1 / 57

MALNUTRITIA IN PEDIATRIE

MALNUTRITIA IN PEDIATRIE. DEFINITIE, IMPORTANTA.

ulric
Télécharger la présentation

MALNUTRITIA IN PEDIATRIE

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. MALNUTRITIA IN PEDIATRIE

  2. DEFINITIE, IMPORTANTA • Malnutritiareprezintatulburareacronica de nutritieconsecinta a aportuluiinadecvat de proteinesi/saucalorii; se ajunge la stagnareacurbeiponderalesi/sau a taliei, pe o perioadamai mare de o luna, cu o diferenta mare de 10% fata de valorilemedii ale varsteisau cu o abateremai mare de douadeviatii standard fata de normal. • Malnutritia este in prezent cel mai important factor de risc de morbiditate si mortalitate la copii la nivel mondial. In plus, o buna parte din starile de malnutritie se instaleaza in primele 6 luni de viata, perioada de maxima dezvoltare a sistemului nervos central.

  3. Reprezinta o problema de sanatatepublicaavand in vederemortalitateacrescutadeficientelepsihice, de adptabilitate, uneoriorganicece se pot instalapetermen lung la copiiimalnutriti. In SUA mai putin de 1% dintre copii sunt malnutriti In prezent, mai mult de jumatate din copiii din Asia de Sud sufera de malnutritieprotein- calorica (MPC), ceea ce reprezinta o prevalenta de  6,5 ori mai mare decat in emisfera vestica. In Africa subsahariana, aproximativ 30% din copii sufera de MPC.

  4. In tarile in curs de dezvoltareintrece ca frecventacelelaltecauze de mortalitate Frecventa este ridicata si in tara noastra, 8-12% intre varstele de 3-18 luni; Termenul de malnutritieesteutilizatmaifrecvent in prezentsi se refera la aportulinadecvat : deficit - distrofie exces – supragreutatea, supraponderalitatesauobezitate

  5. Deficitulponderalpoateficalculat in douamoduri: • a)in functie de varstacronologica- indiceleponderal IP = greutateareala/greutateaidealavarsteicronologice, • b)in functie de talie - indice de nutritie IN = greutateareala/greutateaideala a taliei

  6. Perimetru cranian se masoara prin formula:PC (cm)=talia (cm)/2 +10 • Perimetru mediu al bratului sub 13 cm dupa varsta de 1 an= semn de distrofie.

  7. STADIALIZAREA MPC (DUPA OMS) • - forma usoara (distrofie de grad I, IP 90-75% din greut. normala; • - forma medie (distrofie de grad II, IP 75-60% din greut. normala; • - forma severa (distrofia de grad III, greut. <60% • - M proteincalorica (MPC) severa, atrepsie, marasm; • - M proteica (MP) severa cu variantele: • + forma acuta (Kwashiork) ; • + forma cronica (Kwashiork marasmic)

  8. Corelarea celor 2 indici in aprecierea gradului MPC - IP= 0,9-0,76; IN =0,90-0,81= gr. I MPC - IP=0,76-0,61; IN=0,80-0,71= gr.II MPC - IP=<0,60; IN=<0,70= gr. III MPC

  9. CAUZELE MPC Greselialimentare( ex alimentatione) • cantitative (hipogalactie materna, dilutienecorespunzatoare, lipsa zaharului,laptele de vacapreadiluat (distrofialaptelui de vaca) sau administrat integral in primele 2 luni de viata, mucilagiu de orezfolositindelungatdupagastroenteritediete restrictive din motive religioasa sau etnice, diversificaretardiva, copiianorexici • calitative – proteineinsuficiente, proteine cu rata de utilizare mica din vegetale, carentelipide (valoarecalorica mare) prin folosirea produse semiecremate, carenteglucide, carenta glucidica prin folosirea laptelui de vaca fara zaharare 5%;, exces de fainoase,

  10. Infectiirecidivante( ex infectione) • tulburari gastro-intestinale, diarei bacteriene sau parazitare • catabolism crescut ( sdr febril prelungit) • infectii tract urinarrecidivante • bronhopneumopatiirecidivante • infectiisfera ORL ( otomastoidite ) • TBC • afectiuni imunologice • antibioterapiefolosita in exces • afectiuniihemato-oncologice • afectiunineuropsihice • paraliziicerebrale • encefalopatii

  11. Malformatiicongenitalesianomaliienzimatice (ex constitutione) • pierderiexcesive: enteropatii, pierderiproteine • absorbtiedeficitara, mucoviscidoza, celiachia, intoleranta secundara la dizaharide, • tezaurismoze (utilizaredeficitara) • stenozahipertrofica de pilor care determina varsaturi repetate, despicaturalabio-maxilo-palatina • Diateze constitutionale: exudativa, nevrotica

  12. Carente de ingrijire ( ex curatione) varsaturisauregurgitatiizilniceneglijate ritmulprinzurilornecorespunzor, alimentenecorespunzatoare varstei carentatiprecoce (copiiinstitutionalizati ) mediuinsalubru ingrijiredeficitara ambianta necorespunzatoare familiala, habitat necorespunzator neajunsuri economice si standard intelectual deficitar Factori favorizanti - greutate mica la nastere; - varsta mica la debutul MPC - asistenta medico - sanitara necorespunzatore

  13. PATOGENIA Lipsa principiilor plastice si energetice din alimentatie pe un timp pe un organism in crestere si dezvoltare (copil sugar si mic< 3ani) se manifesta la 2-3 saptamani dupa care apar manifestarile tipice carentei:- deficit ponderal - slabire, reversibil in formele usoare si medii, deficitul proteinic poate duce la stationarea in timp a taliei; - in forma severa dupa 2-3 luni apar: • diminuarea activitatilor metabolice (metabolism bazal, apa celulara, sinteza proteica din aminoacizi); • diminuarea tolerantei digestive; • diminuarea capacitatii de rezistenta la infectii;

  14. Autofagia prin inanitie produce: * scaderea consumului de O2; * bradicardie - predispozitie la colaps; * retinere de produsi toxici de metabolism; * toleranta digestiva mult scazuta;

  15. Carenta calorica induce: hipoglicemie, hipoaminocidemie, hipoinsulinism (specific infometarii). deficitul de insulina produce: - mobilizarea acizilor grasi in ficat unde sunt folositi drept sursa energetica; - atrofia musculara prin folosire in ficat pentru neoglucogeneza a glucozei si a aminoacizilor; - carenta nutritiva stimularea axului hipotalamohipofizar si suprarenalianadrenalina si cortizolul prin care se incearca a oferi ficatului sansa mentinerii homeostaziei (serinemia, betalipoproteinele). Cortizonul duce la: - cresterea autofagiei musculare, la gluconeogeneza din aminoacizi si dirijarea glucozei spre tesutul cerebral. In final aceste deficite duc la: reducerea procesului de crestere si dezvoltare (procesulmultiplicarii celulare scade in tesutul muscular, schelet, subcutanat si in viscere).

  16. Apar infectii mai frecvente: urinare, respiratorii, digestive. Afectareatesutuluilimfatic, a functieimacrofagelor, conduc la alterareacapacitatiiantiinfecioase a sugaruluisicopiluluimic, cercviciosinfectie-distrofie-infectie Atrofierea mucoaselor digestive, glandulare determina reduceri enzimatice intestinale care isi au rolul lor in procesele de absorbtie. Structura tubului digestiv: atrofia mucoasei gastrice, scurtarea grosimii mucoasei duodenala si jejunale

  17. Atrofia vilozitatilor intestinale, cripte glandulare scurte, chistice, marginea in perie diminuata, • Pancreas: transformare fibroasa interstitiala, cu vacuolizare lipidica glandulara • Consecinta: hipoclorhidrie gastrica, scadereaactivitatiidizaharidazice,, lactaza si zaharaza, accelerarea peristaltismului, scadereasecretiei pancreatice: amilaza, lipaza, tripsina

  18. In MP severa : -in forma acuta (Kwashiorkor) la sugarul sub 8 luni scad proteinele,enzimele hepatice, musculare, pancreatice; - mitozele celulare sunt pastrate dar citoplasma este redusa in proteine si potasiu, ficatul este gras, hiposerinemie marcata, retentie hidrosalina, edeme; In MP forma cronica: - carenta proteica duce la scaderea aminoacizilor plasmatici care la randul scad necesarul sintezei proteice la nivel hepatic; - nu scade insulinemia deoarece un timp aportul caloric este suficient; mentinerea normala a insulinemiei produce: lipogeneza, scade aminoacizii plasmatici dirijandu-i spre muschi, edeme declive moi generalizate, prin betalipoproteine scazute se produce o infiltratie hepatica grasa cu hepatomegalie in steatoza, fanere deficitare, apatie, infectii.

  19. DIAGNOSTICUL POZITIV formeiclinice: formeietiologice : importantapentrustabilireastrategieiterapeuticenutritionale stadiul : precocesautardiv complicatiilemalnutritiei

  20. DIAGNOSTICUL POZITIV • Diagnosticul pozitiv, se sustine: • Anamnestic • Examen clinic • Explorari de laborator(necaracteristice)

  21. Anamneza: anchetanutritionala: a)La sugarulalimentat natural Numarul de supturi, duratalor (probasuptului) Cum sugecopilul Dacaprimestemedicatiepentru o afectiune b)La sugarulalimentat artificial Cepreparat de lapte se folosestesi in cedilutie Cantitatea Nr pranzuri Modul de preparare Ce se da in completare: fainos, ulei, glucide c)La sugarul cu alimentatdiversificat Cind a inceputdiversificarea Cum s-a introdusalimentele(cronologia) Cecantitate

  22. DIAGNOSTICUL MPC Are la baza 3 seturi de criterii: 1. criterii antropometrice; 2. criterii clinice; 3.criterii paraclinice (de laborator); 1. Criteriile antropometrice au ca parametri: greutatea corporala, talia, perimetrul cranian, perimetrul mediu al bratului ( la jum. distantei dintre acromio si olecran), permetrul toracic, indicele Pignet de robusticitate. Indicele corporal simplu de evaluat malnutritia si gradele ei. El rezulta din raportul greutatii actuale la numarator si greutatea normala a varstei la numitor. Indicele nutritional rezulta din raportul dintre greutatea reala actuala si cea a taliei copilului.

  23. Corelarea celor 2 indici in aprecierea gradului M - IP= 0,9-0,76; IN =0,90-0,81= gr. I M- IP=0,76-0,61; IN=0,80-0,71=gr.II M - IP=<0,60; IN=<0,70=gr. III M Perimetru cranian se masoara prin formula: PC (cm)=talia (cm)/2 +10 +/-2 ; la nastere=32-34 cm, la1 an=45 cm; PT( perim toracic ) nn= 34 cm, 1an=44 cm Indicele Pignet ( de robusticitate) T-(G+Pt), nn=13 cm; 1an= 17cm Perimetru mediu al bratului sub 13cm dupa varsta de 1 an= semn de distrofie.

  24. 2.Criteriicliniceau la baza: • - anamneza medicala si socio - economica. Se vor cerceta antecedentele prenatale, obstreticale, greutatea la nastere, suferinta la nastere, modalitatea alimentatiei, durata, ablactare, diversificare, diversele infectii, precum si contextul socio - economic si cultural al familiei; • - examenul clinico - obiectiv evidentiaza semnele de slabire si anume curba ponderala, tesutul adipos subcutanat, turgorul si reliefurile musculare;

  25. Curba ponderala coboara in trepte sau este stationara, coboara constant, lent in gradul I si II si este profunda in gradul III. Tegumentele au tulburari de irigatie, sunt uscate si palide cenusii; in carentele complexe ( principii nutritive, vit. , minerale) pot prezenta cheratoza foliculara. Firele de par sunt subtiri, friabile, cu luciu pierdut. Mucoasele sunt uscate, sunt prezente fisuri angulo - bucale, gingivite, paloare ( indeosebi palide mai ales in carenta de cupru si fier). Tesutul adipos subcutanat diminua in ordinea inversa a aparitiei sale, incepand cu abdomenul si toracele (gr. I) pana la disparitie pe trunchi (gr. II), redus total inclusiv bula Bichat (gr.III) cu facies de batran “volterian”. Edemele sunt prezente doar in MP, turgorul scade in formele needematoase, hipotermia se intalneste in forme severe. Exista brahicardia, reactie paradoxala la foame, intarziere in dezvoltarea neuro - psihica.

  26. 3. Criterii paraclinice - proteinele serice scazute sub 20-22g/l in MP si genereaza edeme; - hipoglicemie sub 0,70g/l; - hiponatremie< 136mEq/l prin reducerea sectorului intracelular al apei; - intoleranta la dizaharide prin scaderea dizaharidazelor intestinale cu pH redus in scaun; - testul D-xiloza, testul hidrogenului exhalat si biopsia jejunala, modificate atesta stari de malabsorbtie care nu arare ori fac dificila recuperarea nutritionala.

  27. TESTE PARACLINICE OBLIGATORII IN MPC • Hemoleucograma, Hb, Ht, retic, Fe seric • Proteine, electroforeza proteinelor, raportul albumina/globulina, • Teste de disproteinemie, imunelectroforeza • Uree, acid uric, aminoacidemia, • Colesterol, lipide, acizi grasi liberi, glicemia, Calcemie, fosfor, fosfataza alcalina, magnezemie • Echilibrul hidroelectrolitic si acidobazic : ionograma sanguina, astrup • Aspectul si Ph-ul scaunului

  28. 4.Criterii functionale • Toleranta digestiva • Reactivitatea imunologica • Dezvoltarea neuropsihica

  29. Malabsorbtia • Lipidelor a) Echilibrul lipidelor fecale • Excreta fata de ingesta; Excreta nu trebuie sa fie mai mult de 15% din ingesta la sugar si mai mult de 10% din ingesta la copii; • b) Teste screening • Continutul lipidic fecal; Concentratia carotenului seric a jeun; Absorbtia 14C trioleinei.

  30. Carbohidratilor • a) Testul hidrogenului in aerul expirat: concentratia hidrogenului in aerul expirat dupa o doza orala de zahar (2g/ kg corp pana la maxim 50 g); • b) Teste screening in scaun • Pentru substantereducotoare (Clinitest); Pentru pH mai mic de 6 (acizi organici produsi de bacterii sau glucide neabsorbite);

  31. Proteinelor • Pierderea enterala de proteine • Clearance-ul fecal al alfa 1 antitripsinei serice: test anormal daca se excreta mai mult de 15 cc/ zi (scaun colectat 48 ore).

  32. MALNUTRITIA PRIN CARENTA SELECTIVA DE PROTEINE-KWASHIORKOR (MPK) Prezinta particularitati diferite fata de MPC. Forma severa de grad III de MPK este consecinta dezechilibrului balantei azotate prin aport insuficient selectiv, mai rar prin pierderi de proteine. Etiologia este variata: - dupa intarcarea tardiva 9-12 luni si trecerea la alimentatia adultului fara insa a i se asigura necesarul proteic copilului mic; - malnutritia cu diaree cronica; - proteinuria (gen sindromul nefrotic); - sinteza hepatica deficitara (hepatita cronica);

  33. - proteinele necesare sunt cele care contin aminoacizii esentiali; • - asocierea si de carente vitaminica, oligoelemente care complica modelul clinico - biologic al MPK incat apar serum albumine diminuate cu scaderea presiunii oncotice, cu elaborarea redusa a globinei pentru formarea hemului, reducere de enzime inclusiv lactaza intestinala precum si a hormonilor de crestere (hormonul somatotropic hipofizar, somatomedine, factorii de crestere al insulinei I si II, eritropoetinei si a altor hemopoietine.

  34. Clinica In MPC debutul si aspectul clinic este cam dupa 2-3 luni de la intercare. Initial sunt prezente simptome vagi: anorexie, apatie/iritabilitate, stagnare in greutate si edeme care pot masca pentru putin timp slabirea, ca apoi edemele sa devina generalizate. O forma particulara o constituie MPK marasmic cu edeme in care diareea precede instalarea edemelor produse de hiposerinemie si precipitate si de stresul infectios. Are loc o retentie hidrosalina cu revarsate pleurale, ascita, turgor flasc, piele uscata, squamoasa, cu aspect pelagroid (rosietic) si cu musculatura atrofica si cu tonus prabusit. Infectiile : cutanate, digestive, urinare e.t.c. Hepatomegalia produsa prin infiltratie grasa este precoce instalata. Serinemia, glicemia, colesteromia si enzimele (amilaza, fosfataza, lipaza) sunt scazute. Existaaminoaciduriehipomagneziemiesihipocaliemie.

  35. Imunitatea in MPC/MPK severe 1.Tesutul limfoid: involutie timica in splina, mansoanele periarteriale de limfocite reduse, ganglionii limfatici (centrii germinativi insuficienti). 2. Imunitatea mediat celulara LT scazute - LT4 helper scazute - LB normale dar LB14 sporite - proliferarea limfocitara la stimulare mitogenica redusa. 3. Hipergamaglobulinemie obisnuita, IgA secretor reduse. 4. Complementemie cu fractiuni scazute. 5. Chemotaxia neutrofilelor greoaie, lenta. 6. Productia de interferoni, interleukina 1, prostaglandine E2, limitate.7. “Memoria imunologica” dependenta de limfo T scazuta ca si cea a celulelor inflamatorii. Este afectata, diminuata si hipersensibilitatea intarziata.

  36. PROFILAXIA MPC/MPK - limitarea si excluderea factorilor de risc producatori de tulburari cronice de nutritie; - alimentatie corecta vartei: naturala sub 6 luni, artificiala la nevoie dar corect supravegheata de personal medical, diversificare dupa 4-6 luni cu produse rational recomandate; - masuri igienice, afectiune materna si avizarea-instruirea mamei (rol sarcina pentru personalul medico-sanitar); - risculinfectios de evitatsaulimitat - conditie socio-economica si de sprijin in asa fel incat drepturile copilului sa devina o realitate benefica.

  37. Pentru profilaxia malnutritieiconditionate de infectii se recomanda urmatoarele masuri : promovarea alimentatiei naturale. Laptele matern joaca un rol protector fata de infectii prin tansmisia pasiva a cantitatii mari de lizozim (substanta antibacteriana), de IgA (imunoglobuline de tip A) secretorii, anticorpi, macrophage (celule antifagocitare cu rol imun pentru organism) si substante ce au capacitatea de a lega fierul lactoferina - proteina cu rol de protectieimpotrivainfectiilor cu proprietatiantiinfectioase; vaccinari pentru profilaxia infectiilorobisnuite ale sugarului si copilului mic si indepartarea riscului de complicatii ale acestora; tratarea corecta a infectiilorodata survenite; urmarirea adecvata de catre medicul pediatru a indicilor de crestere si dezvoltare a sugarului si copilului mic cu ocazia vizitelor profilactice sau a vizitelor medicale de rutina; initierea imediata a masurilor de recuperare nutritionala, daca este cazul; dispensarizarea si urmarirea corecta a convalescentilordupa o stare grava de MPC pentru indepartarea riscului de recadere.

  38. TRATAMENT • Pentru formele usoare recuperarea nutritionala se va face domiciliu ( daca toate cerintele enumerate pentru mediu familial sunt in complianta). Se vor inventaria si trata eventualele tulburari dispeptice, infectiile, etc. de catre medicul de familie. • Prima conditie este corectia dietetica prin suplimentare de ratie calorica cu 30-40 calorii/kc/zi peste ratia normala a varstei si greutatii.

  39. Pentru sugarul alimentat natural sub varsta de 6 luni se va determina prin probe de supt daca exista hipogalactie si se va completa cu produse dietetice: • - preparate adaptate - Humana 1 sau 2, 14g%, sau, NAN,Aptamil, Similac • - preparate partial adaptate: Milumil 14%.

  40. Daca aceste produse nu sunt disponibile se poate folosi laptele praf integral (Lacto, Lactosan 10-12g% cu 5% glucoza in mucilagiu de orez 3% sub varsta de 2-3 luni. In cazurile in care toleranta digestiva este relativ limitata sunt indicate preparate dietetice, partial delactozate de tipul: Humana H, Milupa HN25, Morinaga NL33, Nutrilon care se pot folosi si administra si in alimentatia artificila si mixta.

  41. Corectia anemiei si rahitismului este necesara. Daca diversificarea > 5-6 luni varsta este nerationala, se instituie corectia cu alimente corespunzatoare varstei diversificatului: - fainos cu lapte 5% cu glucoza si 3-5% mucilagiu sau si gris, branza de vaci cu biscuiti cu 5% zahar sau miere, supa de zarzavat, fainoase, carne fara grasimi, si galbenus de ou fiert tare, etc. Ratia pe kg: calorii 160-180/kc/zi si anume proteine 3,5-4g/kc/zi, lipide 9-9,5g/kc/zi, glucide4 16-18g/kc/zi, dupa 2-3 sapt. se reduce ratia cu 5% iar dupa alte 4-6sapt. daca indicele ponderal a ajuns > 0,8 la 140-160cal./kc/zi.

  42. b. Tratamentul formelor severe de MPC: - faza initiala in care se corecteaza dezechilibrice a hidroeletrolitice si acidobazice precum si infectiile parenteral : lichide/kc/zi=140, calorii 90-140/kc/zi, glucoza 8-18g/kc/zi, lipide 3-4g/kc/zi, proteine (aminoacizi, albumina umana) 3g/kc/zi, precum si electroliti: Na 3-4mEq/kc/zi, K 2,5-3mEq/kc/zi, Cl 2,3, Ca 0,5, P 0,6-0,8, Mg 0,3-0,4mEe/kc/zi cu debitul de picaturi calculat in picaturi pe minut din ratia lichidiana in 24 h. Trecerea la alimentatia orala va fi progresiva si anume:

  43. - in faza de reparare esentiala este alimentatia dietetica care permite reluarea lenta a cresterii ponderale in 3 si dupa 3 sapt. de asigurare a 150-180ml/kc/zi cu un plus de 1,5g/kc/zi proteine peste normalul necesar de asa maniera ca ratia calorica din total proteine administrate pe zi sa fie 10% cal., lipidele 50% si glucidele 40% din totalul necesarului caloric. Pentru un gram de proteine/kgc sunt necesare 35-40cal./kc/zi. Ratiile pe kgc de 5-6g de proteine se indica in Kwaschkor prin aport de albumina umana, aminoacizi.

  44. Convalescenta, a treia etapa, vizeaza restabilirea compozitiei corporale printr-un aport proteic si energic optim. Scopul este acela de a determina accelerarea procesului de cresteredupa primele 2-3 saptamani de la inceperea dietei. Criteriile de recuperare constau in crestereagreutatii si taliei in functie de varsta.

  45. Aceasta faza de consolidare a recuperarii prin masuri dietetice are in vedere si combaterea anemiei, rahitismului, malabsorbtiei, faza atent supravegheata de mama si personalul asistentei de familie pana la recuperarea integrala

  46. PRINCIPII DE RECUPERARE • Proteinele sa nu fie peste 5 gr/kg • Acizi grasiesentiali 4 - 5 % din ratia lipidica • Acid linoleic 5% din ratie • Calorii: • 1 - 3 luni :120/kcal/kgc/zi • 3 - 6 luni :110kcal/kgc/zi 1gr proteina sa corespunda la 35 - 40 Kcal/kg/zi • 6 - 1 an :100kcalkgc/zi • Dupa 2 ani :70 - 80kcal/kgc/zi Ratia de intretinere : 70Kcal/kgc/ zi

  47. Ratia proteica recomandata • Obiective • mentinerea unui bilant azotat pozitiv acoperirea pierderilor exagerate de proteine(pierderi digestive, catabolism exagerat) administrarea unor proteine cu valoare biologica inalta, formule care cu cantitati mai mari de cistina ai arginina • valori recomandate • 4 - 5gr/kgc/zi prin 160 - 170ml de formula lactata sau preparate - B.V resuspendata in M.O. 3% • 4 - 5 gr prot./kgc necesita un corespondent de 150 - 160 cal /kcal/zi, sau 35 cal/1 gr prot. • Regimul hiperproteic este un regim hiperosmolar, care predispune la stari de deshidratare si la acidoza matabolica, hiperamonemie, cresterea ureei saguine.

More Related