CVA kennisnetwerk : Werkgroep Zorg in de chronische fase

1. CVA kennisnetwerk: WerkgroepZorg in de chronischefase Uitbehandeld! Hoezo?

2. Inleiding 15 min. Workshop 45 min. Implementatie 15 min. Inhoud

3. Motoriek • Geheugen • Concentratie • Denken • Communicatie • Impulscontrole • Angst & Depressie • Vermoeidheid • Partnerproblematiek Problematiek in de chronischefase 25% blijvendebeperkingen in cognitieffunctioneren Na 6 maanden 30% beperkt in dagelijksfunctioneren Conclusie: CVA is eenchronischeaandoening Zorg in de chronischefase is noodzakelijk

4. Huidigezorg in de chronischefase: uitkomstenquete • Opvattingen over start, inhoud en duur van de chronischefaselopensterkuiteen. • Er is weiniguniformiteit in de organisatie van de zorg in de chronischefase • Er is behoefteaan: • Eeneenduidigedefinitie van “Zorg in de chronischefase” • Opzet van dergelijkezorgen eenduidelijkestructuur die hierrichtingaangeeft. • Een coordinator voordergelijkezorg • Langerecontinuatie van de zorg • Gebruikmaking van eensignaleringsinstrument • Meer aandachtvoorcognitieve en gedragsmatigegevolgen • Meer aandachtvoor de mantelzorg

5. Het afstemmen van de zorg op de beleving van de patiënt Vanuit contact met de beleving van de patient richtinggevenaanzorg

6. 1 Herstelfase: Strevennaarherstel / focus op lichamelijkegevolgen Herstellenwaterhersteldkanworden en het minimaliseren van (lichamelijke) gevolgen.

7. 2 Verwerkingsfase: Verwerking / (H)erkennen van blijvendedraaglast Dagelijkseconfrontatie met beperkingen / Besef van blijvendegevolgen

8. 3 Aanpassingsfase : Aanpassingaanblijvendegevolgen / zoekennaarnieuwemogelijkheden Zoekennaarmogelijkheden die erzijnondanks de beperkingen. Aandachtvoorwaardevollemomenten

9. Herstelfase: Acute zorg en revalidatie Verwerkingsfase en aanpassingsfase: Zorg in de chronischefase Aanpassingsfasesgekoppeldaanzorgfases

10. Zorg afstemmen op aanpassingsproces acuut revalidatie chronisch herstel verwerking / aanpassing DiseasemanagementDisabilitymanagement en Secundaire preventiendaire preventie

11. In de beleving: • Bij het bereiken van de grenzen van herstel • Bij de (h)erkenning van blijvendegevolgen • Nadat men weerteruggeworpenwordt op zichzelf • In zorgtermen: • Bij de omslag van het bestrijden van de ziektenaar het hanteren van de gevolgen van de ziekte, bij de omslag van diseasemanagementnaardisabilitymanagement • Na het verlaten van het medische circuit • Definitiewerkgroep: • De zorg in de chronischefasegaat in op het moment dat de patient terugkeert in de thuissituatie (definitievewoonsituatie).Ditkanzijnnaontslaguit het ziekenhuis, revalidatiecentrum, of narevalidatie in het verpleeghuis of napoliklinischerevalidatie. Zorg in de chronischefase: Definitie

12. Erwordteencentralezorgverleneringesteldvoor patient en naasten die: • Geinformeerd is over de verleendezorg in de acute en revalidatiefase • Dientalseersteaanspreekpuntvoor patient, naasten en betrokkenzorgverleners • Eenbrede focus heeft op cva-gerelateerdeproblemen • Beschikt over eenvolledigesocialekaart en doorverwijstwaarnodig • Op de hoogte is van de relevantepatientengegevens Zorg in de chronischefase: De centralezorgverlener (CZ)

13. Zorg in de chronischefase: Contactmomenten van de centralezorgverlener met de patient (en naasten). Thuis 6 wkn 6 mnd 12 mnd 24 mnd • Afhankelijk van de zorgbehoeftes van de patient kunnenermeerderecontactmomentenplaatsvinden . • Bijbehoefteaan extra zorgverwijst de centralezorgverlener door naarzorgverlenersgespecialiseerd op het gebied van CVA • Na 24 maanden is eroverdrachtnaar de huisarts. De centralezorgverlenerblijftbeschikbaar en kan direct door patient, naasten of huisartsbenaderdworden

14. Het doel van de zorg in de chronischefasewordtafgestemd op meetbareeindpunten; • Behoud/herwinnen van zelfstandigheid en functioneren (participatie, ICF model) • Advies, voorlichting en begeleiding (o.a. secundairepreventie) • Hulpbijacceptatie en omgang met de nieuwesituatie • De CZ monitort de patienten en naasten op voorafvastgesteldeaandachtsgebiedenwaarbijeventueelmeetinstrumenteningezetkunnenworden. Dezeaandachtsgebiedenzijn: Zorg in de chronischefase: Inhoud • Lichamelijkfunctioneren • Socialeparticipatie • Cognitie,gedrag en emotie • Communicatie • Depressie • Vermoeidheid • Relatie en zorglastmantelzorger • Seksualiteit en intimiteit • Secundairepreventie • Informatievoorziening • Kwaliteit van leven • Zorgtevredenheid Op basis van geconstateerdeproblematiekwordengerichteinterventiesingezet

15. In deze workshop onderzoeken we de mogelijkheden tot het behalen van de volgendedoelstelling: Eencentralezorgverlener die de patient monitort, op voorafvastgesteldeaandachtsgebieden, tot 24 maandennathuiskomst en doorverwijstwanneernodig. Workshop

16. Spelregels: Driegespreksrondes van eenkwartier. Tijdenselkegespreksrondewordtvanuiteenbepaaldepositiegekekennaar de mogelijkhedenvoor het realiserenditdoel In de eerste twee rondeskomen de mogelijkhedenaan de orde en in de laatste de bezwaren We vragendaaromdegenen die bezwarenziendezetebewaren tot de derderonde Workshop

17. Ronde 1 (de dromer): Wat is de toegevoegdewaarde van het behalen van dezedoelstelling? Watmaakt je enthousiast? Ronde 2 (de realist): Hoe kanditgerealiseerdworden? Ronde 3 (de criticus): Watzie je alsbelangrijkebelemmeringen? En wathebben we daaromnodig?

18. Eencentralezorgverlener die de patient monitort, op voorafvastgesteldeaandachtsgebieden, tot 24 maandennathuiskomst en doorverwijstwanneernodig. Steldatdezedoelstellinggerealiseerdwordt in jouwzorgketen: Watzouhiervan de toegevoegdewaardezijn en watzijn de voordelen? Watlevert het op voor de patienten en mantelzorgers? Watlevert het op voor de zorgverleners? Ronde 1: De dromer

19. Eencentralezorgverlener die de patient monitort, op voorafvastgesteldeaandachtsgebieden, tot 24 maandennathuiskomst en doorverwijstwanneernodig. Watzijn de stappen die gezetmoetenwordenomdezedoelstellingteimplementeren in jouwzorgketen? Hoe zou je wetendat het doelbehaald is? Ronde 2: De realist

20. Eencentralezorgverlener die de patient monitort, op voorafvastgesteldeaandachtsgebieden, tot 24 maandennathuiskomst en doorverwijstwanneernodig. Watzijnargumentenomditdoelteverwerpen? Welkemensen of instantieskunnenditdoelmaken of breken? Wathebben we dannodigomditdoeltebereiken, of mist ernogiets? Ronde 3: De criticus

21. Implementatie • Opnemen in zorgstandaard • Voorbeeldketens

22. VOORBEELDKETENS? • Speerpunt: chronische zorg op agenda stuurgroep keten • Aandacht van huisarts en POH voor zorg in chronische fase • Invoer van richtlijn secundair vasculair risicomanagement • Multidisciplinaire consultatie • Gebruik van screeningslijsten

23. Begeleidingsaanbod van werkgroep zorg in de chronische fase • Doorbraaksystematiek benutten • Begeleiding door gespecialiseerd verpleegkundige neurologie en specialist ouderengeneeskunde • Bezoek op lokatie • Meerdere bijeenkomsten • Uitwisseling ervaringen • Presentaties op landelijke bijeenkomsten van het Kennisnetwerk CVA NL