEGFr arasindaki iliskiler vasitasi ile ve n�rotransmitter dopamin �zerindeki etkisi ile �alisir (Manno ve ark., 2004). OHSS�yi engellemede kabergolin kullanimi g�venli olup ART sonu�larini etkilememektedir (Alvarez 2007).

32. Orta derecede OHSS�nin tedavisi Takip d�zenli muayene ve telefon g�r�smeleri ile yapilir. Siddetli dispne, idrar miktarinda azalma veya beklenmeyen bir semptom g�r�ld�g� takdirde hastaya hastaneye gelmesi gerektigi anlatilir.

33. Hospitalizasyon Kriterleri Hematokritin %45 'i Ge�mesi Siddetli Hiperstim�lasyonun herhangi bir bulgusunun g�r�lmesi

34. Anormal biyokimyasal profil izlenen siddetli OHSS vakalarina yaklasim Klinik Izlem Lokal bulgular G�nl�k kilo alimi Karin �evresi �l��m� Idrar �ikisi

35. Anormal biyokimyasal profil izlenen siddetli OHSS vakalarina yaklasim Klinik Izlem Hematokrit Plazma ve idrar ozmolorite ve elektrolitleri Kreatinin ve elektrolitler Pihtilasma fakt�rleri Trobofili testleri Karaciger fonksiyon testleri BHCG Karin ve pelvik sonografi Akciger X-ray

36. Dolasim ve elektrolit bozukluklarinin d�zenlenmesi Agresif monitorizasyon. �rnek: kritik vakalarda CVP Elektrolit dengesizligin d�zeltilmesi(Ringer Lactat, Plazma hacim arttirici � HES Gibi kolloidler,human albumin

37. OHSS tedavisinde kullanilan ila�lar Antikoag�lan tedavi Siddetli OHSS hastalarina uzun s�reli profilaktik heparin tedavisi verilmesi gerektigine inanilmaktadir (Stewart ve ark., 1997, Aboulghar ve ark., 1998) Full heparizasyon yapilmalidir. Klinik tromboemboli bulgulari Tromboemboli Hikayesi ve thrombophilia 48 saalik tedaviye cevap vermeyen Hemokonsantrasyon

38. Dopamin olig�rik siddetli OHSS hastalarinda renal fonksiyonlarda belirgin d�zelme saglamakta, renal kan akimini ve glomer�ler filtrasyonu arttirmaktadir. Fakat dopamin tedavisi s�rekli olarak kullanilmali, ve hastalar siki g�zlem altinda tutulmalidir (Ferraretti ve ark., 1992)

39. Dokarpamin oral dopamin prodrug, 750 mg agizdan tds kullanildiginda klinik semptomlari d�zeltir ve 22 hastanin 19�unda herhangi bir yan etkiye neden olmadan di�rez saglar (Tsunoda ve ark., 2003)

40. Di�retikler: Di�retik tedavisi intravask�ler hacmi azaltarak kan vizkozitesini ve tromboz riskini arttirarak tedavide gerilemeye neden olabilir. Bu tedavi pulmoner �dem gelismis hastalara verilmelidir (Rizk ve Aboulghar 2005).

41. Parasentez ve prosed�r sonunda ignenin �ikarilmasi (Thaler ve ark., 1981) Ultrason altinda peritoneal kateter yerlestirme ve s�rekli drenaj (Abuzeid ve ark., 2003)

42. Siddetli OHSS tedavisinde ultrasonografi yardimi ile asitin vajinal aspirasyonu(Aboulghar ve ark. prospektif �alisma, 1990)

43. Yapilan genis bir �alismada 42 siddetli OHSS hastasinin, aspirasyon ve IV sivi tedavisi sonrasi klinik ve biyokimyasal parametreleri iyilesmistir. (Aboulghar ve ark., 1993)

44. Yogun IV sivi tedavisi; asitin transvajinal aspirasyonu ile birlikte renal outputta dramatik bir artis, hemotokritte d�sme, semptomlar ve kan biyokimyasinda belirgin iyilesme saglamaktadir.

45. Nasil �alisir? Intraabdominal basinci azaltir Ven�z geri d�n�s�m� arttirir Renal perf�zyonu arttirir Diger mekanizmalar?

46. Cerrahi Sadece: Kanama Torsiyon R�pt�r Ektopik Sadece hemostatik

47. �zet 1 OHSS ov�lasyon indiksiyonunun ciddi bir komplikasyonudur Vask�ler tromboz en sik rastlanan ve en ciddi komplikasyondur

48. �zet 2 Y�ksek riskli hastalari saptama OHSS�yi engellemekte coasting etkili bir y�ntemdir. GnRH antagonistleri OHSS insidansini azaltmada kullanilabilir.

49. �zet 3 Orta derecede OHSS konservatif olarak tedavi edilmelidir. Siddetli OHSS hospitalizasyon, monitorizasyon, IV albumin ve sivi tedavisi ile tedavi edilir. Asidik sivinin aspirasyonu.

50. M Bahceci EA Jozwiak HF Erden S Tosun U Ulug A Mesut B Cengiz B.Erzik A.Aktan E. Yagmur S Sezginsoy M Berksoy