Casusreferaat Palliatieve Zorg Palliatieve zorg in de stervensfase

1. Casusreferaat Palliatieve ZorgPalliatieve zorg in de stervensfase Netwerk Palliatieve Zorg Oost-Veluwe Consultatieteam Palliatieve zorg Oost-Veluwe i.s.m. IKNL Groningen/Enschede 11 oktober 2011

2. Casus Mw. S. • Vrouw, 78 jaar • Weduwe (28 jaar) • Echtgenoot: drankmisbruik • Huiselijk geweld • 5 kinderen (3 ♀, 2 ♂) • 1 zoon als kind dodelijk verongelukt • 1 zoon criminele circuit / geen contact

3. Casus Mw. S. • COPD Gold III • 2 x pneumonie in 2 jaar • → ↑ longlijden, ↓ functionele status • → ↑ zorgbehoefte • → opname verpleeghuis sinds 3 maanden • Dochters actief betrokken • Regelmatig bezoek geestelijk verzorger

4. Casus Mw. S. • Sinds opname 4 x AB voor pneumonie • Gewichtsverlies > 10% in 3 maanden • Anorexie-cachexie • Behandeling: • Luchtwegverwijders (vernevelen) • Corticosteroïden onderhoudsdosering • Afhankelijkheid: • Mobiliseren beperkt met ondersteuning • Hulp bij verzorging, toilet, aankleden

5. Casus Mw. S. • Sinds 1 jaar toenemend gedesoriënteerd en geheugenstoornissen • Gesprek goed mogelijk • Bij gesprek over zorgleefplan → geen overzicht • Geen duidelijke beleidsafspraken • m.u.v. niet reanimeren beleid (NTBR)

6. Casus Mw. S. • Enkele dagen: • Weigert voeding • Drinkt indien aangeboden • Afgelopen nacht: • Dyspnoe met piepende ademhaling • Koorts (38,9 ºC) • Huidige situatie • Geen orale intake

7. Casus Mw. S. • Werkdiagnose: • Recidief pneumonie • Behandeling • Geen AB i.o.m. familie • Wel vernevelen • Orale medicatie → s.c. • Morfine 5 mg s.c. • Zuurstof 1 l • Drinken z.m. + mondzorg • Decubituspreventie • Regelmatig telefonisch contact verpleging - arts

9. Palliatieve zorg in de stervensfase • Stervensfase: fase die direct voorafgaat aan het overlijden • Over het algemeen dagen • Doel behandeling en verzorging • Aanvaardbaar sterven • Symptoombehandeling • Vermijden onnodig lang sterfbed • Behoud authenticiteit en autonomie • Leven afronden, z.m. betrekken naasten • Aandacht voor naasten • Informeren • Ondersteunen

11. psycho- sociaal spiritueel lichamelijk

12. Doelen palliatieve zorgverlening • Vermindering van klachten (direct comfort) • Fysiek domein • Psycho - sociaal domein • Zingeving domein (spiritualiteit) • Behoud authenticiteit patiënt • Respecteren autonomie patiënt • Behoud fysieke / cognitieve validiteit patiënt • Naasten onderdeel van zorg • Verkleinen kans op nieuwe problemen (pro-actief) • Primaire ziekte • Iatrogeen • Aansturen op een acceptabele dood (scenario)

13. Sterven in Nederland • 2006: 135.000 overlijdens • 77.000 t.g.v. chronische ziekte • Kanker 40.000 • CVA 10.000 • Dementie 8.000 • COPD 6.000 • Hartfalen 6.000 • 2040: 215.000 overlijdens • Sterke toename overlijdens t.g.v. chronische ziekte

14. Plaats van overlijden • Van chronisch zieken • 1/3 thuis • 1/4 ziekenhuis • 1/4 verpleeghuis • 1/5 elders (o.a. hospice)

16. Voorbereiding • Inventariseer • Gewenste plaats van overlijden • Opnamebeleid • Behandeling van te verwachten symptomen • Te verwachten wijze van overlijden • Te verwachten symptomen • Sedatie • Beslissingen rond het levenseinde • Wat past bij patiënt • Levensinstandhoudend handelen (vocht) • Reanimatiebeleid • Euthanasie

17. Signalen van naderend sterven • Uitputting • ↓ eten en drinken • ↓ functionele status (Karnofsky < 30) • ↓ urineproductie • ↑ pols, snel en zwak • ↓ doorbloeding extremiteiten, koud, cyanotisch • spitse neus • ↓ bewustzijn • ↑ desoriëntatie / onrust (delier, terminale onrust) • Hoorbare, onregelmatige ademhaling (Cheyne-Stokes) • geur adem • Reutelen

18. Stervensproces • Diagnose “stervende” • Markeren stervensproces • Naasten • Besluitvorming • Zorgenden • Medicatie • Informeren andere zorgverleners • (Huis)arts, fysio, GV, diëtist, huish. personeel, vrijwilligers • Start Zorgpad Stervensfase

19. Voorlichting • Afscheid / rituelen • Lichamelijke en geestelijke veranderingen • Dorst en honger • Communicatie (gehoor) en aanraken • Sterven is soms hard werken en vergt tijd • Draagkracht mantelzorg / naasten • Vaststellen van overlijden • Zorg voor de overledene • Geef z.m. schriftelijke informatie

20. Medische en V&V maatregelen • Geen levensinstandhoudende behandeling → NTBR, geen IC, geen 112, vochtbeleid • ICD (hartritme) → overleg cardioloog / uitzetten • Functie CRT van pacemaker → overleg cardioloog / uitzetten • Saneren medicatie; omzetten naar parenterale toediening • Afspraken over z.n. medicatie op geleide van evt. symptomen • Besluit t.a.v. staken vocht / voeding • Bespreek inzet extra zorg (VPTZ / V&V)

21. Medische en V&V maatregelen • Lichamelijke zorg conform wensen • Start mondzorg • Decubituspreventie • Inzet hulpmiddelen (AD matras / HL bed / inco) • Instructie naasten over comfortverhogend handelen (aanraken, masseren, aromazorg)

22. Symptomen • Uitputting / vermoeidheid • Pijn • Dyspnoe • Reutelen • Terminale onrust / delier • Angst • Mondproblemen

24. Casus Mw. S. Verloop in 72 uur • Mw stopt met drinken • “Sterft iemand omdat hij niet drinkt of drinkt iemand niet omdat hij sterft?” • Spreekt niet, wel bewust van omgeving • Morfine 6 dd 5 mg s.c. • Snelle ademhaling • Toenemende onrust • Bezoek “verloren” zoon → rustiger

25. Casus Mw. S. • ↑ onrust, niet aanspreekbaar • Tossing and turning • Geen urine, geen ontlasting • Familie dringt aan op actie • Willen ↑ morfine of “spuit”

26. Pijn • Vaak ↓ pijn dan voorheen • Zelden onverwachte, oncontroleerbare pijn • Pas op pijn tijdens verzorging en draaien • Preventie met medicatie • Observeer bewusteloze patiënt a.d.h.v. observatielijst (REPOS) • Orale medicatie omzetten naar s.c. • Soms opiaten ↓

27. Reutelen • Reutelen = hoorbare ademhaling t.g.v. secreet in de hogere ademhalingswegen; niet kunnen ophoesten • Uren voor het overlijden • Patiënt vaak niet meer bewust • Belastend voor naasten

28. Reutelen • Informeer naasten • Pas z.m. lichaamshouding aan (zijligging) • Uitzuigen niet effectief tenzij tracheastoma • Geen relatie met dehydratie of vochtbeleid • z.n medicatie • Scopolaminebutyl (Buscopan) s.c. • Scopolamine transdermaal (Scopoderm) • Atropine oogdruppels 1% sublinguaal 2-3 dr à 4 uur

29. Dyspnoe • Velerlei oorzaken, vaak niet te behandelen • Angst voor stikken • Stapeling koolzuur in bloed → ↓ bewustzijn • Cheyne-Stokes meestal geen dyspnoe • Goede houding / frisse omgeving • Medicatie: • Morfine s.c., corticosteroïden (COPD), diuretica (hartfalen) • Evt. medicatie bij angst • Zuurstof alleen bij hypoxie • p.m. ascitesdrainage, pleuradrainage voortzetten

30. Terminale onrust - delier • Zorgvuldige diagnose • Urineretentie, aandrang • Onderscheid van angst • Bij terminaal delier • Bewegingsdrang, tremoren, plukken, verbale uitingen • Onderscheid bewegingsdrang en myoclonieën t.g.v. metabole veranderingen + medicatie • Waarborg veiligheid en rust • Instructie en begeleiding naasten • Medicatie: haloperidol s.c. of buccaal

31. Signaleren en beoordelen van cognitieve veranderingen • ABC-delier acroniem • Acuut ander gedrag • Bewustzijnsschommelingen • Cognitieve veranderingen • Gebruik meetinstrumenten • Delirium Observation Screening (DOS) schaal

32. Angst • Achterhaal z.m de oorzaak • Bespreek z.m de angst, stel gerust • Behandel evt. delier • Aanwezigheid • Luisteren, ruimte, angst benoemen • Medicatie • Benzodiazepinen • Slaapmedicatie bij nachtelijke angst

33. Mondproblemen • Droge mond • Stomatitis • Infecties in de mond • Pijn in de mond • Halitose

34. Casus mw. S. • Vermoedelijk delier → haloperidol s.c. • Blaaskatheter • Eenmalig klysma met resultaat • Mondzorg • Zijligging helpt tegen reutelen • Bij refractaire onrust → sedatie gedurende laatste 24 uur • Mw overlijdt rustig i.a.v. dochters

35. Referenties • Richtlijnen palliatieve zorgwww.pallialine.nl • Zorgpad stervensfasewww.zorgpadstervensfase.nl • Gebruik schriftelijk informatie bijv.op www.zorgpadstervensfase.nl • Sterven op je Eigen Manier (STEM)www.stichtingstem.info • Doe de zelftest!www.doodgewoonbespreekbaar.nl

36. Netwerk Palliatieve zorg Oost-Veluwewww.netwerkpalliatievezorg.nl/oostveluwe • Consultatieteam Palliatieve Zorg regio Salland, Oost-Veluwe en Zutphen0900 44 55 880 (ma-vr. 9.00-17.00 uur)