1 / 41

TND SÜREKLİ EĞİTİM TOPLANTILARI 10 Mart 2007, Antalya

TND SÜREKLİ EĞİTİM TOPLANTILARI 10 Mart 2007, Antalya. DİYALİZ HASTALARINDA ANEMİ TEDAVİSİNE YAKLAŞIM. Müjdat YENİCESU Prof. Dz. Tbp. Kd. Alb. GATA Nefroloji BD Etlik, Ankara. WHO ANEMİ TANIMI. Hb<13 g/dl Erişkin erkek Postmenopozal kadın Hb<12 g/dl Premenopozal kadın.

vicki
Télécharger la présentation

TND SÜREKLİ EĞİTİM TOPLANTILARI 10 Mart 2007, Antalya

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. TND SÜREKLİ EĞİTİM TOPLANTILARI10 Mart 2007, Antalya DİYALİZ HASTALARINDA ANEMİ TEDAVİSİNE YAKLAŞIM Müjdat YENİCESU Prof. Dz. Tbp. Kd. Alb. GATA Nefroloji BD Etlik, Ankara

  2. WHO ANEMİ TANIMI • Hb<13 g/dl • Erişkin erkek • Postmenopozal kadın • Hb<12 g/dl • Premenopozal kadın Anemi GFR<25-30 ml/dk (Evre IV ve V) KBH olgularının %90 da vardır. 1. World Health Organization. Nutritional Anaemias: Report of a WHO Scientific Group. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1968. (UpToDate 15.1,2007) 2. Kazmi, WH, Kausz, AT, Khan, S, et al. Anemia: an early complication of chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2001; 38:803.

  3. DİYALİZ OLGULARININ ANEMİSİ • EPO ↓↓ Anemisi • Kan kaybı ve azalmış eritrosit ömrü • Normokrom normositer • KBH Semtomları • Anemi kaynaklı* • GFR ↓↓ kaynaklı

  4. HEMODİYALİZE BAŞLAYAN OLGULARIN ANEMİ DÜZEYLERİ Htc (%) Obrador, J Am Soc Nephrol 10: 1793-1800, 1999 (131484 patients who began dialysis between 4/1/95 and 6/30/97.)

  5. KRONİK HEMODİYALİZ TEDAVİSİNE BAŞLAYAN OLGULARIN ORTALAMA Hb DÜZEYLERİ NEDİR? 9,5±1,7 g/dl Valderrabano, JASN, 2001; 12: 253A Predialysis Assessment of Anemia (PREASAM) Study 4333 patients who began dialysis at 644 centers in Aug-Nov 1999

  6. HEMODİYALİZ OLGULARINDA ANEMİ GELİŞMESİNE KATKIDA BULUNAN FAKTÖRLER • Demir eksikliği • Kan kaybı • Epo, demir dengesi • İnfeksiyon/inflamasyon (RE blokaj) • Beraberlik gösteren diğer durumlar • Malnütrisyon • Diyaliz yeterliliği • Kemik hastalığı, kemik iliği fibrozisi • Folat ve B12 eksikliği • Multiple myeloma • Hemoglobinopatiler • Hemoliz • Alüminyum toksisitesi

  7. HEMODİYALİZ OLGULARINDA ANEMİ İLE İLİŞKİLENDİRİLEN KLİNİK SONUÇLAR • İskemik kalp hastalığı • Sol ventrikül hipertrofisi • Yaşam kalitesinin bozulması • Kognitif fonksiyonlarda bozulma • Mortalite, morbidite artışı

  8. KBH VE DİYALİZ OLGULARINDA ANEMİ TEDAVİSİ Mİ? HEDEF Hb/Htc DEĞERLERİNİN KORUNMASI MI?

  9. HEMODİYALİZ OLGULARINDA Hb NİN NORMALİZASYONU SVH Nİ ÖNLER ANCAK DÜZELTMEZ.

  10. HEMODİYALİZ OLGULARINDA ANEMİ TEDAVİSİ • Böbrek nakli • Eritropoez uyarıcıları • Epoetin alfa • Epoetin beta • Darbepoetin alfa • Demir tedavisi • Oral tedavi • IV tedavi • Demir dekstran • Demir sukroz • Sukroz kompleksi içinde sodyum ferrik glukonat

  11. ERİTROPOEZ VEERİTROPOİETİN

  12. BÖBREK KAYNAKLI EPO ÜRETİMİ • >%90; (<%10 karaciğer) • Renal interstisyel fibroblastlar (tip I interstisyel hücre) • Proksimal tubulus hücreleri (?) • Doku oksijen basıncı, ekstrasellüler sıvı volümü algılanması • Epo-KK kitlesi/tuz,su ekskresyonu-plazma volümü>Htc

  13. BÖBREK KAYNAKLI EPO ÜRETİMİ RBF ↓ Doku perfüzyonu ↓ GFR ↓ Total Tubuler Na Reabsorpsiyonu ↓ Aktif transport ↓ O2 tüketim ↓ DENGENİN KORUNMASI UYGUNSUZ EPO SALINIMINI ÖNLER

  14. KRONİK HEMODİYALİZ OLGULARINDA ERİTROPOEZ UYARICILARININ KULLANIMI >

  15. HEMODİYALİZ OLGULARINDA Hb DEĞERİNİ ARTIRAN VE TROMBOSİT FONKSİYONLARINI İYİLEŞTİREN EPO UYGULAMASININ GENEL PRENSİPLERİ

  16. KRONİK HEMODİYALİZ OLGULARINDA HANGİ Hb DÜZEYİNDE EPO TEDAVİSİNE BAŞLANILMALIDIR? Hb <11 g/dl Demir depoları yeterli, Aktif inflamasyon yok, Aneminin başka düzeltilebilir bir nedeni yok ise

  17. KRONİK HEMODİYALİZ OLGULARINDA EPO BAŞLAMA DOZU NE OLMALIDIR? • 50-100 U/kg, IV veya SC, 3 kez/hafta • 3 ay içinde yanıt alınmalı • Hb >11 g/dl için gerekli EPO dozu 50-300 U/kg • IV, 100 U/kg, 3/h • %90 ı 11-12 g/dl • IV, 50 U/kg, 3/h • %70 i 11-12 g/dl • Düşük dozlardan yüksek dozlara çıkılması önerilir. Darbepoetin başlama dozu 0.45μg/kg/h-1 kez (40-60 μg/h), IV,SC

  18. ÜREMİK ANEMİDE EPO DOZ YANITI Epo uygulama haftaları

  19. PARAYI ÖDEYENLER EPO DOZU YAŞAM KALİTESİNİ VE SÜRESİNİ KORUMAK İSTEYENLER İLAÇ ÜRETİCİLERİ

  20. HEMODİYALİZ OLGULARINDA HEDEF Hb DEĞERİ • ABD/NKF-DOQI (1999/2001/2006) • KBH da Hb değeri >11 g/dl olmalı, rutin 13 g/dl üzeri hedeflenmemeli • Kanada (1999) • Hb 11-12 g/dl • Avrupa (1999/2004) • Hb >11 g/dl, üst sınır koymuyor • DM ve KVH var ise 11-12 g/dl • Japonya (2004) • Hb 10-11 g/dl; genç popülasyon 11-12 g/dl

  21. ORTALAMA AYLIK HTC VE HAFTALIK EPO DOZLARI

  22. ERİŞKİN KRONİK HEMODİYALİZ OLGULARI İÇİN ÖNERİLEN BAŞLANGIÇ EPO DOZ UYGULAMASI (UpToDate 15.1; 2007) • SC • 80-120 U/kg/hafta (6000 U/hafta, 2 veya 3 e bölünmüş şekilde) • IV • 120-180 U/kg/hafta (9000 U/hafta, 3 e bölünmüş şekilde) 4 haftadan sonra Hb haftada 0,3-0,5 g/dl artmıyorsa %25 doz artırımı önerilir.

  23. EPO YA YENİ BAŞLANAN VEYA DOZ DEĞİŞTİRİLEN HEMODİYALİZ OLGULARI İÇİN HANGİ SIKLIKTA Hb DEĞERİ İZLENMELİDİR? EPO UYGULANAN Hb DÜZEYİ STABİL HEMODİYALİZ OLGULARI İÇİN HANGİ SIKLIKTA Hb DEĞERİ İZLENMELİDİR? Yanıtı değerlendirebilmek için haftada bir 2-4 haftada bir

  24. EPO YANITI UYGULAMA YOLU İLE İLİŞKİLİDİR. SC EPO Yarı ömür 24 saat IV EPO Yarı ömür 4-9 saat IV Darbepoetin 25,3 saat SC Darbepoetin 48,8 saat SC UYGULAMA GEREKLİ EPO DOZU BAKIMINDAN >IV UYGULAMA (%25-50 EPO DOZ AVANTAJI) 2006 NKF/DOQI Prediyaliz ve periton diyaliz SC Hemodiyaliz IV

  25. EPO UYGULAMA YOLU VE KOMPLİKASYONLAR SC uygulama ve enjeksiyon yerinde ağrı (sitrat) SC uygulama ile hipertansiyon daha az Pür “red cell aplazi” neredeyse SC uygulamaya sınırlı

  26. EPO YANITI UYGULAMA SIKLIĞI İLE İLİŞKİLİDİR. GÜNLÜK 2/HAFTA 3/HAFTA 2 HAFTADA BİR

  27. EPO UYGULAMASININ YAN ETKİLERİ • Enjeksiyon yerinde ağrı • Hipertansiyon • Baş ağrısı (%15) • “Influenza-like” sendrom (%5) • Pür eritrositer seri aplazisi

  28. EPO NEDENLİ EDİNSEL PÜR ERİTROSİTER SERİ APLAZİSİ • SC rHuEPO (epoetin alfa) • ABD dışında epoetin alfa uygulanan bölgelerde daha sık • Nötralizan anti eritropoietin antikorları • Stabilizanlar; insan albumini veya polysorbate (Eprex %80; Recormon %20) • Derin anemi • Kİ de eritroid öncü hücrelerinin yokluğu • Görülme sıklığı; nadir (SC/10000 olguda 1.6) • ABD dışı Eprex/200 olgu; Neorecormon/11 olgu • ABD Epogen veya Procrit<10 olgu

  29. EPO NEDENLİ EDİNSEL PÜR ERİTROSİTER SERİ APLAZİ TEDAVİSİ • EPO kesilir, • İmmunosupressif tedavi • Steroid • Siklofosfamid • IVIG • Siklosporin • Plazmaferez • Böbrek nakli • Kan transfüzyonu

  30. EPO NEDENLİ HİPERTANSİYON • IV uygulama daha hipertansif • %20-30 • Hipertansif ensefalopati • Patogenez • Yüksek doz EPO • Hb/Htc de hızlı artış • Direkt vazokonstriktif etki • NO yanıtında azalma • İntrasitozolik Ca düzeylerinde belirgin artış • Norepinefrin yanıtında artma • Kan vizkozitesinde artma

  31. EPO YANITSIZLIĞI • EPO • IV, 450U/kg/hafta • SC, 300 U/kg/hafta (20000U/hafta) • Darbepoetin alfa • 1,5 mcg/hafta (100 mcg/hafta)

  32. EPO YANITSIZLIĞI NEDENLERİ • Demir eksikliği • Absolü veya fonksiyonel • Kronik inflamasyon, infeksiyon • Sekonder hiperPTH, kemik iliği fibrozisi • MM/myelofibrozis/myelodisplastik sendrom • Folat, B12 eksikliği • Alüminyum • Hb patiler • ACEI/ARB (?) • Nötralizan antieritropoietin antikorları

  33. EPO GEREKSİNİMİNİ AZALTAN UYGULAMALAR • Diyaliz yeterliliği • Ultrapür diyalizat kullanımı • Günlük kısa diyaliz • Gece uzun diyaliz

  34. EPO GEREKSİNİMİNİ AZALTAN UYGULAMALAR • L-carnitine • Askorbik asit • Androjenler • Pentoksifilin • Statinler

  35. NKF/DOQI 2006 HEMODİYALİZ OLGULARI İÇİN ÖNERİLEN DEMİR PARAMETRELERİ • Transferrin satürasyonu >%20 • Serum ferritin >200 ng/ml Hipokromik eritrosit yüzdesi Retikülosit Hb miktarı

  36. HEMODİYALİZ OLGULARINDA DEMİR EKSİKLİĞİ TANI KRİTERLERİ • Absolü • TSAT <%20 • Ferritin<100 ng/ml • Fonksiyonel • TSAT<%20 • Ferritin>200 ng/ml • Demir yanıtı var

  37. HEMODİYALİZ OLGULARINDA DEMİR UYGULAMASI • IV demir (ABD %70; Türkiye %51,5)) • Demir dekstran • Demir sukroz • Ferritin>500 ng/ml; TSAT>%50 • Demir tedavisine dikkat (eritropoez ↑?, toksisite riski ↑)

  38. KBH ANEMİSİ TEDAVİSİNDE/ANEMİSİNDEN KORUNMADA YENİ UFUKLAR • Gen tedavisi (insan EPO geni) • EPO mimetikler • EPO reseptör agonistleri • Devamlı eritropoez reseptör aktivatörü (CERA)/Faz III • Hypoxia-inducible factor (HIF) stabilizers

More Related