手足口病 Hand-foot-mouth disease HFMD

1. 手足口病Hand-foot-mouthdiseaseHFMD 李兴旺 北京地坛医院感染性疾病诊治中心 01084322585；ditanlxw@yahoo.com.cn

2. 概述 • 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A群16，EV71型多见）引起的急性传染病 • 多发于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高 • 主要临床表现为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹 重症病例可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等 • 传染源为现症患者和隐性感染者 • 主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播

3. 流行概况 • 1957年新西兰首次报道该病 • 1958年分离出柯萨奇病毒，主要为Cox A16型 • 1959年将该病命名为“手足口病” • 1969年EV71在美国被首次确认 • EV71感染与Cox A16感染交替出现，为手足口病的主要病原体 • 我国于1981年上海首次报道本病 • 1983年天津发生Cox A16引起的手足口病暴发 • 1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV71

4. 流行概况 • EV71 • 1969年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出。 • 1975年保加利亚：705 例患儿受到感染,其中149 例发生了急性弛缓性瘫痪,44 例死亡。 • 1997年马来西亚：2628 例发病,39 例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎,30 多例患儿死亡 。 • 1998年我国台湾地区：129106例HFMD ,其中405 例为严重的中枢神经系统感染,78 例死亡,死亡原因主要为由中枢神经系统感染而导致的肺水肿和肺出血。

5. 流行概况 • EV71 • 1999年以来,我国广东、福建、上海、重庆等地区报告局部流行EV71感染。 • 2007年山东临沂流行以EV71为主的手足口病。 • 2008年安徽阜阳、 海南、广州,河北等。

6. 丙类传染病发病数第三位 ,死亡数第一位

7. 流行概况 • 2009年河南、山东等多地流行。 • 民权79例实验室检查97.5%为EV71阳性。 • 荷泽36例实验室检查100%为阳性。

8. 病原学 • 属微小RNA病毒科(picornaviridae) • 无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA

9. 病原学 • 20多种肠道病毒可致 • 柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。 • 埃可病毒4、6、9、11等型。 • 肠道病毒71型（ 分为A、B、C 3 个基因型，其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）等。 • 以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。

10. 病原学（理化性质） • 560C以上高温会失去活性 • 对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4℃作用18h，仍然保留感染性 • 耐酸：在PH3.5仍然稳定 • 75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用 • 对去氯胆酸盐等不敏感 • 对紫外线及干燥敏感 • 甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性

11. 流行病学 • 传染源 • 人是已知的唯一宿主及传染源。 • 流行期间，患者是主要传染源。病后1周传染性最强，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，仍可自从粪便中排出病毒。 • 带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。

12. 流行病学 • 传播途径 • 消化道：粪-口传播。 • 呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播。 • 密切接触（主要途径）：可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染。 • 医院感染亦是造成传播的原因之一。

13. 流行病学 • 易感人群 • 普遍易感，显性：隐性=1：100 • 患者多为学龄前儿童，尤其是3岁以下婴幼儿 • 成人大多已通过隐性感染获得相应抗体 • 不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染 • 台湾资料：EV71家庭接触传染率为52% (176/339家庭接触)。其中传染率分别为，同胞84% (70/83)；堂表血亲83%(19/23)；父母 41% (72/175)；祖父母 28%(10/36)；叔叔阿姨等26%(5/19)。

15. 流行特征 • 四季均可发病，常见于4～9月份。 • 分布极广泛，无严格地区性。 • 常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托、幼机构易发生集体感染。 • 传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。

16. EV71 较强的传染性：爆发、流行 较高的重症率和病死率 较为特殊的发病机制： 病情加重突然 较难做到重症病例的早期识别 EV71特点

17. EV71感染手足口病/咽峡炎 病毒侵袭 脑脊髓炎 神经源性反应 肺、心损害（非炎性损害？） 康复 死亡或后遗症

18. 临床表现 • 潜伏期：一般2～7ｄ,无明显前驱症状。 • 主要表现 • 急性起病，发热和／或手足口病。 • 口腔黏膜：小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡。 • 斑丘疹，手足部多见，皮疹主要分布于手背、指间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约3～7mm，质地稍硬，自几个至数十个不等，2～3日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。 • 疱疹性咽峡炎。 • 一般病例预后良好,多在一周自愈。

19. 手、足、口

20. 重症病例 • 3岁以下多见 • 病情进展迅速 • 多在病程2－5天发生 • 神经系统症状 • 心肺部症状 • 重症病死率：10-25% • 死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。

21. 重症病例（神经系统） • 出现以下情况要引起警觉 • 持续高热 • 头痛、呕吐 • 精神萎靡、嗜睡及抽搐 • 肢体无力或出现急性弛缓性麻痹 • 严重脑干脑炎 • 呼吸、循环衰竭、休克、昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止

22. 重症病例（呼吸系统—神经源 性肺水肿） • 早期表现（非特异性） • 心率增快 • 血压升高 • 呼吸急促 • 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊 • 晚期表现（可诊断） • 呼吸困难、发绀 • 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰 • 严重低氧血症 • 胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影

24. 重症病例（循环系统） • 面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉。 • 指（趾）发绀；出冷汗。 • 心率增快或减慢。 • 脉搏浅速或减弱甚至消失。 • 血压升高或下降。

25. PICU病例主要临床症状出现时间和构成 先兆危重症状出现距起病时间12h～5d（平均2.1d）

26. 重症病例主要死因 • 神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主） • 呼吸循环系统：全部累及。 • 主要死因为：肺水肿、出血；顽固性休克；脑疝。 • 平均死亡年龄为1.5岁。

27. 实验室检查 • 末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。 • 生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。 • 脑脊液检查（神经系统受累时）：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

28. 实验室检查 • 病原学检查 • 肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。 • 咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。 • 血清学检查 • 急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

29. 标本采集和保存技术要求

30. 物理学检查 • 胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。 • 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。 • 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 • 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。

31. 诊断 • 临床诊断病例 • 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 • 普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 • 重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。 • 极少数重症病例皮疹不典型，需综合上述重症病例的临床和一般实验室和物理学检查进行临床诊断，或结合病原学或血清学检查进行实验室诊断。

32. 诊断 • 确定诊断病例 • 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 • 肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 • 分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。 • 急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 • 病原学或血清学阳性可确诊，阴性不能排除！

33. 鉴别诊断 • 口蹄疫：由口蹄疫病毒引起，目前有7个血清型、65个亚型。主要侵犯猪、牛、马等家畜。人感染口蹄疫较少见。主要为饮用未经消毒的病牛乳或接触病牛而感染。 • 潜伏期2至18天，一般3至8天 • 发热、头晕、头痛、恶心、呕吐，口腔粘膜疱疹，易融合成较大溃疡；指(趾)尖皮肤上出现小水疱和溃烂，有痒痛感，有时也出现于手掌、鼻翼和面部；病程通常一周左右，愈后良好。

34. 鉴别诊断 • 水痘：向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、疱疹、结痂疹可同时存在。 • 单纯疱疹：多分布在颊黏膜、舌及牙龈，继发感染常见于口唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，没有其他部位的皮损。

35. 鉴别诊断 • 重症病例 • 其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病的中枢神经系统症状相似，但罕见同时伴有神经原性肺水肿、肺出血及皮疹。 • 皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。 • 以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。

36. 鉴别诊断 • 重症病例 • 与重症肺炎鉴别重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。 • 循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。

37. 重症病例早期识别 • 具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 • 持续高热不退。 • 精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。 • 呼吸、心率增快。 • 出冷汗、末梢循环不良。 • 高血压或低血压。 • 外周血白细胞计数明显增高。 • 高血糖。

38. 接诊病人的处置流程 • 接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 • 临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。 • 普通病例可门诊治疗，并告知患儿家长在病情变化时随诊。

39. 接诊病人的处置流程 • 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在4天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。 • 留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。

40. 接诊病人的处置流程 • 具备以下情况之一者应住院治疗 • 嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。 • 肢体肌阵挛、无力或瘫痪。 • 呼吸浅促、困难。 • 面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良。 • 具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。

41. 治疗 • 按临床表现分4个阶段的治疗 • 手足口病/疱疹性咽峡炎 • 神经系统受累 • 心肺衰竭 • 恢复期

42. 重症手足口病诊治的关键点 • 及早发现危重症的早期症候 • 高水平的救治手段

43. 治疗（手足口病期） • 重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。 • 主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。 • 一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 • 对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合对症治疗。 • 可试用利巴韦林抗病毒治疗。 • 无细菌感染之证据不应使用抗菌素。

44. 治疗（重症病例） • 严密监测，动态观察,注意严重并发症! • 生命指征 • 瞳孔、浅反射 • CSF • 末梢循环/毛细血管再充盈 • 有条件CVP、ABP监测 • 白细胞计数 • 快速血糖/血气＋电解质 • 胸片/MRI

45. 治疗（神经系统受累） • 降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，必要时加用速尿。 • 酌情应用静脉用丙种球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。 • 酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1～2mg/（kg•d）；氢化可的松3～5mg/（kg•d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg•d），分1～2次。 • 其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。

46. 治疗（心肺衰竭） • 此期治疗难度大，治愈率低，需在PICU救治。 • 保持呼吸道通畅，吸氧。 • 确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 • 呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP 4～8 cmH2O，f 20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。 • 在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）。

47. 治疗（心肺衰竭） • 头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。 • 药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。 • 保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 • 监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。 • 继发肺脏等部位细菌感染时应用有效抗生素。

48. 治疗（恢复期）　 • 做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染 • 支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物 • 功能康复治疗或中西医结合治疗

49. 小结 • 初期：手足口；一般治疗（大部分病例）。 • 脑炎期：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白（少数病例）。 • 呼吸循环衰竭期：ICU对症处理（个别病例）。 • 影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性呼吸、循环衰竭，救治成功率较低。 • 早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。

50. 手足口病的报告 • 发现手足口病患者时，要在《中华人民共和国法定传染病报告卡》中“其他法定管理及重点监测传染病”一栏中填报该病。 • 实行网络直报的医疗机构应于24小时内进行网络直报。未实行网络直报的医疗机构应于24小时之内寄送出传染病报告卡。 • 报告病例分“临床诊断病例”和“实验室诊断病例”两类。如为实验室诊断病例，则应在报告卡片“实验室检测结果”栏内选择相应肠道病毒的具体型别，在“重症患者”一栏选择“是、否”为重症患者。