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Hazards

Agujeros por “fallos activos” y/o condiciones latentes. Hazards. Fallos de la persona y del sistema. Factores situacionales. Barreras defensivas en el sistema. Lesión Daño. Figura 1. Modelo de aparición del error. efecto adverso. evitable. inevitable. negligencia. litigio demanda.

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Presentation Transcript

  1. Agujeros por “fallos activos” y/o condiciones latentes Hazards Fallos de la persona y del sistema Factores situacionales Barreras defensivas en el sistema Lesión Daño Figura 1. Modelo de aparición del error

  2. efecto adverso evitable inevitable negligencia litigio demanda incidente Casi error riesgos asistenciales Figura 2. Conceptos en seguridad clínica

  3. Detectar riesgo Evaluar resultados Análisis del riesgo Cultura Seguridad Evaluar opciones Ejecutar acciones Toma de decisiones Figura 3. Actividades en la gestión de riesgos

  4. Figura 4. Análisis y plan de actuación ante al gestión de riesgos. Ejemplo.

  5. 1 2 Definir el ámbito ¿Alto riesgo, problema, novedoso? Definir el estudio 5 Grupo de trabajo Otros expertos Constituir el equipo 4 Identificar fases del proceso Identificar actividades de cada fase Seleccionar área de trabajo Diagramar el proceso 3 Técnicas para identificar los fallos Análisis del riesgo (hazard score) Analizar los riesgos STOP o SEGUIR Decisión Despliegue de acciones Medición de resultados ¿Reducir, evitar, aceptar? Acción y Resultado Quién, Qué, Cómo, Cuándo Figura 5. Etapas del AMFE

  6. Inicio (Tabla del HFMEA) No Puntuación de riesgo ≥ 8 (Hazard score) No ¿Existe algún punto crítico en el proceso? (factor crítico  fallo del sistema) Sí Sí Sí STOP (No Continuar) ¿Existe alguna medida de control efectiva para identificar el riesgo? (Control) No Sí ¿El riesgo es tan evidente que no se precisa una medida de control? (Detección) No Etapa: Acción y Resultados Figura 6. Árbol de decisión del HFMEA

  7. Figura 7. Tabla básica de AMFE

  8. Figura 8. Ejemplo de AMFE

  9. Figura 9. Ejemplo de AMFE (bis)

  10. Figura 10. Plan de acción AMFE

  11. Figura 11. Plan de acción AMFE (Ejemplo)

  12. Relacionado con las tareas Relacionado con trabajo y ambiente Relacionado con la comunicación Relacionado con recursos Factores latentes organización Factor/Problema a explorar Factores individuales Relacionado con formación y aprendizaje Relacionado con forma de trabajo del equipo Factores del paciente Figura 12. Factores a explorar en el ACR

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