KRANKENVERSICHERUNG

1. KRANKENVERSICHERUNG GRUNDZÜEGE DER KRANKENVERSICHERUNG DER ARBEITER UND ANGESTELLTEN

2. AUFGABEN Die Krankenversicherung (KV) trifft Vorsorge für: • Früherkennung & Verhinderung von Erkrankungen • die Versicherungsfälle der Krankheit, Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit und Mutterschaft • Hilfe bei körperlichen Gebrechen • Zahnbehandlung und Zahnersatz • Rehabilitation (Kur)

3. PERSONENKREIS Zu unterscheiden sind: • Pflichtversicherte • freiwillig Versicherte • mitversicherte Angehörige • bloße Anspruchsberechtigte

4. Wer ist in der KV pflichtversichert? • Dienstnehmer (echte und freie), deren Einkommen über der Geringfügigkeitsgrenze liegt (€ 366,33 monatlich für 2010) • Lehrlinge • Arbeitslosengeld- u. Notstandshilfebezieher • Kranken- und Wochengeldbezieher • Bezieher von Kinderbetreuungsgeld • Pensionisten • u.a.m.

5. Beginn der Pflichtversicherung Grundsätzlich mit Aufnahme der Beschäftigung („Arbeitsbeginn“)!!! Nicht erst mit der Meldung des Dienstnehmers durch den Dienstgeber bei der zust. Gebietskrankenkasse!!

6. Beginn der Pflichtversicherung II Bei den Pflichtversicherten aufgrund von Arbeitslosengeld-, Notstandshilfe-, Krankengeld-, Kinderbetreuungsgeld-, Wochengeldbezug beginnt die KV mit dem Tag, ab dem dieser Bezug beginnt. Bei Pensionisten mit dem Tag des Anfallesder Pension

7. DAUER DER VERSICHERUNG In der Regel bis zum Ende des Arbeitsverhältnisses genauer: bis zum Ende des Entgeltanspruches Ausnahme: Schutzfrist- / Toleranzfristfälle Schutz-/Toleranzfrist = 6 Wochen ab Ende der Pflichtversicherung

8. Dauer der Versicherung II Bei den Pflichtversicherten aufgrund von Arbeitslosengeld-, Notstandshilfe-, Krankengeld-, Kinderbetreuungsgeld-, Wochengeldbezug, Pensionsbezug endet die Krankenversicherung mit dem letzten Tag des Leistungsbezuges. Aber: Bei Bezug aus der Arbeitslosenversicherung gilt auch die 6-wöchige Schutzfrist;

9. Wer kann sich freiwillig krankenversichern? • Jeder, der nicht schon aufgrund anderer Vorschriften gesetzlich krankenversichert ist und im Inland wohnt. = Selbstversicherung in der KV • geringfügig beschäftigte Personen sog. „Opting-in“ ( € 51,69 mtl.) = Selbstversicherung bei geringf. Besch.

10. SELBSTVERSICHERUNG in der KV Für alle möglich, die nicht in der Krankenversicherung pflichtversichert sind und ihren Wohnsitz im Inland haben. Beginn der Versicherung: Unmittelbar im Anschluss an eine bestehende Krankenversicherung, wenn Antrag binnen 6 Wochen (Rückwirkung/Lückenschließung), sonst ab dem der Antragstellung folgenden Tag.

11. BESONDERHEITEN DER SELBSTVERSICHERUNG • Leistungsanspruch erst nach Wartefrist von 6 Monaten ab Beginn der Selbstversicherung • Entfall der Wartezeit: 26 Wochen gesetzliche Krankenversicherung innerhalb des letzten Jahres vor Beginn der Selbstversicherung oder 6 Wochen KV unmittelbar vor deren Beginn

12. Ende der Selbstversicherung - Wegfall einer Voraussetzung (Wohnsitz) - Eintritt in eine Pflichtversicherung - Erklären des Austrittes - Beitragsrückstand ( mit 2 aufeinander folgenden Beiträgen) - Entstehen einer Mitversicherung als naher Angehöriger beendet die SV aber nicht!!

13. BEITRAGSHÖHE BEI SELBSTVERSICHERUNG 7,4 % der Beitragsgrundlage in der Höhe von € 4.731,35 (gilt f. 2010) Eine Herabsetzung der Beträge kann beantragt werden – RL des HV • mindestens: € 87,43 monatlich • höchstens: € 350,12 monatlich

14. MITVERSICHERUNG VON NAHEN ANGEHÖRIGEN Bestimmte nahe Angehörige eines Versicherten (= „der Eigenversicherte“) sind, wenn sie sich gewöhnlich im Inland aufhalten und nicht selbst in einer gesetzlichen KV versichert sind, kraft Gesetzes (d. h. automatisch) beim Versicherten mitversichert.

15. PERSONENKREIS DER MITVERSICHERTEN I • Ehegatte • eingetragene gleichgeschl. Partner • Kinder (auch Wahl-, Pflegekinder) Kinder auch dann, wenn sie sich zu Schul- oder Berufsausbildungszwecken im Ausland aufhalten.

16. PERSONENKREIS DER MITVERSICHERTEN II wenn sie mit dem Versicherten in Hausgemeinschaft leben • Stiefkinder • Enkel • Pflegekinder (Achtung: Hausgemeinschaft nicht erforderlich!!! aber nur bei unentgeltlicher Pflege oder behördlicher Bewilligung der Pflege)

17. Wer gilt als „Kind“? • Alle unter 18-jährigen • Bis zum 27. Lebensjahr, wer sich in Schul- od. Berufsausbildung befindet • Wer seit Vollendung des 18. Lj. oder seit Abschluss seiner Ausbildung erwerbsunfähig oder erwerbslos ist - letztere für maximal 24 Monate

18. PERSONENKREIS DER MITVERSICHERTEN III • Eltern, Wahl-, Stief- u. Pflegeeltern • Kinder (über 18-jährig) • Enkel (über 18-jährig) • Geschwister Unter der zusätzlichen Voraussetzung: - Hausgemeinschaft mindestens 10 Monate • unentgeltlich den Haushalt führen • kein arbeitsfähiger Ehegatte des Versicherten im gem. Haushalt

19. PERSONENKREIS DER MITVERSICHERTEN IV Lebenspartner (anders- od. gleichgeschlechtlich), wenn • Hausgemeinschaft seit 10 Monaten besteht und • er/sie ihm seither unentgeltlich den Haushalt führt

20. PERSONENKREIS DER MITVERSICHERTEN IV Wer einen nahen Angehörigen unentgeltlich pflegt, wenn der zu pflegende Angehörige • eine eigene Krankenversicherung hat und • Pflegegeld mindestens der Stufe 3 bezieht!

21. BEITRÄGE FÜR MITVERSICHERTE? Kinder sind immer beitragsfrei mitversichert. Für alle anderen Mitversicherten hat der Versicherte einen Zusatzbeitrag zu bezahlen (3,4 % der Beitragsgrundlage). Außer: • bei Kindererziehung • Pflege des pflegebedürftigen Versicherten • der Angehörige ist selbst pflegebedürftig ( jeweils muss Stufe 3 BPGG gebühren)

22. EHESCHEIDUNG • Auswirkungen einer Scheidung auf die Mitversicherten: • Kinder: keine Änderung • Ehepartner: mit der Rechtskraft des Scheidungsurteils / -beschlusses endet die Mitversicherung → Antrag auf Selbstversicherung binnen 6 Wochen bei der TGKK stellen

23. ANSPRUCHSBERECHTIGUNG AUS DER GESETZL. KV Maßgebend ist der Zeitpunkt des Eintrittes des Versicherungsfalles – z. Bsp. der Erkrankung. Es gibt 3 Möglichkeiten: • Eintritt des Versicherungsfalles vor, • Eintritt des VF während und • Eintritt des VF nach dem Ende der KV

24. Eintritt des VF vor dem Beginn der KV Die Leistungen aus der Krankenversicherung, bspw. Krankenbehandlung, gebühren ab dem Beginn der Krankenversicherung, auch wenn die Erkrankung schon vor dem Beginn der Krankenversicherung begonnen hat.

25. Eintritt des VF während des Bestehens der KV AUSLEISTUNGSPFLICHT: Die Leistungen müssen über ein allfälliges Ende der Krankenversicherung hinaus erbracht werden, solange die Voraussetzungen für den Anspruch gegeben sind! → Krankengeld bis zur Aussteuerung → Krankenbehandlung solange die Erkrankung besteht

26. Eintritt des VF nach dem Ende der KV – Fallgruppe 1 Wenn der VF eintritt: a) vor dem auf das Ende der Versicherung nächstfolgenden fiktiven Arbeitstag z. Bsp am arbeitsfreien Samstag, Sonntag, Feiertag, wenn das AV am unmittelbar vorhergehenden Werktag, der ein Arbeitstag war, geendet hat; b) während der ersten 3 Tage der Arbeitsunfähigkeit, während derer kein Anspruch auf Krankengeld besteht; c) während des Anspruches auf Kranken- oder Wochengeld – auch wenn diese Ansprüche ruhen!! d) während einer auf Rechnung eines Versicherungsträgers gewährten Anstaltspflege;

27. Eintritt des VF nach dem Ende der KV – Fallgruppe 2 - SCHUTZFRIST Die Schutzfrist beträgt 6 Wochen, ab dem Ausscheiden aus der KV, wenn: • Ausscheiden aus einer Pflichtversicherung aufgrund eines Beschäftigungsverhältnisses oder nach dem Bezug einer Leistung vom AMS • Vorversicherungszeit von 26 Wochen im letzten Jahr od. 6 Wochen unmittelbar vor dem Ausscheiden

28. Besonderheit zur Schutzfrist • War der Versicherte im Zeitpunkt des Ausscheidens aus der Versicherung krank, beginnt die Schutzfrist nach dem Ende des Krankengeldbezugs zu laufen!! • Krankengeld gebührt aber nur, wenn die Erkrankung in den ersten 3 Wochen der Schutzfrist eintritt!!

29. Eintritt des VF nach dem Ende der KV – Fallgruppe 3 - TOLERANZFRIST Beträgt 6 Wochen und gilt dort wo jemand aus einer Pflichtversicherung ausscheidet ohne in den Genuss der vorhin erörterten Schutzfrist zu kommen. z. Bsp. bei einer befristeten Pension, oder wenn die Vorversicherungszeiten für die Schutzfrist nicht erfüllt wurden; Gilt auch für Angehörige, wenn sie aus der Mitversicherung ausscheiden Kein Krankengeldanspruch bei Toleranzfristfällen!!!

30. Schutzfrist und Toleranzfrist Krankenbehandlung, Anstaltspflege und Krankengeld werden nur für längstens 26 Wochen gewährt!!

31. Definition: KRANKHEIT = „ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der eine Krankenbehandlung notwendig macht;“ Krankheit liegt immer vor, wenn ärztliche Behandlung bzw. die Anwendung von Heilmitteln notwendig sind.

32. KRANKMELDUNG Bei Arbeitsunfähigkeit infolge Erkrankung • Krankschreibung durch den behandelnden Arzt • Übermittlung an die KK durch den Arzt • bei stationärer Behandlung in einem KH wird die KK von diesem verständigt (eine Krankschreibung ist nur erforderlich, wenn nach dem KH-Aufenthalt weiter Arbeitsunfähigkeit vorliegt;)

33. VERSICHERUNGSFALL DER KRANKHEIT Es gebührt: • Krankenbehandlung - ärztliche Hilfe - Heilmittel - Heilbehelfe • Anstaltspflege • medizinische Hauskrankenpflege

34. KRANKENBEHANDLUNG „…muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“ Durch sie sollen Gesundheit, Arbeitsfähigkeit und die Fähigkeit für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen wieder hergestellt, gefestigt oder gebessert werden. In der Regel als Sachleistung und grundsätzlich unbefristet erbracht!!

35. ÄRZTLICHE HILFE Gewährt durch: • Vertragsärzte • Ärzte in Vertragseinrichtungen (Gruppenpraxen, KH) • Ärzte in eigenen Einrichtungen der Krankenversicherungsträger (Ambulatorien) = Erbringung von Sachleistungen an den Vers. • Wahlärzte • Ärzte in Wahleinrichtungen (z. Bsp. Gruppenpraxen) = Erbringung als Geldleistung an den Versicherten (Kostenerstattung)

36. ÄRZTLICHE HILFE Im Rahmen der Krankenbehandlung ist ärztlicher Hilfe gleichgestellt: • Auf Grund ärztlicher Verschreibung - physio- und ergotherapeutische Behandlung - logopädisch-phoniatrisch-audiometrische Behandlung • Auf Grund ärztlicher Verschreibung oder psychotherapeutischer Zuweisung - diagnostische Leistungen eines klinischen Psychologen • Auf Grund einer ärztlichen Untersuchung - psychotherapeutische Behandlung

37. ÄRZTE Zu unterscheiden sind • Vertragsärzte (bzw. –einrichtungen) Kosten trägt grundsätzlich die KV bei Vorlage der e-card – Kostenbeteiligung des Vers. ist möglich • Wahlärzte (bzw. –einrichtungen) Nach Vorlage der Honorarnote wird eine Kostenerstattung im Ausmaß von 80 % des Betrages, der einem Vertragspartner der KV zu entrichten wäre, hätte der Versicherte einen solchen beansprucht!!!

38. Keine Kostenerstattung bei Wahlarzt • wenn der/die Versicherte einen Vertragsarzt als Wahlarzt beansprucht • wenn der/die Versicherte im selben Versicherungsfall im selben Quartal einen Vertragsarzt und einen Wahlarzt desselben Fachgebietes konsultiert hat;

39. E-CARD Service-Entgelt € 10,-- jährlich; fällig am 15. November des Vorjahres Befreiung: • Kinder • Pensionisten und deren Angehörige • Personen mit Rezeptgebührenbefreiung • Zivil- und Präsenzdiener

40. KRANKENVERSICHERUNG IM URLAUB • Inlandsurlaub: künftig e-card • Auslandsurlaub: EU: e-card – Rückseite der e-card = europäische Versicherungskarte Abkommensstaat: Betreuungsschein Nichtvertragsstaat: Wahlarztsystem

41. HEILMITTEL = Medikamente Rezeptgebühr von € 5,-- für jedes einzelne Heilmittel ist zu entrichten!!! Rezeptgebührenbefreiung ist möglich (Ausgleichszulagenbezieher sind automatisch befreit, jeder andere auf Antrag entsprechend bestehender Einkommensgrenzen)

42. PRIVATREZEPTE Wahlärzte können kein Kassenrezept ausstellen. Ihre Rezepte sind sog. „Privatrezepte“ Es besteht die Möglichkeit dieses auf ein Kassenrezept umschreiben zu lassen – Antrag bei der TGKK oder Die Medikamente zuerst voll zu bezahlen und dann eine Kostenerstattung zu beantragen.

43. ANSTALTSPFLEGE - KRANKENHAUSAUFENTHALT • Die Kosten werden abhängig von der jeweiligen Diagnose (Punktewertsystem) berechnet. • Die Sozialversicherung zahlt einen Pauschalbetrag an den Landesfonds – aus diesem werden aufgrund der Diagnosepunkte die Spitäler bezahlt; (keine Einzelfallabrechnung) • Spitalkostenbeitrag ist vom Versicherten zu zahlen; • Privatpatienten - Wahlarztsystem

44. SPITALKOSTENBEITRAG Pro Verpflegstag in einer Krankenanstalt sind vom Versicherten € 10,74 zu bezahlen. Maximal aber für 28 Tage pro Jahr. Ab dem 28. Tag im KH ist kein Beitrag mehr zu leisten Befreiung: • Rezeptgebührenbefreite • Versicherungsfall der Mutterschaft • Organspender • Mitversicherte Angehörige (für diese ist aber ein Kostenbeitrag nach dem KAG zu entrichten!!)

45. KRANKENTRANSPORTE • Es wird zwischen „Liegend- und Sitzendtransport“ unterschieden. • Für Sitzendtransporte gibt es Selbstbehalte in der Höhe der doppelten Rezeptgebühr (€ 10,-) Transportkosten werden immer nur bis zum nächstgelegenen geeigneten Behandlungsort vergütet. • Es gibt festgelegte Kilometertarife mit Vertragseinrichtungen (z. Bsp. Rotes Kreuz) (detaillierte Regelung in der Satzung § 44!!)

46. HAUSKRANKENPFLEGE • KK leistet Beitrag nur bei medizinischer Hauskrankenpflege Davon spricht man, wenn durch sie ein stationärer Krankenhausaufenthalt verkürzt oder ersetzt werden kann. • Voraussetzungen: • Pflege durch diplomiertes Pflegepersonal • medizinische Pflege • Ärztliche Verordnung (gilt für 28 Tage – darüber hinaus nur bei Chefarztbewilligung) • Versicherte hat keinen Kostenanteil zu bezahlen!!!

47. Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit: KRANKENGELD Soll im Falle einer Erkrankung den Entfall des Arbeitseinkommens ersetzen. Gebührt daher insbesondere unselbständig Erwerbstätigen auch geringfügig Beschäftigten und Arbeitslosengeldbeziehern, Notstandshilfebeziehern und Pensionsvorschussbeziehern KEINEN ANSPRUCH: • Kinderbetreuungsgeldbezieher • Pensionisten

48. KRANKENGELD • Beginn: ab dem 4. Tag der Erkrankung • Dauer: höchstens 52 Wochen in Schutzfristfällen max. 26 Wochen (Krankengeldanspruch nur, wenn der Versicherungsfall in den ersten 3 Wochen der Schutzfrist eintritt) • Formelle Voraussetzungen: Vorlage einer Verdienstbescheinigung (DG auszustellen) und einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom Arzt

49. Höhe des Krankengeldes ca. 50 % des Verdienstes im letzten vollen Monat vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit plus 17 % (60 % ab dem 43. Tag) – als Tagsatz Solange der Dienstgeber 50 % des Entgeltes weiterbezahlt, gebührt nur die Hälfte des Krankengeldes!!

50. RUHEN DES KRANKENGELDES • Krankheit ist dem VTR nicht gemeldet – Meldung hat binnen einer Woche zu erfolgen • Solange der DG mehr als 50 % des vollen Lohnes weiterbezahlt • Während des Bezugs von Übergangsgeld von der AUVA od der Pensionsversicherungsanstalt • Während des Bezugs von Wochengeld • einer Ladung durch den Kontrollarzt wird nicht Folge geleistet – nur wenn vorher angedroht und von der TGKK verfügt • Missachtung von Anordnungen des Arztes od. der Krankenordnung – nur wenn vorher angedroht und von der TGKK verfügt KRANKENGELD