Palliatieve zorg en Hartfalen

1. Palliatieve zorg en Hartfalen Casusbespreking 09-10-12 Amnon Weinberg, lid CPT Specialist Ouderengeneeskunde

2. Ter bespreking • Wat is Hartfalen • Wat zijn oorzaken van Hartfalen • Symptomen en NYHA stadia • Lichamelijk en aanvullend onderzoek • Beleid: behandeling oorzaken • Beleid: medicatie • Beleid: niet-medicamenteus • Beleid: integraal > anticiperen / ACP / multidisciplinair / curatief <> palliatief

3. Het hart: de motor van de bloedsomloop

4. Wat is Hartfalen en het beloop? • Pompfunctie stoornis van het hart met daarbij behorende symptomen • Kernsymptoom: moeheid en dyspnoe • Systolisch HF “links” : niet uitpompen • Diastolisch HF “rechts”: niet aanzuigen • Complicaties / progressie / vaatlijden • Slechte, onzekere prognose, grillig beloop • Laatste fase frequente ziekenhuisopname

5. Oorzaken Hartfalen • Ischemisch hartlijden (vernauwing kransslagaderen) • Hypertensie • Kleplijden • Diabetes Mellitus • Alcohol • Endocarditis (ontsteking hartspier) • Ritmestoornissen • Aangeboren hartziekte

6. Symptomen en NYHA stadia Klasse I: Geen beperking inspanningsvermogen. Normale lichamelijke activiteit veroorzaakt geen overmatig vermoeidheid, hartkloppingen of kortademigheid. Klasse II: Enige beperking inspanningsvermogen. In rust geen klachten, normale lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, hartkloppingen of kortademigheid. Klasse III: Ernstige beperking inspanningsvermogen. In rust geen / weinig klachten, lichte lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, hartkloppingen of kortademigheid. Klasse IV: Geen enkele lichamelijke inspanning mogelijk zonder klachten, ook klachten in rust.

7. Basisonderzoek • Verloop gewicht • Bloeddruk, hartslag (pols of luisteren, regulair?) • Centraal veneuze druk (gestuwde halsvenen) • Beluisteren hart: geruisen, tonen • Kloppen en beluisteren longen: demping, crepitaties • Buik: vergrote lever, ascites • Benen/armen: oedeem, cyanose, temperatuur • Functioneel: zelfredzaamheid, mobiliteit, psychisch/cognitie • Heteroanamnese en draagkracht mantelzorger

8. Aanvullend onderzoek • ECG (normaal > geen HF) • Lab: natrium/ kalium, kreatinine, Hb, glucose, TSH, (NT-pro) BNP • X thorax • Echo hart • Scan hart

9. Behandeling onderliggende factoren • CABG (omleidingen) / PTCA (dotteren) • Hartklepvervanging • Hypertensie • Ritmestoornissen • Schildklieraandoeningen • Stoppen alcohol • Therapietrouw • Onderliggende depressie • Comorbiditeit

10. Medicatie • Bloedverdunners: Ascal, Acenocoumarol • Bloeddrukverlagers: Metoprolol, Amlodipine • Drukverlagers: nitraten zoals Monocedocard • Vochtafdrijvers: Furosemide, Bumetanide, Hydrochloortiazide • Hormonale middelen: Spironolaction, Enalapril, Coversyl • Ritmemiddelen: Digoxine, Sotalol, Amiodarone • Cholesterolverlagers: Simvastatine ?! • Zo hoog mogelijk doseren als dat de nieren blijven werken en de lage bloeddruk geen vallen geeft!

11. Niet medicamenteuze behandeling • Hartfalenrevalidatie • ICD: voor te traag en/of voor te snel hartritme • Behandeling slaapstoornissen zoals OSAS • O2 therapie bij saturatie <92% • Harttransplantatie of steunhart

12. Niet medicamenteuze behandeling • Dieet en leefregels: • Overgewicht opheffen • Bij cachexieevtdiëtist • Vochtbeperking vanaf NYHA III of hyponatriaemie • Lichte natriumbeperking • Rust afwisselen met beweging • Stop roken • Alcohol max 2EH/dag

13. Prognose • Slechte prognose bij: • hogere leeftijd • eerdere opnames • afwezigheid reversibele oorzaak • onvoldoende reactie op behandeling • ernstige comorbiditeit • aanwezigheid depressie • 40% overlijdt plotseling • 40% binnen 1-2 weken na opname ivmexcacerbatie • 20% geleidelijke achteruitgang, vaak thuis overlijden

14. Laatste fase HF • Kenmerken: • NYHA-klasse 4 • Klinisch HF met extreme moeheid en dyspnoe • Hypotensie • Ejectiefractie (pompkracht) < 20% • Frequente ziekenhuisopnames: < 2 mnd heropname • Nierinsufficiëntie

15. Integrale benadering • Multidisciplinair: • Huisarts • Thuiszorg • Diëtiste • Cardioloog • Hartfalenverpleegkundige • Consultatief palliatief team • Specialist ouderengeneeskundige • Psycholoog • Fysiotherapie / ergotherapie

16. Psychosociaal • Naast lichamelijke klachten psychosociale problematiek: • Omgaan met afhankelijkheid • Aantasting gevoel van eigenwaarde • Rouw • Ontzien van naasten en daardoor door gaan en niet praten over moeilijke onderwerpen zoals het einde • Ook hulpverleners en patiënten praten niet over beloop en prognose

17. Advance Care Planning • Bespreek onvoorspelbaarheid beloop ziekte • Benoem hoge kans op plotseling overlijden • Soms verbetering in schijnbaar terminale situatie • Bespreek kans op overlijden binnen enkele dagen na excacerbatie • Bespreek (on)zin reanimatie, ziekenhuisopname, euthanasie/PS • Bespreek behandelplan acute dyspnoe thuis (zuurstof, Morfine) • Bespreek beleid pacemaker • Pickline infuus met hartmedicatie thuis

18. Niet vergeten! • Hartfalen is uiting van algeheel vaatlijden • Progressieve ziekte met al snel palliatieve benadering • Tast vitaliteit en zelfstandigheid aan • Toenemende belasting voor mantelzorger • Integrale benadering multidisciplinair team • Coördinatie, communicatie en voorlichting • ACP anticiperen op wat komen gaat • Omgaan met psychosociale gevolgen • Risico’s van medicatie • Complexe terminale zorgfase