ANTIAGREGANCIA

1. ANTIAGREGANCIA Protidestičkové látky

2. FUNKCE TROMBOCYTU Akutní narušení celistvosti endotelu  • PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZA • ADHEZE • AKTIVACE • DEGRANULACE (sekrece) • AGREGACE • DESTIČKAMI ZPROSTŘEDKOVANÁ KOAGULACE

3. PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZA (1) • ADHEZE Obnažení subendoteliálních struktur, zvl. kolagenu  spouštěcí signál pro vazbu bivalentních proteinů: vWf- von Willebrandova faktoru resp. fibronektinu • na něj se váží povrchové glykoproteiny destiček:  GP Ia/IIa/IIb  GP Ib/IX/V • jejich prostřednictvím dojde k adhezi destiček k poškozenému epitelu.

4. PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZA (2) 2. AKTIVACE • vazba glykoproteinů spouští aktivaci povrchových struktur destičky, tj. kaskádu biochemických procesů • hlavní roli hraje aktivace receptorů pro: ADP - tromboxan A2 - trombin - serotonin - adrenalin • tvar destičky se mění z diskovitého na amorfní resp. ameboidní (s pseudopodii) • přitom se uvolňují proagregační a chemotaktické působky sekreční fáze

5. PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZA (3) 3. DEGRANULACE Uvolnění působků (sekrece) z trombocytu se děje za spolupůsobení několika faktorů: TXA2 Ca2+ Proteinkináza C (PLC) Myosinkináza – lehký řetězec (MLCK) Degranulace =uvolněníADP (!!), tromboxanu A2, serotoninu, adrenalinu, PDGF (platelet-derived growth factor) aj.

6. PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZA (4) 4. AGREGACE • Aktivace destiček vyvolá strukturní změny s obnažením vazných míst receptorů typu glykoproteinů GP IIb/IIIa(početně nejhojnější GPs) • Aktivace GP IIb/IIIa receptorů umožnívzájemné propojení vždy dvou destiček prostřednictvím bivalentních proteinů: molekuly fibrinogenu vWf vitronektinu atd.

7. PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZA (5) Závěrečná fáze: 5. URYCHLENÍ SEKUNDÁRNÍ HEMOSTÁZY: • Působením TXA2 a serotoninu dojdek obnažení auvolnění fosfolipidů (PL) na povrchu destičky • PL za účasti Ca2+ významně potencují polymerizaci rozpustného fibrinogenu na nerozpustnou fibrinovou síť, tj. katalyzují aktivaci koagulační „kaskády“.

8. PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZA Podrobnější sled dějů v trombocytu po aktivaci receptorů: • aktivace PLC štěpení PIP2 naIP3a DAG • IP3 mobilizuje Ca2+ z ER • Ca2+ 1. aktivace PLA2 spuštění kaskády kys. arachidonové  TXA2 =  degranulace 2. aktivace MLCK(lehký řetězec myosinkinázy)  stah kontraktilních elementů  změna tvaru trombocytu  degranulace • DAG aktivujePKC  degranulace

9. FARMAKOLOGICKÉ ZÁSAHY DO AGREGACE- přehled: • Inhibice kaskády arachidonové kyseliny, tj. „tromboxanová cesta“TXA2 - hlavní proagregační působek (↑ Ca2+) • Stabilizace destiček zvýšením hladiny c-AMP a cGMP v trombocytech: cAMP - hlavní antiagregační působek ( Ca2+) • Selektivní inhibice ADP receptorů – „cesta ADP“ • Blokáda agregace účinkem na GP IIb/IIIa receptory přímý účinek - blokáda agregace (spojování vždy 2 destiček) • Blokáda adheze – anti-vWf, blokáda GP Ib receptorů • Blokáda „serotoninové cesty“ – některé vazodilatátory • Inhibice trombinových receptorů(význam spíše v  koagulace)

10. INHIBICE KASKÁDY KYSELINYARACHIDONOVÉ  inhibice syntézy TXA2 • Inhibice COX1 - méně specifická : kyselina acetylsalicylová (ASA) - ireverzibilní sulfinpyrazon - reverzibilní • Selektivní inhibice TXA2-syntázy: indobufen pilmagrel, ridogrel, nidrogrel • Antagonisté TXA2 receptorůna membráně trombocytu: sulotroban ditazol

11. KYSELINA ACETYLSALICYLOVÁ (ASA) • Známa přes 100 let (analgetikum, antiflogistikum, antipyretikum) • Antiagregační účinek = dnes hlavní indikace (AIM, NAP aj.) MECHANISMUS: ireverzibilní acetylace cyklooxygenázy (COX1) - do 24 h zcela zastavena syntéza TXA 2 • bezjaderné destičky nejsou schopny syntetizovat COX1 de novo – až po dozrání nové generace trombocytů (7 – 10 dnů) srv. Ostatní salicyláty neobsahují acetylovou skupinu – blokáda COX1 je u nich reverzibilní ! ASA blokuje agregaci – nikoliv adhezi a tedy ani fázi aktivace a uvolnění působků! DÁVKY: Optimálně 100 mg 1x denně Vyšší dávky již nezvyšují účinek, pouze výskyt NÚ !!!

12. INHIBICE KASKÁDY KYSELINYARACHIDONOVÉ  inhibice syntézy TXA2 SULFINPYRAZON – reverzibilní a kompetitivní inhibitor COX1 - účinek krátkodobý, dávky 3-4x denně - prodlužuje životnost destiček - užití užší než u ASA (spíše znám jako antiuratikum) INDOBUFEN - reverzibilní a krátkodobý inhibitor COX1 - terapeuticky nemá výhody proti ASA – není alternativou (ani u peptické ulcerace) - 20x dražší než ASA I: krátkodobá léčba při potřebě rychlého ukončení blokády agreg., např. před operací

13. ZVÝŠENÍ HLADINY c-AMP V TROMBOCYTECH- zvýšení tvorby • Prostacyklin PGI (EPOPROSTENOL) • tvoří se v endotelu cévní stěny • výrazně stimuluje destičkovou adenylylcyklázu • silně inhibuje destičkovou fosfolipázu A2 (PLA2) • přirozený PGI: t1/2 = 3 min • nelze podat celkově - využitelný jen u mimotělního oběhu, hemodialýzy • Syntetická analoga: ILOPROST, CIPROSTEN • delší poločas (asi 13 min) • lze podat celkově v i.v. infuzích u pokročilých obliterací arterií dolních končetin

14. ZVÝŠENÍ HLADINY cAMP V TROMBOCYTECH- snížená degradace, tj. inhibice destičkové PDE DIPYRIDAMOL polyvalentní, ale nepříliš významný účinek na agregaci: • tlumí fosfodiesterázu (PDE) • inhibuje TXA2-syntázu • silné vazodilatans - významný koronární dilatátor ale pozor na možný „steel efekt“ • v řadě studií sám nesnížil kardiovaskulární mortalitu • lépe se osvědčil v kombinaci - s ASA event. s antikoagulancii (warfarin) jako prevence recidivy mozkových příhod

15. Jiné látky s antiagregačním účinkem Tienopyridiny TIKLOPIDIN, KLOPIDOGREL • selektivní antagonisté ADP receptorů destiček • inhibují vazbu ADP na specifický receptor P2Y12 účastnící se exprese GP IIb/IIIa receptoru • proléčiva – metabolizace CYP 1A a 3A4 na aktivní látky • kovalentní vazba na ADP receptor – dlouhodobý účinek cca 1 týden) • Výhodná kombinace s ASA – prevence mozkových příhod, AIM, NAP, pacienti po koronární angioplastice s implantovaným stentem aj.

16. Jiné látky s antiagregačním účinkem Vazodilatancia: některé látky zlepšující periferní prokrvení též inhibují funkci destiček: • pentoxifylin, • naftidrofuryl, ketanserin (antagonisté 5HT receptorů), • nitráty, molsidomin aj. Antagonisté destičkových GP IIb/IIIa receptorů brání vazbě bivalentních proteinů – fibrinogen, vWf k membránovým integrinovým receptorům tím, že tyto receptory obsazují.

17. Antagonisté GP IIb/IIIa receptorů chemicky heterogenní skupina: • Fragmenty monoklonálních protilátek: abciximab • Syntetické inhibitory (lineární a cyklicképeptidy) • Nepeptidoví antagonisté – injekční a orální inhibitory GPIIb/IIIa – „fibany“ Ad 1) ABCIXIMAB • rekombinantní protilátka (kombinace myší a humánní části PL ) • vysoká afinita k receptoru • dlouhý účinek (hladina v plazmě rychle klesá, ale vazba přetrvává až 14 dnů) HLAVNÍ INDIKACE: prevence trombembolických komplikací při intervenčních koronárních výkonech

18. Antagonisté GP IIb/IIIa receptorů Ad 2) Syntetické inhibitory - tzv. „malé molekuly“: PEPTIDOVÍ ANTAGONISTÉ A.Lineární peptidy- malá aktivita - nízká stabilita  neosvědčily se B. Cyklické peptidy - účinnější a stabilnější EPTIFIBATID - hlavní představitel • syntetický heptapeptid • není imunogenní • vysoká afinita k receptoru • krátký účinek – rychlá disociace z vazby na receptor

19. Antagonisté GP IIb/IIIa receptorů NEPEPTIDOVÍ ANTAGONISTÉ - FIBANYI. a II. gen. Fibany pro parenterální aplikaci • tirofiban – schválen u NAP a non-ST AIM • (lamifiban) – již vyřazen z registrace • I.v. infuze, do 2-4 h po ukončení se destičky zotavují • určité riziko trombocytopenií Fibany pro perorální aplikaci(některé jsou "prodrugs") • xemilofiban, sibrafiban, roxifiban aj. obecně zklamáním, vysoký výskyt krvácivých komplikací (popsán i vzestup mortality)

20. Další látky blokující adhezi trombocytů perspektivní skupiny: 1. blokáda receptoru GP Ib: kyselina trikarboxylaurinová (ATA) 2. blokáda von Willebrandova faktoru: modifikované fragmenty vWf s vysokou afinitou a absolutní specificitou k GP receptorům