10° Convegno Regionale di Polizia Locale

1. 10° Convegno Regionale di Polizia Locale 4-5-6 Giugno 2012 Domus De Maria (CA) Chia Laguna Resort Dott.ssa Alessandra Piras

2. LINEE GUIDA IN MATERIA DI TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO (T.S.O.) E DI ACCERTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO (A.S.O.) Deliberazione N. 16/13 del 29.03.2011 Regione Autonoma della Sardegna Dott.ssa Alessandra Piras

3. Art. 32 della Costituzione“Diritto alla Salute e all’autodeterminazione” La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell' individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Dott.ssa Alessandra Piras

4. Art. 13 della Costituzione“La libertà individuale è inviolabile” “La libertà individuale è inviolabile. Non è ammessa forma alcuna di detenzione, di ispezione o perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dall’autorità giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge”. Dott.ssa Alessandra Piras

5. Art.33 legge 833/78 1° comma“gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono di norma volontari…” Ogni trattamento sanitario tendente a perseguire il benessere fisico e psichico di un cittadino deve dunque essere “libero e voluto”… Dott.ssa Alessandra Piras

6. Trattamenti senza consenso • In Psichiatria ci si scontra però spesso con la difficoltà ad offrire assistenza ad un’utenza che spesso non ha consapevolezza del bisogno e non è in grado di esprimere una richiesta Dott.ssa Alessandra Piras

7. Nell’ambito di una corretta pratica clinica vi sono 2 elementi da considerare: • - il consenso da parte del soggetto • - la salvaguardia della vita e della salute del paziente Dott.ssa Alessandra Piras

8. Trattamenti senza consenso Il trattamento senza consenso è da ritenersi arbitrario e tale da costituire violenza privata, a meno che non ricorrano le condizioni dello stato di necessità Dott.ssa Alessandra Piras

9. Violenza privata (Art. 610 c.p.) “Chiunque con violenza o minaccia, costringe altri a fare, tollerare od omettere qualche cosa è punito…” Stato di necessità (Art.54 c.p.) “Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un grave danno alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionale al pericolo…” Dott.ssa Alessandra Piras

10. Accertamenti e Trattamenti Sanitari Obbligatori In deroga ai principi sopra esposti, lalegge disciplina i casi in cui Accertamenti e Trattamenti sanitari devono essere effettuati, a prescindere dal consenso o da un’ esplicito dissenso del paziente. In tali casi, la tutela della “salute” individualesi integra con un impegno di “difesa sociale”, nell’interesse della collettività. Dott.ssa Alessandra Piras

11. Trattamenti Sanitari Obbligatori Legge 833/78 art.34 in linea con i principi contenuti nella legge n. 180/1978, essa conferma la collocazione della psichiatria nel S.S.N., e alla pari di altre branche mediche, riconosce al ricovero delle persone affette da gravi disturbi mentali uno scopo eminentemente terapeutico e non di ripristino di ordine pubblico (accento sul concetto di malattia e non di “pericolosità sociale”). Dott.ssa Alessandra Piras

12. Trattamenti Sanitari Obbligatori Legge 833/78 art.34 Essa detta le norme e le procedure per l’effettuazione dei T.S.O. nel pieno rispetto della dignità e della libertà della persona, sancendo la titolarità dei diritti anche nei casi di gravi disturbi mentali. Dott.ssa Alessandra Piras

13. Trattamenti Sanitari Obbligatori Legge 833/78 art.34 Essa assicura garanzie alla persona sottoposta agli interventi sanitari obbligatori e fa corrispondere, alle crescenti limitazioni della libertà personale, livelli crescenti di garanzia. Dott.ssa Alessandra Piras

14. Trattamenti Sanitari Obbligatori Legge 833/78 art.34 Le garanzie giurisdizionali e amministrative sono destinate a porre dei limiti all’autonomia decisionale del medico, cui viene riconosciuto il grandissimo potere di avviare il procedimento di limitazione della libertà personale di un individuo. Dott.ssa Alessandra Piras

15. Trattamenti Sanitari Obbligatori Legge 833/78 art.34 T.S.O. Ospedaliero, solo quando: - esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, - se gli stessi non vengano accettati dall'infermo - se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere”. Dott.ssa Alessandra Piras

16. Trattamenti Sanitari Obbligatori Legge 833/78 art.33-34 T.S.O. Ospedaliero • Deve essere costantemente accompagnato da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato • Deve essere rigorosamente circoscritto all’urgenza e limitato allo stretto necessario • Deve essere garantito il rispetto per la persona evitando forme di violenza, fisica o psichica, gratuita o sproporzionata Dott.ssa Alessandra Piras

17. T.S.O. Ospedaliero Il procedimento amministrativo è disciplinato dagli art.33-34-35 della Legge 833/78 • Proposta motivata del medico • Convalida da parte di un medico ASL • Ordinanza del Sindaco(con attivazione della procedura entro 48 ore) • Notifica del provvedimento al Giudice Tutelare da parte del Sindaco (entro 48 ore dall’avvenuto ricovero) • Convalida o annullamento del provvedimento ( con relativa comunicazione al Sindaco) da parte del Giudice Tutelare, dopo opportuni accertamenti. Dott.ssa Alessandra Piras

18. T.S.O. Ospedaliero Solo successivamente all’ordinanza il T.S.O. può essere eseguito. Il provvedimento va espletato anche quando il paziente sia residente nel territorio di un’altra A.S.L., sia senza fissa dimora, sia ospite della casa circondariale, sia cittadino straniero con o senza permesso di soggiorno. Dott.ssa Alessandra Piras

19. T.S.O. Ospedaliero Rispetto alla durata del T.S.O., vi è la tendenza ad applicare il limite temporale di 7 giorni. Tale limite, posto a garanzia del paziente, richiama l’obbligo di una rivalutazione periodica del suo stato di salute mentale. Dott.ssa Alessandra Piras

20. T.S.O. Ospedaliero “chi è sottoposto a T.S.O. e chiunque ne abbia interesse, può proporre al tribunale, competente per territorio, ricorso contro il provvedimento convalidato da giudice tutelare”. La persona sottoposta a T.S.O. ha diritto di comunicare con chi ritenga opportuno. Dott.ssa Alessandra Piras

21. Trattamenti Sanitari Obbligatori Legge 833/78 art.33 T.S.O. Extra-ospedaliero Può ricorrersi ad esso quando sussistano le prime due condizioni previste dalla legge (gravi alterazioni psichiche e non consenso alla cura) ed è possibile adottare misure sanitarie necessarieal di fuori del ricovero in S.P.D.C. (es. T.S.O. puntiforme per terapia depot) Dott.ssa Alessandra Piras

22. Trattamenti Sanitari Obbligatori Legge 833/78 art.33 T.S.O. Extra-ospedaliero “Chiunque può rivolgere al sindaco richiesta di revoca del provvedimento con il quale è stato disposto il T.S.O.” Dott.ssa Alessandra Piras

23. Trattamenti Sanitari Obbligatori Riflessioni: • Quali “alterazioni psichiche” ? • Che significa “urgenza” ? • Quando la richiesta di T.S.O. coincide con esigenze di controlloe dineutralizzazione, piuttosto che di assistenzae dicura? • Come interpretare il concetto di “tutela della salute collettiva” ? Dott.ssa Alessandra Piras

24. Trattamenti Sanitari Obbligatori Riflessioni: • Differenziare il T.S.U. (procedura sanitaria), (regolato dagli artt. 51 e 54 c.p.), dal T.S.O. (procedura burocratico-amministrativa) • Art. 51 c.p. “ L’esercizio di un diritto o l’ adempimento di un dovere imposto da una norma giuridica o da un ordine legittimo della pubblica Autorità, esclude la punibilità…“ • Art. 54 c.p. “Stato di necessità” Dott.ssa Alessandra Piras

25. Interventi Sanitari che non necessitano di T. S.O.(pur limitando, per motivi di salute, la libertà personale) L’intervento in stato di necessità Stato di necessità (Art.54 c.p.) “Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un grave danno alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionale al pericolo…” Dott.ssa Alessandra Piras

26. Interventi Sanitari che non necessitano di T. S.O.(pur limitando, per motivi di salute, la libertà personale) L’intervento in stato di necessità Questa norma giustifica la possibilità di intervento della Forza Pubblica nella prevenzione dei reati, di fronte a comportamenti che evidenzino un rischio attuale, ovvero immediato per l’incolumità del soggetto o di terzi, con interventi di tipo ispettivo o coercitivo. Dott.ssa Alessandra Piras

27. Interventi Sanitari che non necessitano di T. S.O.(pur limitando, per motivi di salute, la libertà personale) L’intervento in stato di necessità Tra questi, nel sospetto di gravi alterazioni psichiche, è possibile l’immediato accompagnamento coattivo in Pronto Soccorso per la valutazione dello stato mentale del soggetto. Dott.ssa Alessandra Piras

28. Interventi Sanitari che non necessitano di T. S.O.(pur limitando, per motivi di salute, la libertà personale) L’intervento in stato di necessità Situazioni di interesse psichiatrico, caratterizzate da urgenza e drammaticità, non richiedono l’attivazione della procedura di T.S.O., ma interventi immediati. E’ incompatibile con la norma, avviare un T.S.O. facendo un uso improprio dello stato di necessità. Infatti, nell’ipotesi che esista uno stato di necessità, il T.S.O. crea un rallentamento di intervento. Dott.ssa Alessandra Piras

29. Interventi Sanitari che non necessitano di T. S.O.(pur limitando, per motivi di salute, la libertà personale) L’intervento in stato di necessità Nelle condizioni sanitarie in cui la presenza di gravi alterazioni psichiche non è espressione di una primitiva malattia mentale, quali patologie neurologiche, internistiche, tossiche, traumatiche, non è mai consentito il ricorso al T.S.O. ma è solo possibile, sussistendo le condizioni, attuare interventi in stato di necessità. In tali situazioni, il sanitario potrà avvalersi dell’intervento delle forze dell’ordine. Dott.ssa Alessandra Piras

30. Interventi Sanitari che non necessitano di T. S.O.(pur limitando, per motivi di salute, la libertà personale) Stato di coscienza gravemente alterato da presunta causa tossica, infettiva, traumatica, neurologica, internistica, etc. Il paziente è incapace di esprimersi (né consenso, né dissenso) nei confronti di qualsiasi proposta di intervento sanitario. Al di fuori di uno stato di necessità, l’incapacità del soggetto di offrire un valido consenso (es. insuff. mentale, demenza) non giustifica interventi coattivi, ma richiede il coinvolgimento del Giudice Tutelare. Dott.ssa Alessandra Piras

31. Interventi Sanitari che non necessitano di T. S.O.(pur limitando, per motivi di salute, la libertà personale) • Se il paziente, capace di intendere e volere, rifiuta le cure, il suo rifiuto è valido e va accettato • se il paziente manifesta limitate capacità di intendere e volere a causa di patologie non psichiatriche (neurologiche, internistiche, traumatiche, etc.) o ad assunzione di sostanze, si può ricorrere, dove sussistano le condizioni, allo stato di necessità. - se il paziente manifesta limitate capacità di intendere e volere e il rifiuto delle cure non è accompagnato da presupposti riconducibili allo stato di necessità, i sanitari dovranno coinvolgere il Giudice Tutelare o il Magistrato di turno presso il Tribunale. Dott.ssa Alessandra Piras

32. Interventi Sanitari che non necessitano di T. S.O.(pur limitando, per motivi di salute, la libertà personale) Pericolo immediato per comportamenti violenti auto-etero diretti in malattia mentale, tali da comportare immediato pericolo. Richiama lo stato di necessità. Il sanitario ha l’obbligo di intervento ma non di risultato; tuttavia, trattandosi di espressioni sintomatologiche di una malattia mentale, ha il dovere di prevenirli dando corso alle cure necessarie. Dott.ssa Alessandra Piras

33. Interventi Sanitari che non necessitano di T. S.O.(pur limitando, per motivi di salute, la libertà personale) Pericolo immediato per comportamenti violenti auto-etero diretti in malattia mentale, tali da comportare immediato pericolo. Ci si rivolgerà alla Forza pubblica per il sostegno all’opera di soccorso, oltre che per l’eventuale prevenzione/repressione del reato. In alcuni casi l’intervento sanitario potrà essere attuato solo dopol’intervento della Polizia localee/o delle Forze dell’Ordine, a cui spetta la repressione dei comportamenti violenti, al fine di garantire l’incolumità del personale sanitario. Dott.ssa Alessandra Piras

34. Interventi Sanitari che non necessitano di T. S.O.(pur limitando, per motivi di salute, la libertà personale) Pericolo immediato per comportamenti violenti auto-etero diretti in malattia mentale, tali da comportare immediato pericolo. Potranno essere utilizzati metodi coercitivi al fine di trattenere la persona e consentire una valutazione medica, che potrà essere compiuta nei seguenti modi: Dott.ssa Alessandra Piras

35. Interventi Sanitari che non necessitano di T. S.O.(pur limitando, per motivi di salute, la libertà personale) • Accompagnamento della persona in forma coattiva, direttamente dalle Forze dell’Ordine, presso il P.S. o tramite ambulanza del 118, sulla base dello stato di necessità; Dott.ssa Alessandra Piras

36. Interventi Sanitari che non necessitano di T. S.O.(pur limitando, per motivi di salute, la libertà personale) • mediante invio dal MMG o di Continuità Assistenziale o dal 118, al fine di escludere patologie non psichiatriche, seguito da eventuale trasporto al P.S.. La Centrale Operativa del 118 contatterà il C.S.M. o il S.E.R.D. territorialmente competenti (in orari di chiusura dei servizi territoriali il S.P.D.C.) per verificare se l’utente è da loro conosciuto e per avviare eventuali interventi specialistici. Dott.ssa Alessandra Piras

37. Interventi Sanitari che non necessitano di T. S.O.(pur limitando, per motivi di salute, la libertà personale) Qualora il paziente manifesti comportamenti violenti che mettano a rischio l’incolumità di terzi o del personale sanitario, le Forze dell’ Ordine prestano l’assistenza occorrente a reprimere il comportamento e a consentire l’erogazione delle cure, in condizioni di sicurezza. L’intervento delle Forze dell’Ordine costituisce un “sostegno all’opera di soccorso” anche per la sola realizzazione degli interventi diagnostico-clinici. Talvolta, l’intervento delle Forze dell’Ordine può anche consistere nell’accompagnamento coattivo al P.S. e l’assistenza prestata deve essere garantitasino all’avvenuta effettuazione degli interventi atti a gestire la situazione, in P.S. e/o in S.P.D.C. Dott.ssa Alessandra Piras

38. Trattamento senza consenso per i minori Dott.ssa Alessandra Piras

39. Interventi Sanitari che non necessitano di T. S.O.(pur limitando, per motivi di salute, la libertà personale) Trattamento Sanitario Obbligatorio con Interdetti L’informazione e il consenso sono compiti del tutore, che assumerà le decisioni per la persona sotto tutela. Il rifiuto attivo del soggetto rispetto alle cure, potrà rendere necessario il coinvolgimento diretto del Giudice Tutelare. Dott.ssa Alessandra Piras

40. Trattamento Sanitario Obbligatorio nei Disturbi del Comportamento Alimentare Controversie sotto il profilo etico, legale e clinico. Alcuni sostengono che nell’anoressia nervosa il motivo urgente dell’ospedalizzazione derivi non da motivi psichiatrici, ma dalla compromissione fisica che richiede un trattamento di carattere medico con rialimentazione forzata. In essa però il rifiuto del trattamento di malattia fisica può essere sintomo di malattia psichiatrica. Dott.ssa Alessandra Piras

41. Modalità di redazione delle Certificazioni Proposta di T.S.O. da parte del medico • Solo dopo verifica diretta e personale da parte di un medico abilitato alla professione • Generalità del medico proponente che ne rendano possibile la rapida rintracciabilità • Generalità del paziente • Proposta “motivata”, riportante notizie cliniche relative al paziente, elementi diagnostici e e condizioni e circostanze attuali che rendono necessario il provvedimento e che soddisfino i 3 requisiti di legge. • Data e ora • Timbro e Firma leggibili Dott.ssa Alessandra Piras

42. Modalità di redazione delle Certificazioni Convalida di T.S.O. da parte del medico • Solo dopo verifica diretta e personale da parte di un medico del SSN (meglio ma non necessariamente lo psichiatra territoriale) • Generalità del medico e servizio di appartenenza • Richiamo e conferma integrale di quanto contenuto nella proposta • Servizio psichiatrico di Diagnosi e Cura in cui effettuare il T.S.O. • Data e ora • Timbro e Firma leggibili • Permesso l’uso di moduli prestampati che lascino sufficiente spazio alla descrizione delle condizioni cliniche Dott.ssa Alessandra Piras

43. Modalità di redazione delle Certificazioni I certificati vanno redatti in triplice copia, firmati in calce, consegnati alla Polizia locale direttamente da operatori sanitari. Il personale della Polizia Locale ritira, presso le strutture sanitarie,la proposta e la convalida e le recapita al sindaco del Comune dove si trova il paziente, per l’emissione dell’ordinanza. . Dott.ssa Alessandra Piras

44. Modalità di redazione delle Certificazioni L’ordinanza del Sindaco è il primo atto in cui si estrinseca il procedimento di intervento obbligatorio e in nessun caso possono essere demandati ad altri organi gli adempimenti amministrativi propri dell’Autorità sanitaria locale. In tal senso è necessaria l’attivazione, da parte di ogni Comune, di una reperibilità del Sindaco o degli Assessori all’uopo delegati alla firma, al fine di rendere esecutiva, in tempi brevi e nei modi corretti, l’ordinanza. Dott.ssa Alessandra Piras

45. Durata della validità delle certificazioni e delle ordinanze - Il Sindaco ha 48 ore di tempo, dal momento della convalida, per emanare ( o motivare la non emanazione della stessa) l’ordinanza di T.S.O. • entro 48 ore dal ricovero, l’ordinanza deve essere notificata, tramite messo comunale alGiudice Tutelare • Il certificato di ricovero deve essere depositato, entro lo stesso termine, presso la cancelleria del Giudice Tutelare. Dott.ssa Alessandra Piras

46. Modalità di esecuzione del procedimento di T.S.O. - in seguito all’emissione l’ordinanza deve essere eseguita immediatamente e comunque non oltre le 48 ore. Nel caso il paziente sia irreperibile, trascorso tale termine, si dovrà eventualmente attivare una nuova procedura • dal momento del ricovero, iniziano a decorrere i 7 giorni di durata del trattamento e le 48 ore per dare comunicazione al Giudice Tutelare, ai fini della convalida • Il Giudice Tutelare ha 48 ore per convalidare o meno il T.S.O.. Nel caso di mancata convalida da parte del G.T., il Sindaco dispone l’immediata cessazione del trattamento stesso Dott.ssa Alessandra Piras

47. Modalità di esecuzione del procedimento di T.S.O. • in caso di allontanamento del paziente dal reparto, ne viene data immediata comunicazione alla Forza Pubblica, affinché il paziente possa essere da questa reperito e ricondotto in S.P.D.C. • Qualora il paziente sia irreperibile, il responsabile del S.P.D.C. ne dà comunicazione al Sindaco, specificando che il T.S.O. deve considerarsi revocato per impossibilità a proseguirlo. • L’effettuazione di un nuovo ricovero in S.P.D.C. richiede che venga nuovamente avviata la procedura di T.S.O. Dott.ssa Alessandra Piras

48. Accertamenti Sanitari Obbligatori L’A.S.O. è il semplice accertamento(attività a carattere diagnostico finalizzato alla valutazione dello stato mentale del soggetto e dell’eventuale idonea terapia), effettuato in regime di obbligatorietàsolo quando il paziente - a causa e in conseguenza dei disturbi psichici in lui in atto - rifiuta, impedisce l’accesso alla sua persona. Dott.ssa Alessandra Piras

49. Accertamenti Sanitari Obbligatori Va eseguito dietro Ordinanza del Sindaco su motivata certificazione medica di proposta e può essere effettuato al domicilio del paziente, in un servizio territoriale, al P.S. di un ospedale o anche nell’ambulatorio del medico di Medicina generale. Non può avvenire in strutture riservate alla degenza ospedaliera. La Polizia Municipale o le altre Forze dell’Ordinerenderanno accessibile il paziente per l’accertamento. Dott.ssa Alessandra Piras

50. Accertamenti Sanitari Obbligatori Nell’ Ordinanza del Sindaco deve essere specificato dove si intende effettuare l’A.S.O. e la sua esecuzione deve essere immediata o comunque, non oltre le 48 ore, termine oltre il quale dovrà essere eventualmente riformulato il certificato di proposta Dott.ssa Alessandra Piras