Terapia Cognitiva da Esquizofrenia

1. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia Introdução

2. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • Primeiro trabalho de terapia cognitiva (TC) com psicose – Beck, em 1952 – em que um sujeito foi tratado com técnicas cognitivo-comportamentais com entendimento psicodinâmico.

3. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • As psicoterapias psicodinâmicas que dominaram boa parte do século XX foram desacreditadas no tratamento de psicóticos. • Durante a desinstitucionalização, os sintomas foram tratados como comportamentos a serem extinguidos. • Apesar de eficácia comprovada das drogas antipsicóticas, uma proporção substancial dos pacientes experimentam sintomas refratários. • As terapias comportamentais não se mostraram efetivas.

4. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • A terapia cognitiva passou a ser aceita pelo corpo teórico robusto, com evidências de sua eficácia no tratamento em vários transtornos psiquiátricos e com a publicação de diretrizes de tratamento do governo recomendando-a. • Foi inevitável que as técnicas cognitivo- comportamentais fossem utilizadas com psicóticos.

5. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • O primeiro ensaio clínico randomizado de TC com psicótico foi realizado no Reino Unido, no início dos anos 90. • Recentemente (Wikes e col, 2008), uma metanálise, envolvendo mais 1200 pacientes, dividiu 36 ensaios clínicos randomizados em estudos de alta e baixa qualidade baseando-se nos métodos aplicados (seleção de pacientes, processo de randomização...)

6. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia Tamanho do efeito combinado dos 36 estudos

7. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia (Cont.) Tamanho dos efeitos combinados dos 36 estudos (Wikes e col, 2008)

8. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • Conclusões : • Terapia cognitiva é efetiva para os sintomas alvos ou positivos. • Nos demais desfechos, nos estudos de maior qualidade, não há evidências de eficácia. • Os instrumentos de avaliação dos desfechos tem que ser aceitáveis para os clínicos, pesquisadores e pacientes. Poderiam mediar a melhoria do sofrimento relacionado a um dado sintoma. • Os ensaios deveriam medir a “dose” de terapia

9. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • Sintomas positivos • Perturbações acrescentadas ao funcionamento mental (ilusões, alucinações, delírios e comportamento desorganizado) • Sintomas Negativos • Referem a falta de alguma coisa no funcionamento mental (achatamento afetivo, alogia, avolição, anedonia, isolamento social, déficit de atenção)

10. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • Diagnóstico de Esquizofrenia • Presença de dois sintomas presentes por, pelo menos 1 mês : sintomas positivos, negativos ou comportamento desorganizado. • Uma ou mais áreas do funcionamento afetado desde do início (DSM-IV) • Duração • Sintomas ativos de Psicose – 1 mês (CID-10) • Sintomas ativos de Psicose – por 6 ou mais meses (DSM-IV)

11. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia Breve descrição dos sintomas negativos

12. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • Histórico dos Sintomas Negativos • Kraepelin – propôs como processos fundamentais subjacentes à demência precoce (esquizofrenia) eram “o enfraquecimento da mola principal da volição” e “destruição da personalidade”. • Bleuler – em concordância - sugeriu que “deterioração emocional está em primeiro plano no quadro clínico... Muitos (…) pacientes vagam pelas instituições onde são confinados com rostos inexpressivos, encurvados, a imagem da indiferença. “

13. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • Em boa parte do século XX – estes sintomas foram negligenciados • Sugere-se que com os adventos dos antipsicóticos e a formulação dos sintomas de primeira ordem de Kurt Schneider, privilegiaram outro conceito de esquizofrenia. • Na década de 80 – houve o renascimento do conceito : • Andreasen, Crow e outros pesquisadores

14. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • Os sintomas negativos • Tem validade de construto – análise fatorial • Associam com indicadores prognósticos : empobrecimento de funcionamento social e ocupacional e pior qualidade de vida. • Assemelham-se a traços : mais estáveis ao longo do tempo.

15. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • Os sintomas negativos • Associam-se com alargamento de ventrículo lateral e, em estudos de neuroimagem funcional, com pouca ativação do córtex frontal em esquizofrênicos. • Pior desempenho em testes de atenção, memória e funcionamento executivo do que controles. (melhor preditor de desfecho desfavorável) • Em geral, precedem temporalmente, os sintomas positivos.

16. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • “É claro que os déficits neurobiológicos e cognitivos (que podem ser resultado de fatores genéticos, complicações obstétricas) estão implicados na patogênese dos sintomas negativos, mas os aspectos psicológicos são ainda pouco explorados. • Em parte, isto resulta da suposta “similaridade” entre falta de comportamento e falta de pensamento.”

17. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • “A psicologia dos sintomas negativos propõe que as crenças disfuncionais generalizadas e negativas impedem o início da ação (incluindo a fala e expressão emocional) e, desse modo, agem nas cadeias causais que relacionam o comprometimento cognitivo, os sintomas negativos e o funcionamento deficiente na esquizofrenia.”

18. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • Fatores relevantes que contribuem para os sintomas negativos (perda de motivação e a evitação) : • Expectativas baixas de prazer (“não vou gostar”), de sucesso em tarefas sociais ou não (“não serei bom o suficiente”), de aceitação social (“o que você espera? Sou doente mental”.) • Crenças derrotistas relacionadas com o desempenho (“se não tiver certeza de sucesso, não há porque tentar”).

19. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • Terapia Cognitiva dos sintomas negativos • “Qualquer objetivo de tratamento que leve direta ou indiretamente a um aumento de autoeficácia, maior prazer da vida, menos estigma e a percepção de maior desenvoltura psicológica tem o potencial de atenuar os sintomas negativos.”

20. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • De modo geral, a terapia concentra-se em objetivos concretos (trabalho, escola, independência) identificados pelo paciente para facilitar a motivação e o engajamento e proporcionar um meio para lidar com sintomas negativos à medida que emergem como obstáculos aos objetivos maiores.

21. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • Uma condição “sine qua non” para conduzir a TC é criar um clima terapêutico de respeito e confiança. • Justamente, para facilitar isso, as primeiras sessões geralmente são abertas e exploratórias, sem agenda em questões clínicas. • O princípio do empirismo colaborativo é válido e desejável – expressado em atitudes de igualdade, trabalho em equipe, responsabilidade compartilhada para a mudança, consideração positiva e imparcialidade.

22. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • Estrutura da Sessão é semelhante àquela dos transtornos de ansiedade e depressão • ativa, estruturada de forma adequada, com tempo limitado (6-9 meses) e administrada em formato individual (pode ser administrada em grupo). A duração da sessão pode ser mais flexível até com intervalos, bem como os objetivos da sessão.

23. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • Verifica-se o humor. • Dificuldades com medicamentos. • Revisão da sessão anterior. • Agenda estruturada (com um item da LPM). • Implementar estratégias comportamentais e cognitivas. • Tarefas de casa para concentrar o paciente no monitoramento e testagem de suas crenças com experimentos comportamentais. Podem ser mais focadas e limitadas.

24. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • Avaliação de sintomas e cognições • Efeito colateral da medicação. • Superestimulação ou subestimulação. • Sintomas secundários à ansiedade e transtorno do humor. • Na avaliação diagnóstica, podem ser utilizadas escalas de avaliação padronizadas.

25. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • Antes de implementar a mudança, visam completar uma análise funcional minuciosa do comportamento do paciente. • Como os pacientes passam o tempo? • Com o que eles sentem prazer? • O que ajuda a criar a sensação de domínio da situação? • Do que acham mais difícil, o que gostariam de fazer com mais frequência? • O que eles não gostam de fazer? • O que as pessoas querem que eles façam com mais frequência?

26. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • Conceituação do caso – proporciona o modelo para entender como fatores do presente e do passado contribuíram para o desenvolvimento e persistência do problema. A conceituação deve levar • Uma hipótese inicial sobre os fatores ambientais distais que contribuíram para a evitação e o distanciamento (bullying, rejeição, poucos amigos, fracasso acadêmico, ambiente familiar turbulento e difícil) e para a consolidação de posturas negativas sobre afiliação social e de crenças disfuncionais negativas relacionadas com o desempenho.

27. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • Psicoeducação e Normalização • Familiarizando o paciente com o modelo cognitivo • Abordagens cognitivas e comportamentais • A abordagem cognitiva para o tratamento de sintomas negativos advém das estratégias cognitivas e comportamentais descritas no tratamento da depressão por Beck e col (1979).

28. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • Estas estratégias incluem : • Automonitoramento, o agendamento de atividades, o domínio da situação e de prazer, as tarefas avaliadas e os métodos de treinamento assertivo. • Incluem trazer à tona as razões do paciente para a inatividade, o teste destas crenças diretamente em experimentos comportamentais; tentativas diretas de estimular os interesses (sejam novos ou reativação de antigos e identificar , testar e mudar baixas expectativas ao prazer e eficácia na realização de tarefas.

29. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • “O aspecto central da tentativa de aumentar a ativação comportamental é para mudar as expectativas e crenças ligadas ao desempenho, que representam a vulnerabilidade mais forte para o distanciamento crônico”.

30. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • Sintomas negativos secundários • Podem ser secundários a delírios e a alucinações. • Podem ser compreendidos com respostas comportamentais secundárias aos sintomas positivos e costumam ser mediados por posturas ou crenças negativas. • Podem ter função protetora e compensatória para que o paciente enfrente os sintomas positivos.

31. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • Tratando : • Identificar as situações em que apresentam os sintomas negativos secundários • Criar interpretações alternativas para seus delírios ou alucinações • Fazer lista de situações mais temidas por intensidade. • Exposição graduada. • Identificar e testar de distorções cognitivas • Identificar e testar crenças ou posturas negativas

32. Terapias Cognitiva da Esquizofrenia • Sintomas negativos primários • O objetivo não é restaurar níveis de funcionamento social e ocupacional pregresso, mas estabelecer objetivos novos e significativos dentro do contexto atual.

33. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • 1) Abordando as baixas expectativas de prazer • Esta expectativa negativa para a possibilidade de sentir prazer leva os pacientes a perderem oportunidades prazerosas, e afirma profecia auto-confirmatória de que nada é prazeroso.

34. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • Exemplo : • Listar atividades prazerosas definidas pelo paciente • Aumentar a prescrição destas atividades diariamente • Reduzir a expectativa negativa de prazer para que não seja obstáculo • - Identificar distorções cognitivas nas expectativas (por exemplo, tudo ou nada) • - Trabalhar com evidências desconfirmatórias de expectativa de prazer (automonitoramento)

35. Terapia Cognitiva de Esquizofrenia • - Agendar atividades significativas • - Registrar avaliações de prazer “in vivo” • - Utilizar do feedback para mudar as expectativas

36. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • Abordando a baixas expectativas de sucesso • Contribuem para o padrão de retraimento e pouca motivação as expectativas de que se esforçarem provavelmente fracassarão ou atingirão um nível inferior de desempenho. • Deixam passar a oportunidade de adquirir domínio porque esperam fracassar, enxergam-se como inúteis e incompetentes.

37. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • O terapeuta visa : • Reduzir a pressão externa que os pacientes sentem (conversando com a família,...) • Ajudar o paciente a identificar os objetivos de longo prazo • Familiarizar o paciente com a importância de meta • Decompor metas em submetas (pequenos passos administráveis) • Estruturar e agendas os passos a serem dados

38. Terapia Cognitiva da Esquizofrenia • Lidar com obstáculos ao envolvimento • Identificar distorções cognitivas • Testar as crenças derrotistas • Negociar retrocessos