Le secteur hospitalier

1. Le secteur hospitalier CHIC Castres/Mazamet I. MARTIN Directeur Adjoint

2. Plan intervention • 1 – Le contexte hospitalier • 1.1. Données générales sur le secteur hospitalier : • Les Etablissements • Les Personnels • Les Financements • Les autorités de tutelle et les AAI • 1.2. Quelques repères juridiques • 2 – Les Etablissements Publics de Santé 2.1. L’organisation interne des EPS : Les organes décisionnels (CA, Directeur) et consultatifs 2.2. Les statuts médicaux et non médicaux

3. Introduction Le secteur hospitalier français présente un paysage varié d’établissements ayant : • Des statuts juridiques différents • Des modes d’organisation, de gestion, de financement, de participation aux missions de service public très différents. • Des statuts de personnels travaillant dans ces établissements présentent la même variété.

4. 1.1. Données générales : Catégories d’Etablissements • Hôpitaux publics ou Etablissements Publics de Santé (EPS) : • CHU/CHR : assurent les soins les plus spécialisés à la population de la région, tout en assurant par ailleurs les soins courants à la population proche. La majeure partie des CHR sont aussi des centres hospitaliers et universitaires (CHU), centres de soins où, dans le respect des malades, sont organisés les enseignements publics médicaux, pharmaceutique et post-universitaire. Par ailleurs, ils participent, sans préjudice des attributions des autres établissements de recherche et d’enseignement, à la recherche médicale et pharmaceutique et aux enseignements paramédicaux ; • Centre Hospitaliers (Généraux et Spécialisés) : ils assurent la majorité de la prise en charge de soins dans le public. • Hôpitaux Locaux : ils sontdestinés à assurer une offre de proximité et comportent exclusivement des activités de médecine, de soins de suite ou de réadaptation et de soins de longue durée. Ils assurent pour l’essentiel une fonction d’accueil et de soins pour personnes âgées ; • Les syndicats interhospitaliers (SIH), au sein desquels plusieurs établissements s’associent pour l’exercice de fonctions communes, par exemple dans le domaine logistique ou pour l’utilisation des équipements lourds ; • Il existe quelques hôpitaux militaires assurant également des soins à la population

5. 1.1. Données générales : catégories d’Etablissements • Etablissements de santé privés : Historiquement, ils proviennent souvent d’initiatives émanant des mondes religieux, caritatif ou mutualiste. • PSPH/ non PSPH • Etablissements sous DG (CLCC, SSR, HAD …) à BNL • Etablissements à but lucratif • Une majorité d’établissements privés sont spécialisés dans les activités de médecine, de chirurgie et d’obstétrique. • Les autres établissements privés sont spécialisés dans les soins de suite, de réadaptation et de long séjour, ce qui correspond à un tiers des lits du secteur.

6. 1.1. Données générales : Catégories d’Etablissements • Hôpitaux Publics : 1003 Etablissements - 297 186 lits d’HC • Centres hospitaliers régionaux (CHR) : 29 Etablissements – 163 sites • Centres hospitaliers généraux (CH) : 517 Etablissements – 633 sites Centres hospitaliers psychiatriques (CHS) : 87 Etablissements • Hôpitaux locaux (HL) : 344 Etablissements – 354 sites • Syndicats InterHospitaliers : 12 Etablissements – 15 sites • Autres : 2 Etablissements – 11 sites • Etablissements privés : 1419 (dont 1247 à BL) - 97 042 lits d’HC • Etablissements privés à but non lucratif : 801 - 59 258 lits d’HC

7. 1.1. Données Générales :Les personnels • Hôpitaux publics : • 103 049 médecins • 732 172 ETP personnels non médicaux • Etablissements privés sous DG : • 11 958 médecins • 98 540 ETP personnels non médicaux • Etablissements privés hors DG : • 4 398 médecins • 125 914 ETP personnels non médicaux

8. 1.1. Données générales : les modalités de financement • Financement à l’activité : T2A • En plus de la rémunération de l’activité MCO par des tarifs de prestations, les établissements entrant dans le champ de la tarification à l’activité (T2A) peuvent bénéficier de rémunérations pour les médicaments et les dispositifs médicaux implantables facturés en sus, et de forfaits annuels pour les activités d’urgences, les prélèvements d'organes et les greffes. • Dotation annuelle complémentaire provisoire (DAC) :Part du financement de l’activité en MCO restant sous dotation annuelle et assurant la transition vers un financement totalement alloué à l'activité. • Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC). Il s’agit de dotations spécifiques visant notamment à financer des activités de service public. Exemple : financement des SAMU et des SMUR. • Financement des Etablissements et activités hors T2A : Dotation annuelle de financement (DAF) • Financement des activités de SSR, de psychiatrie ou encore l’activité des établissements maintenus hors du champ de la T2A (hôpitaux locaux, USLD, hôpital de Fresnes, établissements de St-Pierre-et-Miquelon et Mayotte ...

9. 1.1. Données générales : les modalités de financement • Dépenses hospitalières en 2004 : 67,5 M€ : • Hôpitaux Publics : 44 326 000 • Ets privés sous DG : 8 777 000 • Ets privés Hors DG : 14 416 000 Source : ministère de la santé et des solidarités - DREES - SAE 2004,

12. 1.2. Le Cadre juridique • Loi du 31/12/1970 • Loi du 31 juillet 1991 • L’ordonnance du 24 avril 1996 • Les ordonnances du Plan Hôpital 2007 : • Ordonnance de septembre 2003 • Ordonnance du 2 mai 2005

13. Loi du 31/12/1970 Le Service public hospitalier : • Les établissements publics ou privés du service public hospitalier ont pour mission de garantir l’égal accès aux soins qu’ils dispensent. • Ils doivent être en mesure d’accueillir jour et nuit toutes les personnes dont l’état requiert leurs services, éventuellement en urgence, ou d’assurer leur admission dans un autre établissement assurant le service public. Ils ne peuvent établir aucune discrimination entre les malades en ce qui concerne les soins. • Le service public hospitalier concourt, au-delà des missions de l’ensemble des établissements de santé, à l’enseignement, à la recherche, à la formation continue des praticiens, aux actions de médecine préventive et d’éducation pour la santé, à l’aide médicale urgente et à la lutte contre l’exclusion sociale.

14. Loi du 31/12/1970 La carte sanitaire : • Elle a pour but de maîtriser la répartition géographique des Etablissements publics et privés (PSPH ou non) • Sur une zone sanitaire donnée, elle détermine la nature et l’importance des installations nécessaires (équipements lourds), des activités de soins, des lits et places d’hospitalisation. => La Carte sanitaire est arrêtée par le ministre de la santé ; => Toute création, suppression, transformation d’activité ou d’équipement doit faire l’objet d’une autorisation; => Avec la loi de 1970, la carte sanitaire est exclusivement quantitative.

15. Loi du 31/07/1991 • Création du Schéma Régional d’organisation sanitaire (SROS) qui répartit qualitativement les équipements hospitaliers entre Hôpitaux et Cliniques. Le SROS : • Détermine les objectifs prioritaires de la région, • Participe à la recomposition du tissu hospitalier (répartition des installations,complémentarité des activités, coopération, restructuration, fusion, fermeture de services…). • Obligation du renouvellement périodique des autorisations (évaluation). • Création des Etablissements Publics de Santé (EPS - avant EPA). • Création d’une direction des soins infirmiers.

16. Ordonnance du 24 avril 1996 Régionalisation : Création des ARH (Agence Régionale de l’Hospitalisation Publique et Privée) : • Les ARH concentrent les prérogatives exercées jusqu’alors par les DRASS, CRAM, DDASS. • Les ARH sont des personnes morales de droit public (GIP) • Elles ont pour mission de définir et mettre en œuvre la politique régionale d’offre de soins hospitaliers (autorisations), d’analyser et de coordonner l’activité des Etablissements de santé (CPOM), de déterminer leurs ressources (allocations).

17. Ordonnance du 24 avril 1996 • Contractualisation : • Externe : entre les Etablissements et l’ARH sur la base d’objectifs et de moyens (COM). Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, c’est l’outil de mise en oeuvre du SROS, négocié entre l’ARH et chaque établissement et qui permet d’adapter les moyens aux missions, pour une durée de 3 à 5 ans. • Interne : schéma reproductible entre les services et la direction. • Qualité: • Mise en place de la procédure d’accréditation dans les Etablissements de santé (passage des experts-visiteurs tous les 5 ans)

18. Les Ordonnances du Plan Hôpital 2007 • Ordonnance de septembre 2003 : • Notion de territoire • Planification/SROS : Régime des autorisations • Ordonnance du 2 mai 2005 : • Dispositions juridiques relatives à la Nouvelle Gouvernance • Dispositions juridiques relatives à la tarification à l’activité (T2A)

19. Les Etablissements Publics de Santé • Ils sont rattachés, dans la plupart des cas, à des collectivités locales : principalement les communes, parfois les départements. => président du C.A. est le maire ou le Président du Conseil Général • Ces établissements sont des personnes morales dotées de l’autonomie administrative et financière.

20. L’organisation interne des EPS • Les Organes décisionnels : • Le Conseil d’administration, • Le Conseil Exécutif, • Le Directeur, • La CME (Commission médicale d’établissement) • Les Instances consultatives : • Le Comité Technique d’Etablissement (CTE) • Le Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT), • Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), • L’Equipe opérationnelle hygiène (EOH) – Conseil de bloc, • La Commission de relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRU), • Le Comité de lutte contre la douleur (CLUD) • Le Comité de liaison en alimentation et nutrition (Clan), • La Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles (CMDMS)…

21. Le Conseil d’Administration • Composition : • fonction du statut de l’établissement et de sa catégorie (CHU, hôpital local…). • de 17 à 52 administrateurs dont la répartition varie en fonction de la catégorie de l’établissement • liste des administrateurs du CA arrêtée par le directeur de l’ARH.

23. Le Conseil d’Administration • Compétences : Recentrage sur les questions stratégiques autour de 14 attributions : • Le projet d'établissement et le contrat pluriannuel • La politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, • L'état des prévisions de recettes et de dépenses • Le plan de redressement • Les comptes et l'affectation des résultats d'exploitation ; • L'organisation interne de l'établissement • Les structures prévues à l'article L. 6146-10 [ex-cliniques ouvertes] • La politique sociale et les modalités d'une politique d'intéressement ainsi que le bilan social ; • La mise en oeuvre annuelle de la politique de l'établissement en matière de participation aux réseaux de santé […] et d'actions de coopération […], • Les acquisitions, aliénations, échanges d'immeubles et leur affectation, ainsi que les conditions des baux de plus de dix-huit ans ; • Les baux emphytéotiques, les contrats de partenariat, et les conventions • La convention constitutive des centres hospitaliers et universitaires • La prise de participation, la modification de l'objet social ou des structures des organes dirigeants, la modification du capital et la désignation du ou des représentants de l'établissement au sein du conseil d'administration ou de surveillance d'une société d'économie mixte locale […] ; • Le règlement intérieur.

24. Le Directeur • Représentant légal de l’établissement • Exécutif du conseil d’administration : • prépare les travaux du conseil d'administration • est chargé de l'exécution des décisions du conseil d'administration, • met en oeuvre la politique définie par ce dernier • Détenteur d’un pouvoir de décision autonome sur les autres matières : • compétent pour régler les affaires de l'établissement et la conduite générale de l'établissement, et en tient le conseil d'administration informé. • il exerce son autorité sur l'ensemble du personnel dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles qui s'imposent aux professions de santé,

25. Les Personnels Hospitaliers • Près de 60% des dépenses d’un EPS sont constituées par les dépenses de personnel • Il y a 2 catégories de personnels : • Les personnels médicaux • Les personnels non médicaux • Recrutement se fait par concours (sur titre ou sur épreuve) • Gestion par statuts • On répertorie près de 150 métiers à l’hôpital • Passage progressif d’un hôpital « vivant en autarcie » à la sous-traitance.

26. Les personnels médicaux • Les différents statuts : • Dans les Hôpitaux généraux : • Les praticiens hospitaliers TP ou Tp • Les assistants généralistes ou spécialistes • Les praticiens attachés • Les praticiens contractuels • Les internes • Dans les CHU : • Les PU-PH • Les problématiques liées à la démographie médicale

27. Les personnels non médicaux • Les règles statutaires de la fonction publique : • Catégories : A, B, C et D • Grade : Titre qui confère à son titulaire la vocation à occuper un emploi correspondant. • Le corps : c’est un ensemble de grades soumis au même statut. Ex : le corps des infirmiers qui comprend 3 grades (IDE surveillant; IDE classe supérieur; IDE classe normale) • Droits et obligations des fonctionnaires