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TUBERCULOSIS Diagnóstico, tratamiento y control

TUBERCULOSIS Diagnóstico, tratamiento y control. paulina.ramonda@redsalud.gov.cl 5763736, 5763737. Pilares del Programa de TBC. Vacunación BCG Localización de casos Tratamiento Estudio de contactos. Vacunación BCG. Riesgo infección anual (RIA)>

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TUBERCULOSIS Diagnóstico, tratamiento y control

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Presentation Transcript

  1. TUBERCULOSIS Diagnóstico, tratamiento y control paulina.ramonda@redsalud.gov.cl 5763736, 5763737

  2. Pilares del Programa de TBC • Vacunación BCG • Localización de casos • Tratamiento • Estudio de contactos

  3. Vacunación BCG • Riesgo infección anual (RIA)> • Se calcula por estudios de PPD en poblaciones sin BCG • 1 BCG permite acortar la RI específica (celular o tardía) de >15 días a sólo 2 días • Impide bacilemia primaria y la TBC grave o diseminada en los niños

  4. Localización de casosDr. Roberto Koch (1843-1910) Tinción de Ziehl-Neelsen

  5. TBC: Enf. Infecto-contagiosa • Producida por el M. tuberculosis, variedad humana • Afecta a individuos de cualquier edad • A cualquier órgano de la economía • El 70% de las veces es Pulmonar • Sólo la forma Pulmonar es contagiosa • En una comunidad, el riesgo de infección depende del número de bacilíferos

  6. …¿Y existe la tuberculosis? Año 2007 se estima: • 13,7 millones de casos prevalentes • 9,27 millones de casos nuevos • 1,3 millones de muertes por TBC WHO Global Tuberculosis Control: Epidemiology, Strategy, Financing. Switzerland, 2009. Chile Tasa incidencia: 13,2/100.000 Equivalente a: • Cada día hábil se diagnostican 10 casos • Cada día hábil fallece una persona de TBC

  7. Programa de Control de la Tuberculosis INCIDENCIA TUBERCULOSIS: CASOS NUEVOS, TODAS LAS FORMAS CHILE, 1990 – 2010 7,8% anual 3,7% anual TASAS X 100.000 Tasa “Umbral Eliminación” Tasa “Eliminación Avanzada”

  8. Infección ≠ Enfermedad activa • Un paciente bacilífero infecta a 20 personas en dos años, de las cuales enferman dos. • Enferma el 10% • Si no hubiere programa (localización ni tratamiento de la TBC) la enfermedad se duplicaría cada dos años

  9. ¿Quiénes se enferman? • Causa necesaria = Infectado por bacilo de Koch (BAAR) • Causas componentes = Cada FR que tenga la persona • Causa suficiente Con ella ocurre “el todo” = Enfermo TBC

  10. Factores de riesgo relacionado a las poblaciones • 1º Población de riesgo = SR que consulta • 60 veces más TBC • 2º Población de riesgo = Contactos • 50 veces más TBC • 1 a 2% resulta enfermo = 1.000 a 2.000/100.000 habitantes • 3º Población de riesgo = Poblaciones cerradas (PPL Tasas 200 a 400/100.000)

  11. Factores de Riesgo de TBC (Informe Mensual de Enfermería y Registro Nacional) • Los Sintomáticos Respiratorios (SR) El 1º grupo de riesgo • Adultos mayores (AM) • Diabéticos • HIV/SIDA • Extranjeros (países de alta prevalencia) • Drogadictos en caletas • Pueblos Originarios • Personal de Salud • SR EPOC en salas ERA BK: Una vez al año • Algunas Unidades Vecinales… Indigentes, De Calle… • 2º) Contactos intradomiciliarios de pacientes con TBC Pulmonar • 3º) Poblaciones Cerradas. Hogares de ancianos, vagabundos en hospederías, pacientes siquiátricos internos en sanatorios, cárceles… __________________________________________________ • No olvide ofrecer la posibilidad de examen de VIH a todo paciente TBC

  12. Síntomas y signos no específicos • EPOC = Tos crónica, Disnea • Asma = Disnea, tos crónica • NAC = Tos, fiebre, síndr. de condensación • TBC = SR (tos y expectoración>2 semanas)

  13. Exámenes que mejor confirman una TBC = Bacteriología • Sensibilidad de BK = 70% 2BK = 83% • Diagnostica a los bacilíferos (contagiosos) o con riesgo de muerte • Pesquisa cuando hay más de 5.000 o 10.000 bacilos / cc de expectoración • Con el agregado del Cultivo de Koch (a los 30 y 60 días) se diagnostica más del 90% de las TBC pulmonares… • La especificidad es cercana al 100%, por la casi ausencia de otras especies patógenas de micobactecterias que llegan a determinar enfermedad (o cuadros de micobacteriosis)

  14. 1º ejercicio • ¿Cuál és la población asignada al establecimiento donde trabajo o estudio? • Basándome en tasa nacional de incidencia de TBC de 13/100.000 habitantes, ¿cuántos pacientes debería diagnosticar cada año en mi CES? • ¿Y cuantos tratamos el año pasado?

  15. Boletín ENO

  16. Diagnóstico de tuberculosis • Actividades de localización de casos • Solicite dos baciloscopías de pesquisa en todo sintomático respiratorio (SR) que consulta • Tamizaje sube el diagnóstico de 30 a 70% • Recomendaciones para la toma de BK • No requiere la firma ni el RUT del médico

  17. Orden de examen bacteriológico con RUT del paciente y sin RUT del médico

  18. TAMIZAJE: BK a SR • Pretende encontrar la enfermedad, en quien ni siquiera se sospecha que la tenga. • Si pide BK sólo en los que clínicamente se sospecha tuberculosis, diagnosticará el 30% de los casos. • Por tamizaje a SR el diagnóstico sube a 70%. • El Tamizaje diagnosticaría a todos los contagiosos • Al disminuir la demora diagnóstica, • evitaría el mayor daño por la TBC • y la mayor contagiosidad.

  19. La muestra • Envase ideal: • Boca ancha • Cierre hermético • De capacidad adecuada. • Tapa transparente. • Rotulables • Desechables • Expectoración: • Envase esta predefinido :

  20. La muestra de expectoración • Debe estar rotulado con nombre , apellidos y RUT. • El rotulo debe estar por el costado, sellando el frasco.

  21. ¿Qué es una baciloscopía?Tinción de Ziehl-Neelsen. BK = Frotis

  22. Fluorescencia

  23. Localización pasiva: Alta S y EBajo rendimiento del tamizaje • Solicitud de BK a los consultantes con SR • Nº de BK de Diagnóstico tomadas/1000 consultas • Meta Índice de pesquisa (IP): 50 BK/1000 Consultas • En Chile necesito tomar más de 200 BK de expectoración, para obtener una positiva • y 78 BK entre los contactos para encontrar un caso

  24. Nº de BK por caso PositivoChile años 2000 – 2007

  25. Proporción de Casos TBP BK+ y de BK Dg 2010/2009 12 Buscan Menos Encuentran Más 7 Buscan Más Encuentran Más 2 Buscan Más Encuentran Menos 8 Buscan Menos Encuentran Menos

  26. Proporción de Casos TBP BK+ y de BK Dg 2010/2009

  27. Sintomático respiratorio SRPersona con tos y expectoración • El riesgo relativo de padecer una TBC es 60 veces mayor en los consultantes SR que en la población general. • El 90% de los enfermos tuberculosos tienen SR y no tiene síntomas ni signos específicos. • Pero sólo a 1/3 de los SR se les solicita BK.

  28. Sintomático Respiratorio (SR) • Los tosedores minimizan sus síntomas • La mayoría fuman y se acostumbran a la tos • No tienen claro cuanto tiempo llevan tosiendo • Para los que consultan con síntomas respiratorios (y no sólo por SR) se crea el Tamizaje con la baciloscopía

  29. Tamizaje:“Estrategia Pasiva” • Busca mucho, para encontrar poco • Pero ese positivo (+) se diagnostica cuando nadie lo sospecha. Incluso sin pensar en TBC. • El tamizaje del SR debe ser independiente de su motivo de consulta. • El tamizaje del SR debe ser una acción permanente y no una campaña de BK

  30. Otro motivo de consulta • Los fumadores no consultan por sus síntomas respiratorios (SR), lo consideran “la tos del fumador” o un “resfriado pegado” y la demora diagnóstica es de meses • (45% de más de dos meses, y de ese grupo el 35% es incluso de más de 6 meses) • El 50% de los bacilíferos ya estaba en control y no era la 1º vez que consultaba cuando se le diagnosticó la TBC.

  31. 2º Ejercicio • ¿Cuantas consultas de morbilidad de adultos se hicieron el año pasado? • ¿Cuántas BK se solicitaron en el año? • Llegó a la meta de IP = 50BK/1.000 consultas • 50/1.000 = 5/100 • 5% de los consultantes tienen tos y expectoración > 2 semanas

  32. TBC Actualmente • TBC no aumenta en número, sino que los pacientes son peligrosos, porque pueden contagiar y morir. • Debe hacerse Pesquisa activa a los grupos de riesgo, según localización geográfica, poblaciones cerradas, completar siempre el estudio de los contactos… • ¿Cómo es el mapa de la pobreza en mi territorio? • ¿Cómo está su acceso a la salud?

  33. Programa de Control de la Tuberculosis

  34. Baciloscopía 1) Diag. Pesquisa en SR: 50 BK / 1000 consultas. 2) Control mensual del Tratamiento antiTBC. • BK D(+): Unión covalente de derivados de la fucsina con el ácido micólico de la pared de la bacteria. • Además resiste la decoloración con alcohol y con ácido. ( BAAR )

  35. Informe de BK de la OPS • Negativa (-): No se encuentra BAAR en 100 campos • Positiva (+): Menos de un BAAR/ campo en promedio en 100 campos observados • Positiva (++): Entre 1 a 10 BAAR por campo, en promedio, en 50 campos observados • Positiva (+++): Más de 10 BAAR por campo, en 20 campos observados

  36. Riesgo relativo de padecer una TBC • RR de TBC, es 60 veces mayor entre los consultantes sintomáticos respiratorios • Ese diabético infectado: ¿Bronquitis? • Ese paciente con Neumonía • Ese EPOC... • ¿No tendrán TBC? • ¡Los invito a descartar el diagnóstico!

  37. Localización: Pesquisa TBC • Baciloscopía (BK) no requiere la firma del médico • Énfasis en solicitud también por Enfermera, kinesiólogos y alumnos • La 1º muestra de pesquisa: Se tomaría la BK en la consulta o en la sala, el día que se solicita. • La 2º muestra se toma al día siguiente

  38. Solicitud de Cultivo de Koch • En toda 1ª muestra de BK • En RX sugerente de TBC • En antecedente de hemoptisis • En muestras de menores de 15 años • En todas las muestras extra pulmonares • En contactos de TBC bacilíferos • En HIV (+) o SIDA • En poblaciones cerradas • En BK provenientes de servicios de urgencias • TBC Cavitarias con BKD(+) aún al 2º mes • En abandonos de tratamiento recuperados • En probables fracasos. BK D(+) del 4º mes • En probables recaídas

  39. Cultivo en Medio Löwenstein-Jensen

  40. Baciloscopía al Cultivo • Más sensible y específica • Aumenta el rendimiento de pesquisa en un 20% • Es positiva cuando hay 500 a 1000 bacilos por cada ml de desgarro • BK D y C confirman casi el 90% de las TBC • El 10% de las TBC son sólo C(+) • El informe se hace en Nº de colonias • El 60% de los cultivos tiene entre 1 y 9 colonias

  41. Cultivo de micobacterias • Siembra de la muestra en medio de cultivo Lowenstein-Jensen:

  42. Agregar Poblaciones de Riesgo en Órdenes de BK y en Notificaciones

  43. La solicitud de examen

  44. Confirmación de la TBCLas TBC Confirmadas inician tratamiento en APS Bacteriológica: • Cultivo de Koch BK C (+) • Baciloscopía al directo BK D (+) Histológica: • Biopsia • Autopsia

  45. Más del 80% de las TBC pueden diagnosticarse y tratarse en la APS • TBC Confirmadas por Cultivo de Koch o por Baciloscopías (BK D) • TBC VT o AT: por abandonos o por recaídas • TBC enviadas por el especialista: • TBC Con biopsias (+) • TBC Pulmonares con Cultivos de expectoración de menos de 10 colonias • TBC Sin confirmación (sc) • TBC con esquemas de fracaso de tratamiento

  46. Exámenes que sugieren TBC • Radiografía de tórax: • Lo más sensible. En TBC paucibacilar (Contactos, TBC EP, Miliar, TBC Infantil...) • Poca especificidad • PPD Reacción de tuberculina • Baja sensibilidad: ¿ Infectado o enfermo ? • Baja especificidad: BCG

  47. RX de Tórax No confirma sólo apoya al diagnóstico • Sensibilidad cercana al 100% • Especialmente útil en TBC con BK (-) • Permite ver lesiones que no se objetivan en el examen físico • Neumonitis o adenopatías hiliares • Ve la magnitud de la TBC • Permite control de la evolución y respuesta a tratamiento • (Al inicio, al término y en caso de complicaciones)

  48. RX Tórax en TBCNo espere la RX para pensar en TBC • Prácticamente siempre está alterada. (Sólo es normal en la granulia inicial y en la TBC bronquial) • No es específica: ¿Está activa la TBC? Recuerde que la RX no confirma TBC

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