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CAS CLINIQUE I.

CAS CLINIQUE I. Une ostéoporose masculine. Cas clinique I. 1. Monsieur Jacques C., 77 ans, se présente à votre consultation. Son médecin traitant a porté le diagnostic de fracture vertébrale (FV) de T11 et se soucie de sa prise en charge.

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CAS CLINIQUE I.

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  1. CAS CLINIQUE I. Une ostéoporose masculine

  2. Cas clinique I. 1 • Monsieur Jacques C., 77 ans, se présente à votre consultation. Son médecin traitant a porté le diagnostic de fracture vertébrale (FV) de T11 et se soucie de sa prise en charge. • Si les facteurs prédictifs de FV sont bien établis chez la femme, quels sont les facteurs prédictifs de FV morphométriques chez l’homme dans une étude présentée à l’ASBMR 2011 ? • Âge • IMC • Antécédent de FV • Antécédent de FNV • Corticothérapie • DMO en site lombaire ASBMR 2011

  3. Monsieur Jacques C., 77 ans, se présente à votre consultation. Son médecin traitant a porté le diagnostic de fracture vertébrale (FV) de T11 et se soucie de sa prise en charge. Si les facteurs prédictifs de FV sont bien établis chez la femme, quels sont les facteurs prédictifs de FV morphométriques chez l’homme dans une étude présentée à l’ASBMR 2011 ? Âge IMC Antécédent de FV Antécédent de FNV Corticothérapie DMO en site lombaire Cas clinique I. 2 ASBMR 2011

  4. Facteurs de risque de fracture vertébrale morphométrique chez l’homme Chez l’homme, la DMO et le statut de fracture vertébrale prévalente sont des facteurs prédictifs indépendants de fractures vertébrales incidentes La DMO au rachis par DXA et par QCT sont des facteurs prédictifs aussi puissants l’un que l’autre, mais d’autres analyses par QCT sont en cours Cas clinique I - Ostéoporose : risquesNouveaux constats 3 Risque de fracture par DMO DXA et fracture prévalente 22,5 15,4 Risque de fracture 8,7 7,1 7,6 3,9 Fracture prévalente 4,4 1,3 Q1 (bas) Q2 Absence de fracture prévalente Q3 Q4(haut) Quartiles de DMO au rachis par DXA ASBMR 2011 - D’après Black D et al., États-Unis, abstr. 1241, actualisé

  5. Cas clinique I. 4 • Monsieur C. qui ne fume pas, ne boit pas… mais qui a joué au base-ball pendant 10 ans (au Paris Université Club) s’étonne de sa fragilité osseuse • Concernant la relation activités sportives et fragilité osseuse, idées vraies, idées fausses : • Chez l’adulte jeune, la pratique au long cours du football est associée à des paramètres plus élevés de densité, de géométrie et de microstructure sur les os porteurs que chez des sujets témoins non athlètes • Chez l’adulte jeune, la pratique au long cours d’un sport en force est associée à des paramètres plus élevés de densité, de géométrie et de microstructure sur les os porteurs que chez des sujets témoins non athlètes • Le base-ball pratiqué jeune pourrait être associé à la persistance de bénéfices à long terme sur la densité osseuse, la structure de l’os cortical et le moment polaire d’inertie de l’humérus dominant • Au base-ball, seuls les pitchers (maniant la batte) et non les catcheurs (réceptionnant la balle) gardent un bénéfice osseux à long terme ASBMR 2011

  6. Cas clinique I. 5 • Monsieur C. qui ne fume pas, ne boit pas… mais qui a joué au base-ball pendant 10 ans (au Paris Université Club) s’étonne de sa fragilité osseuse • Concernant la relation activités sportives et fragilité osseuse, idées vraies, idées fausses : • Chez l’adulte jeune, la pratique au long cours du football est associée à des paramètres plus élevés de densité, de géométrie et de microstructure sur les os porteurs que chez des sujets témoins non athlètes • Chez l’adulte jeune, la pratique au long cours d’un sport en force est associée à des paramètres plus élevés de densité, de géométrie et de microstructure sur les os porteurs que chez des sujets témoins non athlètes • Le base-ball pratiqué jeune pourrait être associé à la persistance de bénéfices à long terme sur la densité osseuse, la structure de l’os cortical et le moment polaire d’inertie de l’humérus dominant • Au base-ball, seuls les pitchers (maniant la batte) et non les catcheurs (réceptionnant la balle) gardent un bénéfice osseux à long terme ASBMR 2011

  7. Le sport pratiqué a une incidence sur les paramètres osseux des os porteurs du jeune adulte Les associations exercice en charge et densité, géométrie, microstructure des os porteurs chez l’adulte jeune sont spécifiques du type de sport pratiqué Cas clinique I - Ostéoporose : risquesNouveaux constats 6 Moyennes et écarts-types des paramètres osseux selon le sport pratiqué ASBMR 2011 - D’après Nilsson M et al., Suède, abstr. FR0026, actualisé

  8. Spécificités de la pratique du base-ball (1) Caractéristiques physiologiques de l’appareil locomoteur des anciens joueurs de base-ball Les contraintes appliquées unilatéralement à l’extrémité supérieure du bras développées lors des phases de lancer permettent d’utiliser les données morphométriques du bras controlatéral comme témoin interne Les différences observées dans les propriétés morphométriques à mi-diaphyse humérale entre le bras dominant et le bras non dominants sont très significatives Cas clinique I - Ostéoporose : risquesNouveaux constats 7 • Les fortes contraintes auxquelles sont soumis les joueurs de base-ball n’ont pas évoluées d’une génération de joueurs à l’autre ASBMR 2011 - D’après Roosa SM et al., États-Unis, abstr. 1104, actualisé

  9. Chez l’homme, l’exercice physique pratiqué jeune est-il bénéfique à long terme ? (2) L’exercice physique augmente la résistance, la structure et la masse osseuse corticale. Les bénéfices en termes de masse sont perdus avec l’âge, mais 50 % des bénéfices structuraux et 30 % des bénéfices en résistance sont maintenus au long cours Cas clinique I - Ostéoporose : risquesNouveaux constats 8 Masse osseuse corticale Périmètre périostéal Moment d’inertie polaire 35 70 * 15 * * 60 35 * * 50 * * *p < 0,05 *p < 0,05 * 10 *p < 0,05 * * 30 * Effet de l’exercice (%) 40 Effet de l’exercice (%) * * Effet de l’exercice (%) 30 * * 20 * 5 20 10 10 0 0 0 < 10 10-19 20-29 30-39 40-49 50+ < 10 10-19 20-29 30-39 40-49 50+ < 10 10-19 20-29 30-39 40-49 50+ -10 Années d’arrêt de la pratique sportive Années d’arrêt de la pratique sportive Années d’arrêt de la pratique sportive ASBMR 2011 - D’après Roosa SM et al., États-Unis, abstr. 1104, actualisé

  10. Cas clinique I. 9 • Vous connaissez la relation associant des maladies inflammatoires chroniques comme la polyarthrite rhumatoïde, les MICI… avec les risques de fractures. Un collègue revenant du dernier congrès de l’ASBMR, vous précise que certains paramètres de l’inflammation pourraient, indépendamment de la DMO, être associés au risque de fracture vertébrale clinique • De quels paramètres s’agit-il ? • TNFa • TNF-SR1 • TNF-SR2 • IL-10 • IL-6 • IL-6SR • Adiponectine • Hs-CRP ASBMR 2011

  11. Vous connaissez la relation associant des maladies inflammatoires chroniques comme la polyarthrite rhumatoïde, les MICI… avec les risques de fractures. Un collègue revenant du dernier congrès de l’ASBMR, vous précise que certains paramètres de l’inflammation pourraient, indépendamment de la DMO, être associés au risque de fracture vertébrale clinique De quels paramètres s’agit-il ? TNFa TNF-SR1 TNF-SR2 IL-10 IL-6 IL-6SR Adiponectine Hs-CRP Cas clinique I. 10 ASBMR 2011

  12. Marqueurs de l’inflammation et risque de fracture vertébrale et de hanche chez l’homme âgé Les hommes ayant des marqueurs proinflammatoires plus élevés ont un risque plus élevé de fracture Les hommes avec le marqueur anti-inflammatoire (IL-10) le plus élevé ont un risque diminué de fracture vertébrale Cas clinique I - Ostéoporose : risquesNouvelles approches 11 Risques relatifs (IC95) pour les fractures vertébrales cliniques selon le quartile de cytokine ASBMR 2011 - D’après Cauley J et al., États-Unis, abstr. 1019, actualisé

  13. Taux élevé d’adiponectine associé à une augmentation du risque fracturaire chez les hommes âgés : Mr OS Suède Cas clinique I - Ostéoporose : risquesNouvelles approches 12 • 999 hommes • Suivi moyen : 5,2 ans • Pour chaque augmentation d’une DS de l'adiponectine, le risque fracturaire augmente de 32 % • GR = 1,32 ; IC95 : 1,15-1,52 ASBMR 2011 - D’après Johansson H et al., Suède, abstr. SA0378, actualisé

  14. Cas clinique I. 13 • Présentée à l’ASBMR 2011, une étude multicentrique, randomisée, contrôlée versus placebo montre pour la première fois dans l’ostéoporose masculine que l’administration d’un bisphosphonate pendant 2 ans est associée à une réduction significative de la proportion d’hommes ayant une nouvelle fracture vertébrale morphométrique. • La réduction significative du risque relatif de nouvelles fractures vertébrales obtenues après 2 ans de traitement est par : • Alendronate de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016) • Alendronate de 51 % (IC95 : 40-95 ; p = 0,02) • Risédronate de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016) • Risédronate de 51 % (IC95 : 40-95 ; p = 0,02) • Acide zolédronique de 60 % (IC95 : 35-80 ; p = 0,01) • Acide zolédronique de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016) ASBMR 2011

  15. Présentée à l’ASBMR 2011, une étude multicentrique, randomisée, contrôlée versus placebo montre pour la première fois dans l’ostéoporose masculine que l’administration d’un bisphosphonate pendant 2 ans est associée à une réduction significative de la proportion d’hommes ayant une nouvelle fracture vertébrale morphométrique. La réduction significative du risque relatif de nouvelles fractures vertébrales obtenues après 2 ans de traitement est par : Alendronate de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016) Alendronate de 51 % (IC95 : 40-95 ; p = 0,02) Risédronate de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016) Risédronate de 51 % (IC95 : 40-95 ; p = 0,02) Acide zolédronique de 60 % (IC95 : 35-80 ; p = 0,01) Acide zolédronique de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016) Cas clinique I. 14 ASBMR 2011

  16. Cas clinique I. 15 Diminution de l’incidence des fractures vertébrales par l’acide zolédronique dans l’ostéoporose masculine • Schéma de l’étude • Étude de 24 mois, multicentrique, randomisée, en double aveugle contre placebo • Traitement • Perfusion annuelle soit de 5 mg d’acide zolédronique, soit de placebo • Critères d’inclusion • Hommes âgés de 50 à 85 ans ayant une ostéoporose primitive ou secondaire à un hypogonadisme • DMO en T-score • < -2,5 à la hanche totale, au col du fémur ou au rachis lombaire • < -1,5 à la hanche totale ou au col du fémur, et 1 à 3 fractures vertébrales prévalentes minimes à modérées • Critère de jugement principal • Proportion de patients avec une nouvelle fracture vertébrale morphométrique à 24 mois ASBMR 2011 - D’après Boonen S et al., Belgique, abstr. 1066, actualisé

  17. Diminution de l’incidence des fractures vertébrales par l’acide zolédronique dans l’ostéoporose masculine Chez les hommes ostéoporotiques, un traitement de 2 ans par une perfusion annuelle de 5 mg d’acide zolédronique réduit significativement le risque de fracture vertébrale Cas clinique I - Autres traitements 16 Acide zolédronique (n = 588) RR : 0,33(IC95 : 0,16-0,70) Placebo (n = 611) 67 %(IC95 : 30 % - 84 %p = 0,0016 6 RR : 0,32(IC95 : 0,12-0,88) 4,9(28/574) 5 68 %p = 0,0166 4 2,8(16/574) Proportion de patients (%) 3 1,6(9/553) 2 0,9(5/553) 1 0 12 mois 24 moisCritère de jugement principal ASBMR 2011 - D’après Boonen S et al., Belgique, abstr. 1066, actualisé

  18. Cas clinique I. 17 • Madame Bernadette C., l’épouse de votre patient, vous demande en fin de consultation des précisions sur la gravité des fractures de hanche chez l’homme âgé, son frère aîné ayant été récemment victime d’une telle fracture. • Vous lui répondez que la fracture de hanche est une fracture sévère associée à une surmortalité, en particulier chez l’homme. Cette surmortalité peut persister après l’épisode fracturaire pendant : • 3 ans • 5 ans • 7 ans • 9 ans • Au moins 10 ans ASBMR 2011

  19. Madame Bernadette C., l’épouse de votre patient, vous demande en fin de consultation des précisions sur la gravité des fractures de hanche chez l’homme âgé, son frère aîné ayant été récemment victime d’une telle fracture. Vous lui répondez que la fracture de hanche est une fracture sévère associée à une surmortalité, en particulier chez l’homme. Cette surmortalité peut persister après l’épisode fracturaire pendant : 3 ans 5 ans 7 ans 9 ans Au moins 10 ans Cas clinique I. 18 ASBMR 2011

  20. Durée de la surmortalité après une fracture de hanche chez l’homme Bien qu’une tendance vers des durées de surmortalité plus courtes ait été observée durant les dernières décennies, la surmortalité après fracture de hanche persiste jusqu’à 10 ans, voire plus chez les hommes âgés de 65 à 85 ans Cas clinique I - Ostéoporose : risquesNouveaux constats 19 Variations séculaires de la durée de surmortalité chez l’homme 16 Périodes d’étude : 14 12 >10 10 Années 78/79 8 88/89 6 96/97 4 2 0 50-64 ans 65-84 ans ≥ 85 ans ASBMR 2011 - D’après Finnes TE et al., Norvège, abstr. 1261, actualisé

  21. CAS CLINIQUE II. Mme M, 71 ans, ou le poids des comorbidités…

  22. Cas clinique II. 1 Mme M, 71 ans • Vous est adressée en consultation par son médecin généraliste pour évaluation de l’ostéoporose • Antécédents • Hypertension artérielle traitée par inhibiteur de l’enzyme de conversion • Diabète de type 2 diagnostiqué il y a 20 ans et traité par metformine et biguanides • Surcharge pondérale (IMC = 31 kg/m²) • Mme M ne comprend pas pourquoi elle vient vous voir car elle a de « gros os » et ne sent pas fragile ASBMR 2011

  23. Cas clinique II. 2 QCM1 • Mme M est à risque de fracture car : • Elle a un diabète de type 2 depuis de nombreuses années • Elle est traitée par metformine • Elle a un IMC augmenté • Elle reçoit un traitement par IEC • Aucune de ces propositions n’est vraie et Mme M n’est pas à risque de fracture ASBMR 2011

  24. QCM1 Mme M est à risque de fracture car : Elle a un diabète de type 2 depuis de nombreuses années Elle est traitée par metformine Elle a un IMC augmenté Elle reçoit un traitement par IEC Aucune de ces propositions n’est vraie et Mme M n’est pas à risque de fracture Cas clinique II. 3 ASBMR 2011

  25. Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats 4 Augmentation du risque de fractures chez les femmes obèses (1) Incidence des fractures à 2 ans selon l’IMC Selon le site de fracture 3 2,5 2 1,5 OR et IC95 1 0,5 0 Côte Tibia Pelvis Membre inférieur * Membre supérieur Hanche Cheville* Poignet* Vertèbre * p < 0,017 ASBMR 2011 - D’après Compston J et al., Royaume-Uni, abstr. SA0377, actualisé

  26. *p < 0,017 pour la comparaison entre les obèses et les non obèses 700 Obèse Non obèse Poids faible 600 500 400 Taux de fracture à 2 ans pour 1 000 femmes-année 300 200 100 0 Antécédent maternel de fracture Ménopause précoce* Nécessité de l’aide des bras pour se relever* Mauvais état de santé* ≥ 2 chutes dans l’année précédente* Antécédent personnel de fracture 25 Distribution des comorbidités 20 *p < 0,017 pour la comparaison entre les femmes obèses et non obèses 15 10 5 0 Asthme* Emphysème* Accident vasculaire cérébral Maladie de Parkinson Diabète de type 1* Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats 5 Augmentation du risque de fractures chez les femmes obèses (2) Facteurs de risque de fractures Pourcentage de femmes • Près d’une femme ménopausée sur 4 avec une fracture clinique incidente au cours d’un suivi de 2 ans a un IMC > 30 kg/m² ASBMR 2011 - D’après Compston J et al., Royaume-Uni, abstr. SA0377, actualisé .

  27. Cas clinique II. 6 QCM2 • Le diabète de type 2 est un facteur de risque de fracture car il est associé à : • Une diminution de la DMO • Des anomalies de la qualité osseuse • Une altération de la fonction ostéoblastique • Une augmentation du risque de chute • À une dysrégulation des adipokines ASBMR 2011

  28. QCM2 Le diabète de type 2 est un facteur de risque de fracture car il est associé à : Une diminution de la DMO Des anomalies de la qualité osseuse Une altération de la fonction ostéoblastique Une augmentation du risque de chute À une dysrégulation des adipokines Cas clinique II. 7 ASBMR 2011

  29. Élévation du taux de sclérostine chez les sujets diabétiques La sclérostine pourrait être impliquée dans la diminution de la fonction ostéoblastique rapportée chez les sujets diabétiques r non ajusté = 0,211 ; p = 0,07 r ajusté selon l’âge = 0,262 ; p = 0,023 r non ajusté = 0,263 ; p = 0,03 r ajusté selon l’âge = 0,243 ; p = 0,038 Ostéoporose Non Oui 70 140 140 120 120 p = 0,041 60 100 100 Taux de sclérostine sérique (pmol/l) Taux de sclérostine sérique (pmol/l) 80 80 Taux de sclérostine sérique (pmol/l) 50 60 60 p = 0,256 40 40 40 20 20 0 0 0 10 20 30 40 4 6 8 10 12 30 HbA1c (%) Durée du diabète de type 2 (années) Témoins Diabète de type 2 Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouvelles approches 8 Taux de sclérostine selon la durée du diabète et le taux d’HbA1c Taux de sclérostine chez les sujets ostéoporotiques ASBMR 2011 - D’après Garcia-Martin A et al., Espagne, abstr. FR0407, actualisé

  30. Risque de fractures au cours du diabète : mesure du taux de lipides insaturés dans la moelle… Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouvelles approches 9 DMO des sujets avec et sans fractures Spectroscopie IRM du rachis lombaire Taux de lipides insaturés dans la moelle 20 -27,6 % -15,9 % * 2,0 18 SL 0,12 16 T-score rachis lombaire 0 * 14 * 0,10 -2,0 12 0,08 10 -4,0 T TFx D DFx Indice d’insaturation des lipides 8 0,06 2,0 6 0,04 * 1,0 W 4 RL T-score hanche totale 0 UL 2 0,02 * -1,0 -37,0 % 0 0 -2,0 T TFx D DFx 0 100 200 300 400 500 600 700 800 -3,0 T TFx D DFx • La mesure du taux de lipides insaturés par spectroscopie IRM lombaire pourrait permettre d’identifier les sujets avec fractures ASBMR 2011 - D’après Patsch J et al., États-Unis, abstr. FR0049, actualisé

  31. Cas clinique II. 10 QCM 3 • Mme M est très surprise d’apprendre que son diabète est un facteur de risque de fracture. Elle vous signale qu’elle doit voir son cardiologue pour 2 œdèmes pulmonaires récents. Rajoutez-vous cette pathologie à sa liste des facteurs de risque ? • Non, l’insuffisance cardiaque n’est pas un facteur de risque de fracture • Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque mais largement expliqué par la DMO basse • Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque indépendant de la DMO ASBMR 2011

  32. QCM 3 Mme M est très surprise d’apprendre que son diabète est un facteur de risque de fracture. Elle vous signale qu’elle doit voir son cardiologue pour 2 œdèmes pulmonaires récents. Rajoutez-vous cette pathologie à sa liste des facteurs de risque ? Non, l’insuffisance cardiaque n’est pas un facteur de risque de fracture Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque mais largement expliqué par la DMO basse Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque indépendant de la DMO Cas clinique II. 11 ASBMR 2011

  33. L’insuffisance cardiaque : un nouveau facteur de risque de fracture majeure Étude de la relation entre l’insuffisance cardiaque (IC) et le risque de fracture majeure ostéoporotique Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats 12 Courbe de Kaplan-Meier • Cohorte de la Manitoba • n = 45 509 (≥ 50 ans), 1 841 sujets (4 %) avec IC • 2 703 fractures majeures au cours d’un suivi moyen de 5 ans 1,00 0,95 0,90 Fractures majeures pour l’ostéoporose 0,85 0,80 Antécédent d’IC 0,75 Sans antécédent d’IC 0,70 0 2 4 6 8 10 Années RR = 1,28 (IC95 : 1,06-1,53) après ajustement sur de multiples facteurs de risque • Il existe une augmentation du risque de fracture chez les insuffisants cardiaques, indépendante des facteurs de risque classiques, de la DMO et des comorbidités ASBMR 2011 - D’après Majumdar S et al., Canada, abstr. 1031, actualisé

  34. Cas clinique II. 13 QCM 4 • La prédiction du risque de fracture est difficile dans le cas de Mme M. Vous vous posez la question de l’utilité du FRAX dans cette situation • Le FRAX peut être utilisé car l’indication à traiter n’est pas évidente • Le FRAX est plus informatif chez les sujets obèses que dans la population générale • Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les obèses • Chez les obèses, la performance du FRAX est comparable à celle de la population générale • Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les diabétiques ASBMR 2011

  35. La prédiction du risque de fracture est difficile dans le cas de Mme M. Vous vous posez la question de l’utilité du FRAX dans cette situation Le FRAX peut être utilisé car l’indication à traiter n’est pas évidente Le FRAX est plus informatif chez les sujets obèses que dans la population générale Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les obèses Chez les obèses, la performance du FRAX est comparable à celle de la population générale Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les diabétiques QCM 4 Cas clinique II. 14 ASBMR 2011

  36. Valeur prédictive du FRAX chez les obèses Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats 15 • Analyse réalisée dans la cohorte SOF (9 704 femmes de plus de 65 ans ; 18,5 % d’obèses ; suivi moyen de 12,8 ans) Probabilité de fracture selon le FRAXchez les obèses et les non obèses Comparaison de la valeur prédictive du FRAX (ASC) chez les obèses et non obèses Fracture de hanche Fracture majeure ostéoporotique 30 Obèse Non obèse 25 p < 0,0001 p < 0,0001 20 Probabilité à 10 ans (%) 15 p < 0,0001 p < 0,0001 10 5 0 FRAXavec DMO FRAXsans DMO FRAXsans DMO FRAX avec DMO • Bien que la probabilité de fracture estimée par le FRAX soit plus basse chez les obèses, le FRAXa une valeur prédictive comparable à celle des patients non obèses,c’est-à-dire modeste ASBMR 2011 - D’après Premaor M et al., Brésil, abstr. 1058, actualisé

  37. Estimation du risque de fracture par le FRAX chez les diabétiques Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats 16 • Cohorte de la Manitoba (36 085 patients non diabétiques et 3 518 patients diabétiques) Probabilité de fractures majeures ostéoporotiques à 10 ans Calibration du FRAX pour la prédiction des fractures majeures et de hanche Diabétique Non diabétique 1,00 50 25 40 20 p < 0,001 30 15 0,95 Fractures majeures ostéoporotiques (%) Fractures de l’ESF observées (%) 20 10 10 5 0,90 0 0 Fraction sans fracture majeure 0 0 5 10 15 5 10 15 20 25 30 Non diabétique FRAX pour fractures majeures (%) FRAX pour fracture de hanche (%) 0,85 Diabétique 0,80 0 2 4 6 8 10 Années • Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les diabétiques ASBMR 2011 - D’après Giangregorio L et al., Canada, abstr. 1091, actualisé

  38. Cas clinique II. 17 QCM 5 • Finalement Mme M n’est pas revenue en consultation pour la suite de la prise en charge. Vous la revoyez en consultation 8 mois après, dans les suites d’une fracture de la diaphyse fémorale et de 2 côtes. Elle vous raconte que cette chute a été très violente, de sa hauteur en descendant du bus à l’arrêt…Elle vous montre sa radiographie. • Selon vous cette fracture • Doit faire discuter le diagnostic de fracture atypique compte tenu de sa localisation • N’est pas une fracture ostéoporotique car la chute est bien traumatique • L’incidence de ce type de fracture a augmenté en France entre 2002 et 2009 • Est plus fréquente chez les sujets obèses • Contre-indique l’utilisation des antirésorbeurs ASBMR 2011

  39. Finalement Mme M n’est pas revenue en consultation pour la suite de la prise en charge. Vous la revoyez en consultation 8 mois après, dans les suites d’une fracture de la diaphyse fémorale et de 2 côtes. Elle vous raconte que cette chute a été très violente, de sa hauteur en descendant du bus à l’arrêt…Elle vous montre sa radiographie. Selon vous cette fracture Doit faire discuter le diagnostic de fracture atypique compte tenu de sa localisation N’est pas une fracture ostéoporotique car la chute est bien traumatique L’incidence de ce type de fracture a augmenté en France entre 2002 et 2009 Est plus fréquente chez les sujets obèses Contre-indique l’utilisation des antirésorbeurs QCM 5 Cas clinique II. 18 ASBMR 2011

  40. 180 430 1 500 175 4 400 420 4 300 410 170 400 4 200 1 450 165 390 4 100 160 380 4 000 1 400 155 370 3 900 360 150 3 800 1 350 350 145 3 700 340 140 3 600 330 1 300 135 Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats 19 Incidence des fractures sous-trochantériennes et diaphysaires en France : le poids des comorbidités Incidence des fractures ST/DF entre 2002 et 2009 Incidence des fractures de hanche entre 2002 et 2009 Femmes > 50 ans Hommes > 50 ans Femmes > 50 ans Hommes > 50 ans 2002 2003 2004 2005 2002 2003 2004 2005 2002 2003 2004 2005 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2006 2007 2008 2009 2006 2007 2008 2009 2006 2007 2008 2009 Années Années Années Années Facteurs de risque de fractures ST/DF (analyse multivariée) Non ajusté Ajusté Non ajusté Ajusté • Comparativement aux fractures de hanche, l’incidence des fractures ST/DF a augmenté • La démence, l’obésité, un âge < 84 ans augmentent le risque ASBMR 2011 - D’après Maravic M et al., France, abstr. 1245, actualisé

  41. Cas clinique II. 20 QCM 6 • Finalement, c’est une fracture par fragilité osseuse et vous débutez un traitement anti-ostéoporotique. Le suivi de Mme M : • Doit être intensifié compte tenu de ses antécédents • Est important car Mme M a un antécédent de fracture sévère • N’a pas de raison d’être intensifié car Mme M est maintenant traitée et prend bien son traitement • Est nécessaire car l’adhésion est moins bonne chez les sujets avec des comorbidités • Est important car Mme M est à risque de nouvelle fracture et de surmortalité ASBMR 2011

  42. Finalement, c’est une fracture par fragilité osseuse et vous débutez un traitement anti-ostéoporotique. Le suivi de Mme M : Doit être intensifié compte tenu de ses antécédents Est important car Mme M a un antécédent de fracture sévère N’a pas de raison d’être intensifié car Mme M est maintenant traitée et prend bien son traitement Est nécessaire car l’adhésion est moins bonne chez les sujets avec des comorbidités Est important car Mme M est à risque de nouvelle fracture et de surmortalité QCM 6 Cas clinique II. 21 ASBMR 2011

  43. Profil clinique des femmes qui se fracturent sous traitement Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats 22 Type de fractures sous traitement (338 patientes/339 fractures) Analyse multivariée des facteurs de risque de fractures sous traitement Hanche (n = 25)7 % Autre (n = 25)7 % Rachis (n = 61)18 % Cheville/jambe(n = 52)15 % Pelvis (n = 17)5 % Clavicule et membre supérieur (n = 36)11 % Côte (n = 63)19 % Poignet (n = 60)18 % • Cette étude suggère que, malgré la prise du traitement, les femmes avec des comorbidités restent à risque élevé de fractures ASBMR 2011 - D’après Diez-Perez A et al., Espagne, abstr. 1024, actualisé

  44. CAS CLINIQUE III. Docteur Mouse à l’ASBMR

  45. Cas clinique III. 1 Saison 1. Traitement de l’ostéogenèse imparfaite (OI) • Dr Mouse est allé à l’ASBMR. Bien entendu, seules les maladies rares l’intéressent. Vous allez le suivre dans son parcours. À vous de répondre à ses questions ! • Le traitement de l’OI à l’âge adulte n’est pas codifié. En dehors des bisphosphonates, quelle(s) molécule(s) s’est (se sont) avérée(s) intéressante(s) ? • La calcitonine • Le tériparatide • Le collagène de type I par voie sous-cutanée • Les anticorps antisclérostine • Le dénosumab ASBMR 2011

  46. Saison 1. Traitement de l’ostéogenèse imparfaite (OI) Dr Mouse est allé à l’ASBMR. Bien entendu, seules les maladies rares l’intéressent. Vous allez le suivre dans son parcours. À vous de répondre à ses questions ! Le traitement de l’OI à l’âge adulte n’est pas codifié. En dehors des bisphosphonates, quelle(s) molécule(s) s’est (se sont) avérée(s) intéressante(s) ? La calcitonine Le tériparatide Le collagène de type I par voie sous-cutanée Les anticorps antisclérostine Le dénosumab Cas clinique III. 2 ASBMR 2011

  47. Traitement de l’OI de l’adulte par tériparatide 12 patients (7 hommes et 5 femmes) ont été suivis pendant 36 mois (étude observationnelle) Âge moyen : 45,4 ans T-score lombaire = -3,9 ; T-score hanche totale = -3 Nombre moyen de fracture par patient dans l’année précédente Fracture vertébrale (FV) : 1,8 Fracture non vertébrale (FNV) : 0,7 Traitement : tériparatide (18 mois) puis risédronate hebdomadaire (18 mois) Résultats à 18 mois DMO : +11,4 % au rachis lombaire ; +7,1 % à la hanche totale Nombre total de nouvelles fractures : 1 FV et 2 FNV Aucune perte de taille Diminution des douleurs lombaires Cas clinique III - Traitements 3 • Le tériparatide pourrait être utile dans le traitement de l’OI de l’adulte ASBMR 2011 - D’après Farahmand P et al., Allemagne, abstr. FR0192, actualisé

  48. Diminution des fractures après un traitement par Scl-Ab dans un modèle murin d’OI de type III 24 souris OI et 24 souris témoins normales âgées de 7 semaines Traitement : Scl-Ab à 25 mg/kg 2 fois par semaine ou le véhicule de la 7e à la 10e semaine de vie Cas clinique III - Traitements 4 Scl-Ab réduit l’incidence des fractures (radiographies) Toutes fractures (sauf côtes) 10 p < 0,05 8 6 Nombre de souris +146 % -62 % 4 2 0 À l’inclusion Véh. Scl-Ab (7 semaines) (10 semaines) • Scl-Ab pourrait être un traitement de l’OI chez l’homme ASBMR 2011 - D’après Devogelaer JP et al., Belgique, abstr. 1070, actualisé

  49. Cas clinique III. 5 Saison 2. Traitement de l’hypoparathyroïdie • Il serait logique de proposer un traitement par parathormone (PTH) dans cette affection… Mais ce n’est pas ma question ! • Le traitement qui a été étudié dans cette indication est : • La calcitonine par voie orale • Le tériparatide • La PTH(1-84) • L’anticorps antisclérostine • Le dénosumab ASBMR 2011

  50. Saison 2. Traitement de l’hypoparathyroïdie Il serait logique de proposer un traitement par parathormone (PTH) dans cette affection… Mais ce n’est pas ma question ! Le traitement qui a été étudié dans cette indication est : La calcitonine par voie orale Le tériparatide La PTH(1-84) L’anticorps antisclérostine Le dénosumab Cas clinique III. 6 ASBMR 2011

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