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O parto vaginal é o único vilão da paralisia cerebral?

O parto vaginal é o único vilão da paralisia cerebral?. Melania Amorim melamorim@uol.com.br IMIP – UFCG – IPESQ. PARALISIA CEREBRAL. DEFINIÇÃO Encefalopatia crônica não progressiva da infância (ECNPI)

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O parto vaginal é o único vilão da paralisia cerebral?

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  1. O parto vaginal é o único vilão da paralisia cerebral? Melania Amorim melamorim@uol.com.br IMIP – UFCG – IPESQ

  2. PARALISIA CEREBRAL DEFINIÇÃO • Encefalopatiacrônicanãoprogressiva da infância (ECNPI) • Grupoheterogêneo de síndromesclínicasnãoprogressivascaracterizadaspordisfunção postural e motora, aparecendoprecocementedepois do nascimento, secundárias a um defeitooulesão do cérebroimaturo, porumavariedade de causas. • Ocorrem no períodopré-natal, perinatal oupós-natal, geralmente com início das manifestações antes de um ano de idade. • O diagnósticodefinitivogeralmente é postergadoaté 4-5 anos.

  3. PARALISIA CEREBRAL MANIFESTAÇÕES • Incapacidade de andar • Convulsões • Déficitcognitivo • Anomaliasextrapiramidais DISTÚRBIO MOTOR • Diplegia • Hemiplegia • Tetraplegia

  4. PARALISIA CEREBRAL MANIFESTAÇÕES ACESSÓRIAS • Deficiência mental (30 a 70%): formastetraplégicas, displégicasoumistas • Epilepsia (25 a 35%): forma hemiplégicaoutetraplégica • Distúrbios da linguagem • Distúrbiosvisuais: déficit da acuidade visual ou dos movimentosoculares (estrabismo) • Distúrbios do comportamento • Distúrbiosortopédicos: retraçõesfibrotendíneas (50%), cifoescoliose (15%), coxavalga (5%) e deformidadesnospés

  5. PARALISIA CEREBRAL CLASSIFICAÇÃO • De acordo com a disfunçãomotora • De acordo com a topografia da lesão • De acordo com o grau de incapacidaderelacionadoaotranstorno neuromuscular

  6. PARALISIA CEREBRAL CLASSIFICAÇÃO De acordo com a disfunçãomotora: • Extrapiramidaloudiscinética • Atetóide • Coréica • Distônica • Atáxica • Espástica • Mista

  7. PARALISIA CEREBRAL CLASSIFICAÇÃO De acordo com a topografia da lesão: • QUADRIPLEGIA • TRIPLEGIA • DIPLEGIA • HEMIPLEGIA • MONOPLEGIA

  8. PARALISIA CEREBRAL CLASSIFICAÇÃO De acordo com o grau de incapacidade: • LEVE • MODERADO • GRAVE

  9. PARALISIA CEREBRAL ÁREAS AFETADAS CÓRTEX • Espasticidade GÂNGLIOS DA BASE • Distonia/Discinesia CEREBELO • Ataxia

  10. PARALISIA CEREBRAL INCIDÊNCIA • Global: emtorno de 2 por 1.000 nascidosvivos • 3,6 por 1.000 nascidosvivos (EUA – CDC, 2008) • 2,08 por 1.000 nascidosvivos (EUROPA, 2002) • ReinoUnido: 2,1 por 1.000 nascidosvivos (UKCP, 2006) • Brasil: estima-se emtorno de 6-7 por 1.000 nascidosvivos Causa importante de processos por má prática em todo o mundo!!!

  11. PARALISIA CEREBRAL INCIDÊNCIA • Associaçãoimportante com prematuridade e baixo peso • Peso aonascer < 2500g = 16 por 1.000 nascidosvivos • Peso aonascer> 2500g = 1,2 por 1.000 nascidosvivos (UKCP, 2006) • A incidêncianão tem diminuídonosúltimos 30 anosempaísesdesenvolvidos a despeito do usodisseminado de CTG intraparto e de um aumento de CINCO vezes da taxa de cesáreas!!!!(CLARK & HAWKINS, 2003)

  12. PARALISIA CEREBRAL

  13. Surman G, Hemming K, Platt MJ, Parkes J, Green A, Hutton J, Kurinczuk JJ. Children with cerebral palsy: severity and trends over time. Paediatr Perinat Epidemiol. 2009 ;23: 513-21.

  14. PARALISIA CEREBRAL ETIOLOGIA • Causaspré-natais: complicações da gravidez (pré-eclâmpsia, infecções perinatais, trombofilias, hemorragias, uso de drogas) • Causas perinatais • Prematuridade • Baixo peso • Tocotraumatismo: hemorragiaintracraniana • Asfixia Perinatal: APENAS 10% DOS CASOS • Causaspós-natais: trauma cerebral, infecções (encefalite, meningite), convulsões, hidrocefalia, toxinas, hipóxia

  15. PARALISIA CEREBRAL vs. PREMATURIDADE TODOS OS RECÉM-NASCIDOS RN COM PARALISIA CEREBRAL Clark et al., 2008

  16. PARALISIA CEREBRAL ANTECEDENTES ANTENATAIS • Trabalho de partoprematuro • Restrição do crescimento fetal • Infecçõescongênitas • Complicações da gravidez: pré-eclâmpsia, trombofilias, hemorragias, infecçõesvirais • Ausência de condutasobstétricaspreventivas: TOCOLÍTICOS, CORTICÓIDE, SULFATO DE MAGNÉSIO • Eventoshipóxicosintraparto(menos de 10% dos casos)

  17. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL ENCEFALOPATIA NEONATAL • Disfunçãoneurológicadurante a 1a. semana de vida • 2-3 por 10.000 nascidosvivos • Manifestaçõesclínicas • Dificuldaderespiratória • Hipotonia – hiporreflexia • Estado de consciênciaanormal • Convulsões

  18. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL TASK FORCE ON NEONATAL ENCEPHALOPATHY AND CEREBRAL PALSY, 2003 (ACOG, AAP)

  19. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL ENCEFALOPATIA NEONATAL • Ocorreem 2-3: 1000 nascidosvivos • Emcerca de 75% nãohásinaisclínicos de hipoxiaintraparto • EncefalopatiaHipóxico-Isquêmica é apenas um tipo de encefalopatia neonatal • Outrascausas: AVC pré-natal, infecçõesintrauterinas (comorubéola), malformações do SNC, genéticas e outras

  20. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL ENCEFALOPATIA NEONATAL • Causasdiversaspodemestarrelacionadas • Hipóxia (EHI) • Hemorragia • Anomaliascongênitas • Febreintraparto • História familiar de convulsões

  21. ENCEFALOPATIA NEONATAL

  22. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL ENCEFALOPATIA NEONATAL • Apenas 10% dos casos se devem a hipóxia/isquemia • Hipóxia vs. Paralisia Cerebral • PC resultando de asfixiaintrapartoaguda é aindamenos frequente (menosque 10%), porqueNEM TODOS OS CASOS DE EIH RESULTAM EM PARALISIA CEREBRAL

  23. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL A maioria dos casos de lesão cerebral neonatal NÃO ocorrem durante o trabalho de parto e parto, nem se devem à ressuscitação ou tratamento neonatal inadequado.

  24. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL ENCEFALOPATIA NEONATAL E PARALISIA CEREBRAL • A maioria dos casossãoatribuíveis a eventosqueocorremANTES do início do TP: • Anomalias do desenvolvimento • Distúrbiosmetabólicos • Distúrbiosautoimunes • Distúrbios da coagulação • Trauma • COMBINAÇÃO DOS FATORES

  25. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL EVENTOS INTRAPARTO ASSOCIADOS COM HIPOXIA • Hemorragia: DPPNI, outrashemorragias graves • Prolapso de cordão umbilical • Eclâmpsia • FCF nãotranquilizadora • Distocias • Usoindiscriminado de ocitocina • Tocotraumatismos

  26. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL HIPOXEMIA – ISQUEMIA ↓GLICOSE E ↓ SUPRIMENTO DE OXIGËNIO FALHA PRIMÁRIA DE ENERGIA CASCATA DE EVENTOS BIOQUÍMICOS DISFUNÇÃO CELULAR MORTE CELULAR HIPEROXIA LESÃO DE REPERFUSÃO ↑ ESTRESSE OXIDATIVO DETERIORAÇÃO DO METABOLISMO CEREBRAL

  27. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL

  28. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL For babies born at term it is best to begin resuscitation with air rather than 100% oxygen.

  29. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL

  30. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL ESCORES DE APGAR vs. HIPOXIA-ISQUEMIA • Apgar entre 0 – 3 no 5o. minuto: 1,8 por 1.000 NV • Aumento do risco de PC (81x) e morte neonatal (386x) No entanto: • 73% das crianças com PC têm Apgar 5o. minutoentre 7 e 10 • 80% das crianças com Apgar de 0-3 quesobrevivemnãoapresentamanomaliasneurológicasnaidade escolar • Apenas 7% das sobreviventestêm PC

  31. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL pH CORDÃO UMBILICAL vs. HIPOXIA-ISQUEMIA • pH < 7 + Apgar < 3: marcadormaissensível de morbidade neonatal grave embebês a termo • Aumentosignificativo de convulsões com redução do pH: • 6,9 – 6,99 = 9% • < 6,8 = 50% • < 6,7 = 80% • Aumento da mortalidade neonatal

  32. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL pH CORDÃO UMBILICAL vs. HIPOXIA-ISQUEMIA Porém… • Cerca de 2/3 dos RN com pH < 7,0 nãosãoadmitidosem UTI neonatal e nãodesenvolvemsequelas • Fatores de riscoparamorbidade neonatal grave em RN com pH < 7,0: necessidade de reanimação neonatal e uso de drogasvasoativas • Estratégiasterapêuticasparapreservar a função cerebral noscasos de acidemia grave devemfocar nesses RN

  33. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL pH CORDÃO UMBILICAL vs. HIPOXIA-ISQUEMIA • Incidência de pH < 7: 3,7 por 1.000 nascimentos EVOLUÇÃO • Morte neonatal: 6% • Convulsões: 16% • Sobrevida com sequelas: 17% • Morbidadeneurológica + mortalidade = 23% • Sobrevidasemanormalidadesneurológicas = 77%

  34. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL LA MECONIAL vs. HIPOXIA-ISQUEMIA • 99,6% dos RN com LA meconial e peso > 2500g nãotêm PC • Estudoscaso-controlenãodemonstramassociação entre LA meconial e PC • Nãoháutilidadenainclusão do LA meconialcomocritériodiagnóstico de asfixiaintraparto

  35. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA (EHI) DESFECHOS PERINATAIS • Morte: 15-20% • Sobrevida com sequelas: 25% • Retardo mental, disfunção visual (motoraouperceptiva), hiperatividade, epilepsia e paralisia cerebral • Sobrevidasemsequelas: 55-60%

  36. ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA vs. PARALISIA CEREBRAL

  37. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL Emresumo… • A maior parte dos casos de paralisia cerebral resultam de causasmultifatoriais e não-preveníveis queocorremdurante o desenvolvimento fetal ou no RN depois do parto, e não de um eventohipóxicointrapartoisolado.

  38. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL CRITÉRIOS PARA DEFINIR UM EVENTO INTRAPARTO AGUDO SUFICIENTE PARA CAUSAR PC Essenciais (TODOS OS 4 DEVEM ESTAR PRESENTES!!!) • Evidência de acidosemetabólica (pH < 7,0 e déficit de base >12mmol/l) no sangue do cordão umbilical aonascimento • Inícioprecoce de encefalopatia grave oumoderadaemneonatos com mais de 34 semanas • Paralisia cerebral do tipoquadriplégicaespásticaoudiscinética • Exclusão de outrasetiologiasidentificáveis: trauma, distúrbios da coagulação, condiçõesinfecciosasoudistúrbiosgenéticos TASK FORCE ON NEONATAL ENCEPHALOPATHY AND CEREBRAL PALSY, 2003 (ACOG, AAP)

  39. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL CRITÉRIOS PARA DEFINIR UM EVENTO INTRAPARTO AGUDO SUFICIENTE PARA CAUSAR PC CritériosquecoletivamenteSUGEREM mas nãosãoespecíficos de insultosisquêmicosnasproximidades do parto (0-48h): • Eventohipóxicosentinelaocorrendoimediatamente antes oudurante o parto • Bradicardiasúbita e prolongadaouausência de variabilidade da FCF napresença de desaceleraçõestardiasouvariáveispersistentes, geralmentedepois de um eventohipóxicosentinela, quando o padrão anterior era normal • Escores de Apgar de 0-3 pormais de 5 minutos TASK FORCE ON NEONATAL ENCEPHALOPATHY AND CEREBRAL PALSY, 2003 (ACOG, AAP)

  40. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL CRITÉRIOS PARA DEFINIR UM EVENTO INTRAPARTO AGUDO SUFICIENTE PARA CAUSAR PC CritériosquecoletivamenteSUGEREM mas nãosãoespecíficos de insultosisquêmicosnasproximidades do parto (0-48h): • Início de envolvimentomultissistêmicodentro de 72 horas do nascimento • Estudo de imagemprecoceevidenciandoanormalidade cerebral difusaaguda TASK FORCE ON NEONATAL ENCEPHALOPATHY AND CEREBRAL PALSY, 2003 (ACOG, AAP)

  41. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL TIPOS DE PC E EVENTOS HIPÓXICOS AGUDOS INTRAPARTO • Somenteparalisia cerebral quadriplégicaespástica e, menoscomumente, discinéticaestãoassociadas com eventoshipóxicosagudosintraparto. ATENÇÃO: PARALISIA QUADRIPLÉGICA NÃO É ESPECÍFICA DE HIPÓXIA INTRAPARTO • Tipos de PC com improvávelassociação com hipóxiaagudaintraparto: hemiparética, hemiplégica, diplegiaespásticae ataxia. TASK FORCE ON NEONATAL ENCEPHALOPATHY AND CEREBRAL PALSY, 2003 (ACOG, AAP)

  42. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLÉGICA ESPÁSTICA

  43. ETIOLOGIA INTRAPARTO DA PARALISIA CEREBRAL PARALISIA CEREBRAL DISCINÉTICA (ATETÓTICA)

  44. PARTO VAGINAL E PARALISIA CEREBRAL EVENTOS HIPÓXICOS AGUDOS INTRAPARTO • Podemacontecertantonacesáreacomo no parto normal • Riscoaumentadonospartosdistócicos • Associação com cuidadosintrapartoinadequados Mas atenção! • CESÁREA ELETIVA NÃO PREVINE CONTRA PARALISIA CEREBRAL E ESTÁ ASSOCIADA COM AUMENTO DE MORBIDADE MATERNA E NEONATAL

  45. The good news is that: “It is not the obstetrician's fault" The bad news is that: “There is probably not a lot we can do about it in labor." Dr. Ralph Dauterive, Chairman of the obstetrics and gynecology department at New Orleans.

  46. PARTO VAGINAL E PARALISIA CEREBRAL CUIDADOS INTRAPARTO INADEQUADOS • Falha de vigilância do bem-estar fetal • Falha de preenchimento do partograma • Negligenciarsinais de asfixia fetal • Usoinadequado de ocitocinaacarretandotaquissistolia • Tempo entre decisão e parto > 30 minutosemcasos de asfixiaiminente • Usoinadequado de fórcepsouvácuo-extrator (incluindo tempo paraextração superior a 20 minutos)

  47. PREVENÇÃO DA PARALISIA CEREBRAL MEDIDAS ANTEPARTO • Prevenção do partoprematuro • Prevenção e tratamento da pré-eclâmpsia • Prevenção de infecçõescongênitas • Tratamentoadequado das hemorragias Emsituações com riscoiminente de prematuridade: • Uso de tocolíticos • CORTICOTERAPIA ANTENATAL (24-34 semanas) • Sulfato de Magnésioparaneuroproteção (<34 semanas)

  48. PREVENÇÃO DA PARALISIA CEREBRAL MEDIDAS INTRAPARTO • Ausculta fetal: intermitentexcontínua • Preenchimento do partograma • Identificação das distocias • Condutaadequadanasdistocias • EVITAR usoindiscriminado de ocitocina • EVITAR amniotomiaprecoce • EVITAR manobrasintempestivas no períodoexpulsivo • Tempo “decision to delivery” (30 minutos)

  49. PARALISIA CEREBRAL: ASPECTOS MÉDICO-LEGAIS

  50. PARALISIA CEREBRAL: ASPECTOS MÉDICO-LEGAIS

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