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Jean de la Bruy?re. Es una desgracia no tener bastante talento para hablar bien ni bastante juicio para callarse. ?NO a la guerra!. A. Mu?oz Molina La incredulidad (2001). Las estupideces se difunden con mayor eficacia y rapidez que las ideas sensatas. ?Nunca m?is!. ?Es nuevo el tema?. Richard Nort
E N D
1. TCA:Diagnstico y tratamiento J.L. Pedreira Massa
Universidad Alcal de Henares
Hospital Universitario
Prncipe de Asturias
2. Jean de la Bruyre Es una desgracia no tener bastante talento para hablar bien ni bastante juicio para callarse
3. A. Muoz Molina La incredulidad (2001) Las estupideces se difunden con mayor eficacia y rapidez que las ideas sensatas
4. Es nuevo el tema? Richard Norton (1689): Consumpcin nerviosa
Lassgue (1786): Lanorexie hystrique
Sir William Gull (1874): Descripcin caractersticas clnicas
5. Importancia del tema Impacto en establecimiento, mantenimiento y disfuncin de las conductas de apego y del proceso de vinculacin
Demanda prevalente en Pediatra de Atencin Primaria y acompaante de casi la totalidad de los procesos de enfermar
Posibilidad de abordaje precoz en educacin sanitaria y promocin del desarrollo psicosocial
6. Contenidos de los trastornos alimenticios de infancia Ncleo relacin madre-beb:
Satisfaccin oral (Freud)
Satisfaccin primaria de apego por la succin (Bowlby)
Disposicin emocional materna para los investimientos del beb
Influjo de ritos sociales
Ideas familiares preconcebidas
Moda peditrica
Afecciones orgnicas precoces
7. Trastornos alimentacin en primera infancia Trastornos alimenticios:
Anorexia
A.comn 2 semestre
A.precoz severa
Hiperfagia
Coprofagia
Pica
Alteraciones oralidad:
Oralidad frentica
Anoralidad Trastornos digestivos:
Clicos del primer trimestre
Vmitos
Mericismo o rumiacin
8. Alteraciones de oralidad Oralidad frentica
Lactante con avidez oral
Agitacin
Succin compulsiva dedos
Parece tener hambre imperiosa
Signos con comida: come mal, grita, engulle, vmitos postpandriales
Madre muy ansiosa: conductas anticipatorias al beb, insegura, inadecuacin cantidad comida con alimento Anoralidad
Lactantes enfermos/ingresados (ingresos en neonatologa, sin succin, atresia esfago)
Pasivos
Indiferentes
Inmovilidad
Come mal, pero no rechaza alimento
Escasa succin
Madre aporta cuidados formales, escasa calidez emocional y afectiva
9. Hiperfagia Ms frecuente que bulimia
Causas:
Hbitos familiares
Conflictos psicolgicos: baja tolerancia frustracin e incapacidad para tolerar aplazamiento de satisfaccin
Mecanismos propuestos:
Solicitud materna al beb por el alimento
Deseos de satisfaccin inmediata por alimento
Alimento vector de emociones intensas madre-beb
Alimento calma angustia de interaccin
Alimento comodn de insatisfaccin y demanda
Anulacin distancia entre satisfaccin y necesidad
Riesgo evolutivo: Obesidad
Clnica depresiva: hiperfagia, pero... retraso pondero-estatural
10. Anorexia primera infancia Anorexia precoz severa
Concomitante en proceso depresivo de madre y/o ni@
Apata e indiferencia
Desinters por medio externo
Tristeza del beb
Actitud madre: sufrimiento e incoherencia en estmulos Anorexia segundo semestre
La ms tpica
Rechazo de alimentos
Curioso y vivaz
Precocidad en desarrollo
Actitud madre: presin para alimentarlo
Formas de presentacin:
Simple o reactiva (Destete, cambio alimentacin, enfermedades ni@)
Compleja ( fobia alimentos, alteracin interaccin)
11. Mericismo o rumiacin A partir 6-8 meses
Se acompaa de desnutricin, a veces severa
Secuencia aparicin:
Vmito/regurgitacin
Masticacin interminable alimentos regurgitados
Ms en ni@s solos: incrementa replegamiento y falta de contacto con exterior
Busca con la mirada y reclama un contacto silencioso
Etiologa:
Deprivacin materna brusca y mantenida (abandono, graves procesos psicopatolgicos)
Depresiones severas (depresiones anaclticas, institucionalizacin)
12. La clnica alimentaria en etapa escolar/1 Son trastornos inespecficos:
Caprichos alimenticios
Rechazos parciales de algn alimento, en cantidad o calidad
Comer de forma irregular, a lo largo del tiempo y en cantidad y calidad
Aparece en hogar familiar y con presencia de figura materna, que realiza gran presin en torno a la comida
En otros contextos es muy dbil o pasa desapercibido
Actitudes: obligar a comer, hacer otra comida, comida a la carta, comida interminable (calentar y recalentar), hacer papillas, no le gusta,... Incremento irritabilidad materno y cierto pasotismo en ni@
Al forzar: abdominalgias epigstricas, nauseas-vmito
13. La clnica alimentaria en etapa escolar/2 Bases psicopatolgicas larvadas:
Compulsividad en comportamientos de madre y ni@
Trastornos depresivos subclnicos o claramente manifiestos
Trastornos relacionales menores (celos, envidia)
Acontecimiento vital estresante (nacimiento herman@, fallecimiento persona relieve familiar, violencia familiar, malos tratos, abusos sexuales)
Padecimiento de afecciones crnicas (diabetes, mucoviscidosis, celiaca, IRC, cardiopata congnitas, metabolopatas)
Semiologa cuidadosa del proceso vincular, se tapa con todo normal
14. La clnica alimentaria en etapa escolar/3 Impacto percepcin figura materna:
Cantidad de comida tomada por ni@ y percibida por madre
Factores determinantes: costumbres y usos culturales hacia comida de los ni@s (hgado para anemia, sesos para inteligencia)
Respuesta emocional de figura materna ante comportamiento del ni@
Psicopatologa en figura materna
Presin familiar
15. Datos claves para comprender en TCA/1 Mantenimiento de las tasas de incidencia de AN e incremento de las de BN
Relacin chicos/chicas: 1/7
Cumplimiento de criterios de caso (CIE-10 o DSM-IV): 60% para AN y 52% para BN de los casos derivados
Tasa derivacin desde Atencin Primaria: 80% en AN (3/100.000) y 60% en BN (7,3/100.000)
16. Datos claves para comprender en TCA/2 Solamente el 30% de los casos diagnosticados precisan ingreso hospitalario
Causas que originan el aparente incremento de tasas:
Confusin de tasa de incidencia (seala la tendencia epidmica) con tasa de prevalencia
Cambios en la conducta diagnstica: primar lo descriptivo y sintomtico
Cambios en las prcticas de derivacin de casos a SMI-J
Cambios en la prctica de los servicios hospitalarios ante TCA: Se crean estructuras y luego se llenan de pacientes
17. Datos claves para comprender en TCA/3 Si la intervencin es precoz e integrada, la tasa de cronicidad es inferior al 30% de los casos, no siendo diferente a la de los procesos mentales que aparecen en la infancia y adolescencia en general
Es mayor la visibilidad de la AN y pasa ms desapercibida la BN
Los TCA son la forma prevalente de presentarse los trastornos mentales en la adolescencia en los tiempos actuales: prestigio social del enfermar + prestigio de los profesionales
18. Secuencia lgico-formal del proceso diagnstico y diseo teraputico en TCA Evaluacin clnica: Vulnerabilidad/riesgo + sntomas/signos + criterio de caso (DSM, CIE-10, MIA-CIE10)
Prioridad categorial vs. Dimensional: Contenidos psicopatolgicos vs. descriptivos
Establecer prioridades
19. Sir William Gull (1874) Criterios diagnsticos:
Presentacin en mujeres jvenes y adolescentes
Edades comprendidas entre 16-25 aos
Delgadez extrema
Disminucin o falta total de apetito, sin causa fsica demostrable
Amenorrea
Bradicardia
Estreimiento
Astenia
Hiperactividad psicomotriz y social
Alteraciones del carcter
20. Evaluacin clnica/1 Vulnerabilidad:
Valor psico-orgnico: Factores constitucionales; perfil de conductas de apego
Impacto psicopatolgico
Prioridad para el diseo teraputico: Los factores que puedan ser ms movilizables Riesgo:
Valor psico-social: Factores familiares, culturales y medioambientales; perfil del proceso de vinculacin; proceso desarrollo
Impacto psicopatolgico: perfil psicosomtico, perfil comportamental, perfil afectivo
Prioridad para el diseo teraputico: Los factores ms movilizables
21. Evaluacin clnica/2 Sntomas y signos:
Semiologa y prioridad de los sntomas y signos
Valor de la exploracin: priorizar historia clnica con perspectiva del desarrollo vs. sistematizar por criterios diagnsticos (escalas)
Prioridad para el diseo teraputico: Iniciar por la clnica que ms compromete la viablilidad del sujeto Criterio de caso:
Eleccin de una tabla diagnstica: Nacional (DSM-IV) vs. Internacional (CIE-10); utilizacin uniaxial (DSM-IV) vs. Multiaxial (MIA/CIE-10)
Utilizacin de las tablas diagnsticas: Diagnstico vs. Referencia; co-morbilidad vs. multiaxialidad
Prioridad para el diseo teraputico: Iniciar por los sntomas, pero... abordar los procesos
22. Multiaxialidad vs. Co-morbilidad Multiaxialidad:
Mltiples posibilidades para ver una cosa u objeto(M.Moliner)
En un proceso existen diversas posibilidades y mltiples facetas en su constitucin y contenido
Discrimina dimensiones en una categora
Aporta perspectiva Co-morbilidad:
Coopera o acompaa a una enfermedad (M.Moliner)
Asociacin al azar de varios procesos
Escasa capacidad discriminacin
Descripcin, no causa-efecto
Concepcin operativa de modelo
23. Categorial vs. Dimensional (?) Categorial describe sntomas/criterios y lo dimensional describe relaciones y niveles de psicopatologa y semiologa
Categorial, sera vlido si se contemplara habitualmente los criterios de exclusin
Peligro de discusiones estriles, de tipo profesional o de escuelas Criterios de exclusin generales:
Cuando un Trs. Mental es debido a causa mdica como responsable de alguno o todos los sntomas
Cuando un Trs. Mental generalizado incluye en sntomas definitorios o asociados los de un Trs. Parcial
Disparidad, complejidad, dificultad o sutileza en los lmites diagnsticos que debe primar la experiencia y juicio clnico sobre el criterio descriptivo de categora
(Manual DSM-IV, 1994, pgs.Intr.6
Manual DSM-IV-TR, 2002, pg. Uso 7)
24. Modelo psicosomtico de los TCA
25. Caso n 1 Mujer, 15 a.
Ha dejado los estudios
Diagnstico fenomenlogico: ANR (3 a. Evolucin)
Diagnstico clnico MIA/CIE-10:
Eje I: TVI reactivo (F94.1); Sndrome disociativo (tipo S. Ganser F44.80); TCA en infancia (F98.2); AN (F50.0)
Eje II: Bajo rendimiento escolar (F81.3)
Eje III: Nivel intelectual normal (XX)
Eje IV: Secuelas de sndrome de malnutricin (E64)
Eje V: Comunicacin familiar distorsionada (3-Z63.8); Madre con TDM (2.0- Z81.8)
Eje VI: Severa dificultad en relacin social (4)
26. Caso n 2 Mujer de 19 aos
Estudiante de Relaciones Pblicas
Diagnstico fenomenolgico: ANR (8 m. evolucin)
Diagnstico clnico segn MIA/CIE-10:
Eje I: Episodio depresivo severo sin sntomas psicticos (F32.2); SEPT (F43.1); AN asociada (F50.4); Trs. Inestable de la personalidad tipo impulsivo (F60.30)
Eje II: Sin trastorno especfico del desarrollo (XX)
Eje III: Inteligencia normal (XX)
Eje IV: IVE (O05)
Eje V: Acontecimientos vitales que originan baja autoestima (6.3-Z61.3)
Eje VI: Ligera dificultad social (2)
27. Caso n 3 Mujer, 16 a.
Estudia Bachiller
Diagnstico fenomenlogico: ANR (3 a. Evolucin)
Diagnstico clnico MIA/CIE-10:
Eje I: TVI reactivo (F94.1); TOC (F42.9); AN acompaando a otro trastorno mental (F50.4); Trastorno anancstico de la personalidad (F60.5)
Eje II: Buen rendimiento escolar
Eje III: Nivel intelectual normal (XX)
Eje IV: Sin diagnstico (XX)
Eje V: Comunicacin familiar distorsionada (3-Z63.8); Madre TOC (2.0- Z81.8)
Eje VI: Severa dificultad en relacin social (4)
28. Caso n 4 Mujer 19 a.
Estudiante de COU
Diagnstico fenomenolgico: ANR (21/2a. evolucin)
Diagnstico clnico MIA/CIE-10:
Eje I: TDM severa sin sntomas psicticos (F32.2); AN (F50.0); Tr. Identidad sexual (F64.8): TP pasivo-agresivo (F60.8)
Eje II: No presenta (XX)
Eje III: Normal (XX)
Eje IV: Tentativa suicida con triciclcos (X61)
Eje V: Relaciones padres-hija disarmnicas (1.0-Z62.4)
Eje VI: Dificultades sociales moderadas (3)
29. Establecer prioridades en el diseo teraputico Abordar la estabilidad y funcionamiento somtico: ingreso, dietas, medicacin
Adecuar la oferta teraputica a los recursos existentes: Principio tico y continuidad
Tender a la integracin/complementariedad de la accin teraputica: Formacin y experiencia de profesionales (psicoterapia) Los tratamientos integrados son de eleccin (psicoterapia + psicofarmacologa)
Tcnicas psicoteraputicas:
1) Individuales y grupales: dirigidas al propio sujeto y su contexto de pares
2) Familiares: Orientacin y psicoeducativa
Perspectiva terica: Marco referencia
30. Fundamentos Psicoterapia en TCA/1 Accesibilidad y continuidad del proceso teraputico: toma a cargo
Objetivos:
1) Evitar encerramiento en conducta adictiva de TCA
2) Reinvestir funcin narcisista (inexistencia de modelo ideal de persona)
3) Trabajo con figuras parentales: Dependencia/autonoma en adolescencia
31. Fundamentos tcnicos de la Psicoterapia en TCA/1 Trabajo en equipo:
1) Previene manipulacin prescripciones
2) Permite simultanear tratamientos
Grupos de profesionales: Grupos tipo Balint u operativos, para abordar la difcil relacin mdico-paciente-familia en estos procesos
32. Las tres premisas de la falacia ahistrica