Afectaci n muscular por estatinas

1. Afectación muscular por estatinas Juan Manuel Pérez Gómez

2. Formas de afectación muscular por estatinas(Clasificación de la AHA y ACC) Miopatía por estatina: cualquier molestia muscular relacionada con el fármaco Mialgia: dolor muscular sin elevación de CPK Miositis: síntomas musculares y elevación de CPK Rabdomiólisis: elevación acusada de CPK y afectación renal

3. Prevalencia de la miopatía por estatinas Mialgias: 2-11% de los tratados Elevación de CPK sin clínica: 10-30% de los tratados Miositis: 0,2-0,5% de los tratados Rabdomiólisis: 0,44 hospitalizaciones por cada 10.000 tratados y año y 0,15 muertes por cada millón de tratados y año

4. Rabdomiólisis recogidas por la FDA durante 2003-2004

5. Mecanismo por el que las estatinas causan miopatíaEstá lejos de estar aclarado, aunque se postulan dos teorías fundamentales: La elevación de la concentración intracelular de calcio en las fibras musculares iniciaría la cadena del daño tisular Se produciría una reducción en la síntesis de la coenzima Q10 (ubiquinona), que ejerce un importante papel en la producción energética de la fibra muscular. (Por ello algunos autores recomiendan utilizar ubiquinona en caso de riesgo)

6. Miopatía y las diferentes estatinas Es un efecto de grupo, si bien con algunas moléculas es más frecuente Parecen intervenir 3 factores (además de la susceptibilidad personal): Dosis-concentración de la molécula Grado de hidro-lipofilia: la lipofilia incrementa la fijación tisular Metabolización e isoenzima CYP3A4 del citocromo P450

7. Dosis-concentración de la estatina

8. Lipo-hidrofilia y metabolización

9. Relación temporal entre la toma de estatinas y la aparición de miopatías Con frecuencia la aparición de mialgias y/o elevación de CPK es precoz tras el inicio del tratamiento, por lo que la relación de causalidad se antoja probable. En ocasiones, la aparición es más tardía, hasta años después del inicio, por lo que no consideramos fácilmente esta posibilidad Hansen et al. Encuentran periodos desde el inicio de la toma de estatinas hasta la aparición de síntomas musculares que oscilan entre 0,2 y 48 meses, aunque lo más frecuente es alrededor de los 6 meses

10. Relación temporal entre la supresión de estatinas y la desaparición de los síntomas Tras el cese de la toma de estatinas la desaparición de los síntomas puede acontecer en un periodo muy variable, que va de días a meses, con una media de 2,3 meses. El 58% no presentaba síntomas al cabo de un mes y el 97% al cabo de 6 meses Por tanto, la permanencia de los síntomas musculares tras la suspensión de la estatina no excluye esta causa, especialmente durante las primeras semanas

11. ¿Está indicada la monitorización de CPK cuando se toman estatinas? NO sistemáticamente SÍ en aquellos casos en los que se evidencie la existencia de factores de riesgo para desarrollar miopatía (siguiente imagen)

12. Factores de riesgo para la miopatía por estatinasPor tanto subsidiarios de realizar monitorización de CPK Enfermedad muscular no filiada Insuficiencia renal Hipotiroidismo no tratado o controlado Insuficiencia hepática obstructiva Abuso de alcohol Mayores de 70 años Cuando las estatinas se coadministran con otros hipolipemiantes Si existe antecedente de miopatía por estatinas Cuando se asocian con fármacos que aumentan la concentración plasmática de estatinas: ciclosporina, macrólidos, antifúngicos, antivíricos, diltiazem, verapamilo, etc.

13. Otras situaciones en las que aumenta el riesgo de miopatía por estatinas Cuando se realiza ejercicio físico intenso y mantenido En el estrés quirúrgico Como curiosidad, no exenta de interés clínico, la ingesta de zumo de pomelo incrementa la concentración de simvastatina y aumenta su riesgo

14. ¿La elevación de CPK debe conducir a suspender la estatina? La existencia de mialgias sin aumento de CPK o con incremento de menos de 10 veces el valor inicial, pero sin clínica, permite seguir con el tratamiento aunque con monitorización clínica y analítica

15. Estrategia preventiva ante un paciente que debe tomar estatinas Teniendo en cuenta los valores lipídicos y los objetivos, fijar metas y la dosis mínima que permita su consecución Evitar los tratamientos concomitantes que aumenten el riesgo Aleccionar al paciente para conocer los posibles síntomas musculares Valorar la suspensión de las estatinas ante estrés quirúrgico o ejercicio físico intenso Si existe antecedente de miopatía por estatina se puede intentar con otra, con la misma o menor dosis, pero con un control muy estrecho