Cestovná medicína, zdravotné riziká cestovateľov, možnosti prevencie

1. Cestovná medicína, zdravotné riziká cestovateľov, možnosti prevencie Ľudmila Šišková, Janka Krahulcová, Ľubica Rozinová Poliklinika cudzokrajných chorôb, Bratislava

2. Cestovná medicína • interdisciplinárny odbor, ktorý sa zaoberá prevenciou, diagnostikou a liečbou ochorení, ktoré vznikajú v súvislosti s cestovaním. • Zahrňuje nasledujúce okruhy zdravotníckych problémov: • okruh, spojený so samotným cestovaním ( kinetózy, poškodenie zdravia horúcou klímou), očkovanie, chemoprofylaxia malárie, • epidemiológia infekčných a tropických chorôb, klinická a laboratórna diagnostika chorôb, ktoré sa u nás zriedka vyskytujú, • poskytovanie liečebnej a preventívnej starostlivosti občanom SR pred odchodom, počas pobytu a po návrate zo zahraničia. Patrí sem aj mentálna hygiena, kontraindikácie pre pobyt v zahraničí, neinfekčné choroby, ich možné zhoršenie v zahraničí, problematika sexuálne prenosných chorôb a ich prevencia.

3. Zdravotné riziká cestovateľov • Riziká spojené s vonkajším prostredím: • samotné cestovanie • kúpanie v mori, jazerách, riekach, • nadmorská výška, • teplo a vlhkosť, • slnko, • hmyz, iné zvieratá, • nehody.

4. Zdravotné riziká cestovateľov • Riziká z vody a potravín • hnačkové ochorenia – tvoria až 60 – 80% všetkých ochorení cestovateľov • vírusová hepatitída A a E • črevné parazitózy • Sexuálne prenosné choroby

5. Základné oblasti komplexného poradenstva pred vycestovaním: • očkovanie, • expozičná profylaxia (opatrenia proti hmyzu a iným prenášačom chorôb), • chemoprofylaxia malárie, • prevencia hnačkových ochorení, • trombóza hlbokých žíl a spôsoby prevencie, • prevencia kinetózy a zmiernenie pásmovej choroby, • prevencia sexuálne prenosných chorôb, • cestujúci so špeciálnymi požiadavkami (deti, gravidné ženy, chronicky chorí, seniori), • riziká zo životného prostredia (vysoká a nízka teplota) • cestovná lekárnička, • prevencia úrazov, nehôd počas cestovania.

6. Očkovanie • Očkovanie pred cestou do zahraničia je jedným z najdôležitejších spôsobov prevencie vzniku a importu infekčných chorôb. • Pri prvom kontakte s pacientom v ambulancii cestovnej medicíny sa musí cestovateľovi vypracovať individuálny očkovací plán, podľa odhadu možného vzniku infekčného ochorenia. • Pri odporučení očkovania je potrebné zohľadniť: • zdravotný stav cestovateľa, • časový úsek pred odchodom, • trasa plánovanej cesty, • účel cesty, • dĺžka pobytu, • spôsob akomodácie, • zdroje potravín a vody.

7. Očkovanie cestovateľov • 3 kategórie • Očkovanie vyžadované a povinné pred odchodom do niektorých štátov podľa medzinárodných predpisov. • Očkovanie vyžadované niektorými krajinami trvalo alebo v určitom období, nezávisle od medzinárodných predpisov. • Očkovanie, ktoré sa odporúča cestujúcim do určitých krajín, zvlášť pre oblasti s nízkou hygienickou úrovňou a málo rozvinutým zdravotníctvom. • Cestovatelia by však mali byť poučení o skutočnosti, že ani vakcinácia nechráni 100% a preto nemožno podceňovať ani ďalšie preventívne opatrenia.

8. Žltá zimnica • Žltá zimnica je ťažké akútne vírusové ochorenie, ktoré prenášajú komáre. Prejavuje sa žltým sfarbením kože, prejavmi krvácania a ťažkým poškodením obličiek. Priebeh môže byť ľahký, ale i veľmi ťažký až smrteľný. Chorí zomierajú na pečeňové a obličkové zlyhanie. • Ochorenie sa prejavuje horúčkou, triaškou, zvracaním, žltačkou. • Žltá zimnica je častou príčinou úmrtia turistov, najmä v západnej Afrike, ktorí neboli zaočkovaní. • Prevencia • Prevenciou proti ochoreniu je ochrana pred komármi a očkovanie. Očkovanie sa vyžaduje pri vstupe do štátov, kde sa ochorenie vyskytuje a pri vstupe do území, kde sa vyskytujú jej prenášači, pretože ochorenie by sa do týchto krajín ľahko zavlieklo. Pri návšteve krajín možného výskytu žltej zimnice sa toto očkovanie odporúča. • Vakcína sa musí podať najmenej 10 dní pred vstupom do štátu, ktorý vyžaduje očkovanie. • Očkovanie a potvrdenie o očkovaní v medzinárodnom očkovacom preukaze vydávajú špecializované očkovacie centrá. V Slovenskej republike sú to Poliklinika cudzokrajných chorôb v Bratislave a Oddelenia pre cudzokrajné choroby v Košiciach a v Martine.

9. Žltá zimnica

10. Aedes aegypti

11. Žltá zimnica • Očkovanie proti žltej zimnici sa vyžaduje od všetkých cestovateľov, starších ako 1 rok, v nasledujúcich krajinách: • Afrika: Benin, Burkina Faso, Kamerun, Stredoafrická republika, Kongo, Pobrežie Slonoviny, Demokratická republika Kongo (predtým Zaire), Gabon, Ghana, Libéria, Mali, Mauretánia(mimo tých, čo prichádzajú z neinfekčných oblastí s pobytom kratším ako 2 týždne), Niger, Rwanda, Sv. Tomáš a Princov ostrov, Togo. • Južná Amerika: Francúzska Guayana • Do ostatných oblastí výskytu žltej zimnice sa toto očkovanie odporúča. • Afrika: Angola, Burundi, Čad, Etiópia, Rovníková Guinea, Gambia, Guinea, Guinea-Bissau, Keňa, Nigéria, Senegal, Sierra Leone, Somálsko, Sudán, Uganda, Tanzánia, Zambia. • Stredná a Južná Amerika: určité oblasti Bolívie, Brazílie, Kolumbia, Ekvádor, Guyana, Panama, Peru, Surinam, Venezuela, Trinidad a Tobago.

12. Žltá zimnica • Typ vakcíny: živá vírusová • Počet dávok: 1 • Booster: v 10 ročných intervaloch • Kontraindikácie: alergia na vajíčka, imunodeficientní alebo symptomatickí HIV pacienti, hypersenzitivita na predchádzajúcu dávku, tehotenstvo. • Vedľajšie reakcie: zriedkavé, encefalitída alebo poškodenie pečene. • Podanie pred odchodom: medzinárodný certifikát sa stáva platným 10 dní po očkovaní. • Odporučenie pre: všetkých cestovateľov do endemických oblastí. • Špeciálne opatrenia: nepodávať deťom mladším ako 6 mesiacov, zváženie očkovania počas gravidity.

13. Vírusová hepatitída typu A • Odporúča sa pre cestovateľov do oblastí s vyšším výskytom infekcie. Vakcína je dostupná od roku 1992 a pretože protilátky nie sú detekovateľné do 14 dní od podania vakcíny, odporúča sa podať l mesiac pred vycestovaním. • Typ vakcíny: inaktivovaná podáva sa i.m. • Počet dávok: 2. • Schéma: druhá dávka 6 - 24 mesiacov po prvej. • Booster: pravdepodobne nebude potrebná. • Kontraindikácie: hypersenzitivita po prechádzajúcej dávke. • Vedľajšie reakcie: mierna lokálna reakcia, mierna systémová reakcia. • Podanie pred odchodom: prvá dávka 4 týždne pred vycestovaním. • Doporučenie pre: všetci neimúnni cestovatelia do vysoko endemických oblastí. • Špeciálne opatrenia: žiadne

14. Vírusová hepatitída typu B • Vakcína sa odporúča pre cestovateľov do oblastí so stredným až vysokým rizikom nákazy. • Typ vakcíny: inaktivovaná • Počet dávok: 3, podané i.m. do deltoidného svalu. 0,1,6-12 mesiacov. • Kontraindikácie: vedľajšia reakcia po predchádzajúcej dávke. • Vedľajšie reakcie: lokálna bolesť a začervenanie. • Podanie pred odchodom: druhá dávka 2 týždne pred vycestovaním. • Odporučenie pre: všetci cestovatelia do oblastí so stredným až vysokým rizikom nákazy. • Špeciálne opatrenia: očkovanie je zvlášť dôležité pre cestovateľov z oblastí s nízkym rizikom do hyperendemických oblastí.

15. Brušný týfus • Očkovanie sa odporúča do krajín, kde je vysoké riziko nákazy, zvlášť pri dlhotrvajúcich pobytoch, v podmienkach s nízkou hygienickou úrovňou, pre cestovateľov do Indického subkontinentu. • Typy vakcín: orálna Ty 21a a injekčná Vi CPS • Počet dávo0k: jedna Vi CPS, i.m. Tri alebo štyri Ty 21a, podané p.o. v 2-dňovom intervale. • Booster: každé 2-3 roky u ViCPS, pre Ty21a podľa príbalového letáčika. • Kontraindikácie: nepodávať antimalariká a antibiotiká 1 týždeň pred podaním perorálnej a 1 týždeň po podaní perorálnej vakcíny. • Vedľajšie reakcie: žiadne • Podanie pred odchodom: 1 týždeň • Odporučenie pre: cestovateľov do oblastí s nízkym hygienickým štandardom. • Špeciálne opatrenia: nepodávať Vi CPS deťom vo veku menej ako 2 roky.

16. Meningokoková meningitída • Očkovanie sa odporúča pre cestovateľov do krajín s častými epidémiami meningokokovej meningitídy. • Epidémie meningokokovej C meningitídy sa vyskytujú všade tam, kde sa združujú mladí ľudia (školy, internáty, vojaci a pod.) • Cestovatelia do sub-Saharskej oblasti – vysoký výskyt ochorenia od decembra do júna, sk. A. • Pútnici do Mekky – vyžaduje sa tetravalentná vakcína (A,C,Y,W-135). • Typ vakcíny: kapsulárna polysacharidová • Počet dávok: 1 • Booster: každé 3 roky • Kontraindikácie: vážne vedľajšie reakcie po predchádzajúcej dávke • Podanie pred odchodom: 2 týždne • Odporučené pre: všetkých cestovateľov do subSaharskej oblasti, povinné pre pútnikov do Mekky. • Špeciálne opatrenie: deti sa odporúča očkovať vo veku viac ako 2 roky.

17. Poliomyelitída • Očkovanie je doporučené pre cestovateľov do rozvojových krajín, kde pretrváva riziko prenosu ochorenia. Ide o niektoré krajiny Afriky a Ázie. • Očkujú sa cestovatelia starší ako 30 rokov. • Typ vakcíny: živá orálna (OPV)alebo inaktivovaná inj.(IPV) • Počet dávok: štyri OPV, 3 IPV • Booster: 1 dávka pred odchodom do endemickej oblasti. • Kontraindikácie: žiadne. • Vedľajšie reakcie: veľmi zriedkavé • Podanie pred odchodom: 4 týždne • Odporučené pre: všetkých cestovateľov do rozvojových krajín, kde je stále nebezpečie prenosu. • Špeciálne opatrenia: imunokompromitovaní cestovatelia by mali dostať radšej IPV ako OPV.

18. Cholera • Žiadna krajina očkovanie proti cholere nevyžaduje. Očkovanie možno odporučiť pri pracovných pobytoch v oblastiach epidemického výskytu cholery. • Typy vakcín: neživá a živá atenuovaná orálna. • Počet dávok: 2, v týždňovom odstupe (neživá). • Kontraindikácie: hypersenzitivita na predchádzajúcu dávku. • Vedľajšie reakcie: mierne systémové. • Podanie pred odchodom: 3 týždne (neživá), 1 týždeň (živá). • Odporučené pre: cestovatelia s extrémnym rizikom. • Špeciálne opatrenia: neužívať antibiotiká 1 týždeň pred a 1 týždeň po podaní vakcíny (živá vakcína).

19. Besnota • Riziko pre cestovateľov je úmerné nebezpečenstvu kontaktu s potencionálne chorými zvieratami. Odhaduje sa, že asi 13% návštevníkov krajín juho-východnej Ázie príde do kontaktu s miestnymi zvieratami. • Typy vakcín:moderné, inaktivovaný vírus, kultivovaný na bunečných kultúrach alebo primárnych kuracích fibroblastoch. • Počet dávok: tri, podané 0, 7 a 21-28 deň, i.m. • Booster: každé 2 -3 roky • Kontraindikácie: vedľajšie reakcie po predchádzajúcej dávke. • Podanie pred odchodom: predexpozičná profylaxia pre cestovateľov, ktorí plánujú dlhodobý pobyt v endemických oblastiach. • Špeciálne opatrenia: upozorniť na vystríhanie sa kontaktu s divo žijúcimi zvieratmi.

20. Japonská B encefalitída • Očkovanie sa odporúča pre cestovateľov pri dlhodobých pobytoch v oblasti epidemického výskytu japonskej encefalitídy. • Typ vakcíny: neživá, obsahuje vírus jap. encefalitídy B, inaktivovaný formalínom, získaný pomnožením vírusu v mozgu myší. • Schéma: tri dávky, podané v 0,7 a 28 dni alebo 2 dávky podané v l až 4 týždňovom odstupe. • Booster: po 1 roku a potom v 3 ročných intervaloch. • Kontraindikácie: hypersenzitivita na predchádzajúcu dávku. • Vedľajšie reakcie: ojedinele mierna lokálna alebo systémová reakcia. • Podanie pred odchodom: minimálne 2 dávky. • Odporučené pre: cestovateľov s pobytom viac ako 14 dní v endemickej oblasti. • Špeciálne opatrenia: ochrana pred poštípaním komármi je tak isto dôležitá ako samotné očkovanie.

21. Výskyt malárie • 25 – 30 miliónov ľudí ročne navštevuje oblasti s výskytom malárie. • Asi 100 Európanov ročne zomiera na maláriu

23. Princípy ochrany proti malárii • 1. Byť si vedomý rizika, rozoznať hlavné symptómy ochorenia. • 2. Zabrániť poštípaniu komármi. • 3. Užívanie chemoprofylaxie. • 4. Skoré vyhľadanie lekára za účelom rýchlej diagnostiky a liečby.

24. Štípajúci Anopheles

25. Opatrenia proti poštípaniu komármi • Ak je možné, nezostávať vonku v dobe od západu do východu slnka. • Nosiť odev s dlhými nohavicami a dlhými rukávmi a vyhýbať sa tmavým farbám. • Naniesť na kožu repelent. • Používať siete na zakrytie dverí a okien. • K ochrane lôžka použiť moskytiéru, impregnovať moskytiéru repelentom. • Postriekať steny sprejom proti komárom alebo zapnúť aparát na uvoľnenie insekticídu do ovzdušia.

26. Chemoprofylaxia • Je síce známe, že stopercentne účinná chemoprofylaxia neexistuje, na základe skúseností však vznikol poznatok, že je lepšia akákoľvek profylaxia než žiadna, pretože väčšinou sa ňou podarí aspoň oslabiť priebeh ochorenia a zabrániť tak smrti pacienta.

27. Riziko malárie a typ prevencie • I. typ Veľmi obmedzené riziko získania malárie, stačí ochrana pred poštípaním komármi. • II. Typ Riziko Pl. Vivax alebo Pl. Falciparum – prevencia: ochrana pred poštípaním + chemoprofylaxia chlorochinom.

28. Riziko malárie a typ prevencie • III. Typ Riziko prenosu malárie a hroziaca chlorochinová rezistencia. Prevencia: ochrana pred poštípaním + užívanie chlorochin + proguanil. • IV. Typ Vysoké riziko Pl. falciparum + lieková rezistencia. Prevencia: ochrana pred poštípaním + mefloquin, doxycyklin alebo atovaquon/proguanil.

29. Zásady chemoprofylaxie • Profylaxia antimalarikami sa väčšinou začína týždeň pred cestou. • Lieky je treba užívať pravidelne, po celú dobu pobytu a ešte 4 týždne po opustení malarickej oblasti. • Žiaden preparát nie je celkom bez vedľajších príznakov, preto ich predpis musí byť starostlivo uvážený. • Pacienti s chronickými chorobami vyžadujú individuálny prístup. • Individuálny prístup vyžadujú tiež tehotné ženy a malé deti, ktoré sú po infekcii malarickými parazitmi zvlášť ohrození.

30. Zásady chemoprofylaxie • Očkovanie živými očkovacími látkami musí byť ukončené minimálne 3 dni pred prvou profylaktickou dávkou mefloquinu. • Chlorochin sa nemôže odporučiť pacientom s anamnézou generalizovanej psoriázy a epilepsie. • Mefloquin sa nesmie odporučiť pacientom s anamnézou epilepsie a psychiatrickými chorobami. Neodporúča sa tiež osobám, ktorých pracovné zaradenie si vyžaduje jemnú koordináciu a priestorové rozlišovanie – napr. posádky lietadiel, potápači a pod. • Doxycyklín môže spôsobiť kožnú fotosenzitivitu. • Zvracanie, príp. spolu s hnačkovým ochorením môžu viesť k zlyhanie liečby, aj profylaxie.

31. Samoliečenie (stand-by treatment) malárie • Ak pri nástupe príznakov malárie v rizikovej oblasti nie je lekárska pomoc dostupná, je potrebné použiť antimalariká z príručnej lekárničky. • Antimalarická liečba sa aplikuje, ak: • - sú príznaky malárie (vysoká teplota, nevoľnosť, bolesť hlavy a končatín, tráviace ťažkosti), • - lekárska pomoc je nedostupná do 12 hodín, • - od príchodu do malarickej oblasti uplynulo viac ako 5 dní.

32. Prevencia chorôb, prenášaných vodou a potravinami • Alimentárne nákazy postihujú 30-80% cestovateľov. • Najčastejším etiologickým agensom cestovateľských hnačiek sú entrotoxické kmene Escherichia coli, ďalej salmonely, šigely, Campylobacter jejuni a iné. • Z vírusov hlavne rotavírusy, menej adonovírusy. • Z parazitov Giardia lamblia, Entamoeba histolytika, príp. iné prvoky. • Hnačky môžu tiež spôsobiť kokcídie a niektoré druhy rodu Microsporidium

33. Prevencia hnačkových ochorení • Prevencia je založená na výbere bezpečných potravín a bezchybnej pitnej vody • Treba sa vystríhať neprevareného mlieka, majonéz, vajíčok, tvarohu, mäkkých syrov miestnej výroby, zmrzliny, pridávania kociek ľadu do nápojov. • Vodu zlej alebo neznámej kvality možno upraviť tromi spôsobmi – prevarením, filtráciou a chemickou úpravou.

34. Cestovná lekárnička • Odporúčajú sa lieky na nasledujúce typy ťažkostí: • Kinetózy, nauzeu. • Bolesť hlavy, zubov, po poranení. • Kŕče pri chorobách žlčníka a obličiek. • Bolesti chrbtice. • Horúčka, chrípkové ochorenia. • Hnačky, zápcha. • Alergia na slnenie, potraviny, poštípanie hmyzom. • Uvoľnenie nosa. • Alergická nádcha. • Zápal spojiviek. • Nespavosť. • Drobné poranenia

35. Cestovná lekárnička • Pohmoždenie mäkkých tkanív, kĺbov. • Ťažkosti s hemoroidmi. • Prevencia a liečba kožných plesňových ochorení. • Drobné popáleniny. • Bolesti v hrdle. • Zápaly vonkajšieho zvukovodu. • Herpes simplex. • Kašeľ. • Opareniny, plesne. • Lieky na chemoprofylaxiu malárie. • Repelenty. • Náplasti, obväzy, elastické obvínadlá, trojcípa šatka, teplomer, rúška na dýchanie z pľúc do pľúc. • Pinzeta, nožničky, zatváracie špendlíky.

36. Záver • V podstate neexistuje krajina, ktorá by bola viac nebezpečná pre turistov a na druhej strane neexistujú krajiny, ktoré by boli absolútne bezpečné a kde by nehrozili cestovateľom žiadne zdravotné ťažkosti. Môže k ním dôjsť v každej destinácii a množstvo zdravotných komplikácií závisí vždy na správaní cestovateľa, na jeho spôsobe cesty, ubytovaní a stravovaní. • Nie sú „nebezpečné“ krajiny, sú len „rizikoví“ cestovatelia. Na záver azda možno len zdôrazniť, že očkovanie je najúčinnejšou formou prevencie infekčných chorôb a prospech z očkovania vysoko prekračuje prípadné riziká možného ochorenia.

37. Ďakujem za pozornosť