1 / 30

Mantoux και IGRA στη διάγνωση της φυματίωσης στα παιδιά: αντίπαλοι η συνεργάτες;

Σεμινάριο Παιδιατρικών Λοιμώξεων Θεσσαλονίκη, 14 Φεβρουαρίου 2014. Mantoux και IGRA στη διάγνωση της φυματίωσης στα παιδιά: αντίπαλοι η συνεργάτες;. Μ. Τσολιά A ναπλ . Καθηγήτρια Β΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών. Δήλωση αντικρουόμενων συμφερόντων.

viveca
Télécharger la présentation

Mantoux και IGRA στη διάγνωση της φυματίωσης στα παιδιά: αντίπαλοι η συνεργάτες;

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Σεμινάριο Παιδιατρικών Λοιμώξεων Θεσσαλονίκη, 14 Φεβρουαρίου 2014 Mantoux και IGRA στη διάγνωση της φυματίωσης στα παιδιά: αντίπαλοι η συνεργάτες; Μ. Τσολιά Aναπλ. Καθηγήτρια Β΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

  2. Δήλωση αντικρουόμενων συμφερόντων • Συμμετοχή σε συνέδρια: Vianex • Honoraria: GSK • Xρηματοδότηση ερευνητικών πρωτοκόλλων: Pfizer, GSK, ELPEN • Advisory Boards: GSK, Pfizer • Συμμετοχή σε ερευνητικό πρόγραμμα εταιρείας: Pfizer,AbbVie Κανένα σχετικά με τη σημερινή παρουσίαση

  3. Η επιδημιολογία της φυματίωσης παγκόσμια υπολογιζόμενος αριθμ. περιπτώσεων, 2012 υπολογιζόμενος αριθμ. θανάτων, 2012 8.6 x 106 (8.5–9.2x 106) 1.3 x106* (0.9–1.2 million) Όλες οι μορφές φυματίωσηςσυνολικά 1.1 x 106 (1.0–1.2 million) 350,000 (320,000–390,000) Φυματίωση σε HIV(+) 530,000 74,000 Φυματίωση σε παιδιά Πολυανθεκτική φυματίωση 170,000 ~ 450,000 http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

  4. Έλεγχος της φυματίωσης

  5. Φυματίωση: από την έκθεση στη νόσο ??? 10% στους ενήλικες

  6. Η σημασία της λανθάνουσας φυματίωσης στην επιδημιολογία της νόσου Ενεργός ΤΒ:9  106 περιπτώσεις • Δεξαμενή ανάπτυξης νέων περιπτώσεων ενεργού νόσου • Η διάγνωση και η αντιμετώπιση της λανθάνουσας ΤΒ είναι σημαντική για το μελλοντικό έλεγχο της νόσου Λανθάνουσα φυματίωση 1/3 του πληθυσμού της γης (2 δισεκατομμύρια άνθρωποι) έχει μολυνθεί με το M. tuberculosis

  7. Δοκιμασίες για τη διάγνωση της φυματίωσης Διάγνωση ενεργού και λανθάνουσας ΤΒ Διάγνωση ενεργού ΤΒ Ανοσο- διαγνωστικές μέθοδοι Μικροβιολογικές μέθοδοι • TST • IGRAs(Interferon gamma release assays) • Ορολογικές • Μικρoσκοπική • εξέταση επιχρίσματος • Καλλιέργεια • Μοριακές μέθοδοι • Άλλες υπό μελέτη

  8. Διάγνωση φυματίωσηςΑνοσοδιαγνωστικές μέθοδοι • TST • IGRAs(Interferon • gamma release assays) Παραμονή ειδικών για το μυκοβακτηρίδιο ανοσιακών απαντήσεων των Τ- λεμφοκυττάρων

  9. Ανοσολογική βάση των IGRAs

  10. Ειδικότητα των αντιγόνων ανάλογα με το είδος του μυκοβακτηριδίου ESAT CFP ESAT CFP M. africanum M. abcessus - - M. tuberculosis + + + + M. avium - - M. bovis + + BCG substrain Gothenburg - - M. branderi - - Moreau - - Tice - - M. celatum - - Tokyo - - Danish - - Glaxo - - M. chelonae - - Montreal - - Pasteur - - M. fortuitum - - M. gordonii - - M. intracellulare - - M. malmoense M. kansasii + + - - M. marinum + + M. oenavense - - M. scrofulaceum - - M. szulgai M. smegmatis - - + + M. terrae - - M. vaccae - - M. xenopi - - Andersen, et al. Lancet 2000;356(9235):1099.

  11. Μετα-αναλύσεις των IGRAs στα παιδιά

  12. Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση της ευαισθησίας και ειδικότητας των IGRAs στη διάγνωση της ενεργού νόσου (επιβεβαιωμένης και πιθανής) στα παιδιά.

  13. Αξιοπιστία των IGRAs στα παιδιά: λανθάνουσα TB Σύγκριση Μantouxκαι IGRAs στη διάγνωση της λανθάνουσας ΤΒ ανάλογα με το βαθμό έκθεσης HIC: high income countries LMIC: low-middle income countries Regression slopes for exposure gradients Mandalakas AM et al Int J Tuberc Lung Dis 2011

  14. Αξιοπιστία των IGRAs στα παιδιά: λανθάνουσα TB Σύγκριση αποτελέσματος των διαφόρων δοκιμασιών ανάλογα με την έκθεση ή μη (διχοτομικά +/-) στο Mtb Mandalakas AM et al Int J Tuberc Lung Dis 2011

  15. IGRAs και λανθάνουσα TBΜακροχρόνιες μελέτες παρακολούθησης:πόσοι από τους IGRA(+) θα αναπτύξουν νόσο; • N= 104 παιδιά (< 16 ετ)-παρακολούθηση 2 χρόνια • ιστορικό επαφής + • Έλεγχος με QFT και TST - δεν έλαβαν θεραπεία • N=21,QFT (+) → 6/21 ενεργό νόσο (PPV 28%, 95% CI 16-75%) 3/7 ηλικίας < 5ετών (PPV 43%) (συγκριτικά οι ενήλικεςμε QFT+ 10%) • N=40, TST >5mm (+) → 6/40 ενεργό νόσο (PPV 15%)P=0,33 Negative Predictive value 100% :κανένα παιδί με QFT(-) δε νόσησε Diel R, Am J Respir Crit Care Med, 2011

  16. Πρόβλεψη ανάπτυξης ενεργού νόσου με βάση τις IGRA Ανάπτυξη ενεργού νόσου IGRA (+) vs IGRA (-) : 2,1 φορές συχνότερη (95% CI 1,29–3,46) TST ≥10 mmvs TST (-) : 1,60 φορές συχνότερη (0,94–2,72) Όμως σημαντικά μεγαλύτερος αριθμός ατόμων έχουν TST (+)

  17. Η χρήση των IGRAs στα παιδιά • Αξιοπιστία των IGRAs σε μικρά παιδιά(< 5 ετ) και ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς: χρειάζεται περισσότερη μελέτη -  απροσδιόριστο αποτέλεσμα ( IFNγ παραγωγή μετά διέγερση με PHA) • Συχνά διαφορετικό αποτέλεσμα από τη Mantoux συχνότερα TST(+) /IGRA (-) : • άτυπα μυκοβακτηρίδια, BCG, χαμηλότερη ευαισθησία? Haustein T et al Pediatr Infect Dis J 2009 Connel TG et al Pediatr Infect Dis J 2010

  18. Επηρεάζει η μικρή ηλικία το αποτέλεσμα του QFT-IT κατά τον έλεγχο για λανθάνουσα ΤΒ? • Το απροσδιόριστο αποτέλεσμα είναι πιο συχνό στα μικρά παιδιά • Τα μικρά παιδιά με λανθάνουσα ΤΒ παράγουν ιντερφερόνη γ: οι συγκεντρώσεις της είναι υψηλότερες σε σύγκριση με τα μεγαλύτερα παιδιά • Δεν διαπιστώνεται υψηλότερη συχνότητα ασυμφωνίας αποτελεσμάτων TST και QFT-IT is στα μικρότερα παιδιά Απάντηση στα αντιγόνα της φυματίωσης Απάντηση στο μιτογόνο Interferon γ concentration (IU/ml) Age (years) r=0.14; p<0.0001 Age (years) r=-0.18; p=0.009 Critselis E J Pediatrics 2012; Pavic I et al Pediatr Infect Dis J 2011; Lewisohn DAet al PLoS One 2008

  19. Ποιος ο ρόλος των IGRAs στη διάγνωση της φυματίωσης στα παιδιά; • Παιδιά μικρής ηλικίας ή ανοσοκατεσταλμένα, ιδιαίτερα εάν σοβαρή νόσος : σε συνδυασμό με τη Mantouxώστε να αυξηθεί η ευαισθησία • Μεγαλύτερα, ανοσοεπαρκή, σοβαρή νόσος (-), ιδιαίτερα εάν BCG(+): αντί της Mantoux - αύξηση της ειδικότητας της διάγνωσης • Οι IGRAs δεν έχουν θέση στη μικροβιολογικά επιβεβαιωμένη νόσο • Το αρνητικό αποτέλεσμα IGRA δεν αποκλείει ενεργό ή λανθάνουσα TB • Οι IGRAs δεν μπορούν να κάνουν διάκριση μεταξύ ενεργού και λανθάνουσας TB Η χρήση τους δεν συνιστάται από τον Π.Ο.Υ σε χαμηλού και μέσου εισοδήματος χώρες http://guidance.nice.org.uk/CG117/Guidance CDC MMWR 2010; ECDC 2011; Red Book, AAP 2009 ; http://www.who.int/tb/features_archive/igra_factsheet_oct2011.pdf Amanatidou A et al Eur J Clin Microbiol 2012; Tsolia M et al PIDJ 2010

  20. Παιδιά < 5ετών • Προτιμάται η TST • Οι IGRA μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό για να αυξηθεί η ευαισθησία • Συνδυασμός • Mantouxκαι IGRA • Σε αυξημένο κίνδυνο για λοίμωξη/νόσο/κακή έκβαση • Πιθανή ενεργός νόσος • Προτιμώνται οι IGRAs • BCG εμβολιασμένοι • Γι αυτούς που δεν θα επανέλθουν • Mantouxή IGRA • Διερεύνηση επαφών • Επαγγελματική έκθεση

  21. Κατευθυντήριες οδηγίες NICE 2011 (UK) • Υψηλού κινδύνου παιδιά < 5 ετών • (επαφές, μετανάστες από ενδημικές χώρες ) • TST πρώτης εκλογής και χορήγηση θεραπείας για λανθάνουσα ΤΒ εάν θετική (αφού αποκλειστεί η ενεργός νόσος) • Διενέργεια IGRA εάν TST (-) ώστε να αυξηθεί η ευαισθησία → θεραπεία εάν TST ή IGRA θετικό

  22. Αντιμετώπιση παιδιών < 5 ετών ή ανοσοκατεσταλμένωνασθενών που έχουν έλθει σε επαφή με πάσχοντα Mantoux-/IGRA- IGRA+ ή Μantoux5mm α/α θώρακος, ιστορικό (συμπτώματα), κλινική εξέταση α/α θώρακος, κλινική εξέταση Παθολογική Φυσιολογική Παθολογικά Φυσιολογικά Εκτίμηση για ενεργό ΤΒ και θεραπεία Έναρξη ΙΝΗ Εκτίμηση και θεραπεία για ενεργό ΤΒ (8-10 ΕΒΔ) Θεραπεία λανθάνουσας ΤΒ Επανάληψη Mantoux/IGRA IGRA+ ή Mantoux5mm Mantoux - /IGRA- Θεραπεία λανθάνουσας ΤΒ Διακοπή ΙΝΗ BCG? CDC, MMWR 2005; 54 (RR15); CDC, MMWR 2010;59 (RR50)

  23. Αντιμετώπιση παιδιών > 5 ετών και ενηλίκων που έχουν έλθει σε επαφή με πάσχοντα A B Γ TST-/IGRA- IGRA+/TST+ or TST- TST+/IGRA- α/α θώρακος, κλινική εξέταση α/α θώρακος, κλινική εξέταση Ιστορικό, κλινική εξέταση Παθολογική Φυσιολογική Παθολογική Φυσιολογική Συμπτώματα συμβατά με ΤΒ Χωρίς συμπτώματα συμβατά με ΤΒ Μετά ≥8-10 εβδ Εκτίμηση/θεραπεία για ενεργό ΤΒ Εκτίμηση/ θεραπεία για ενεργό ΤΒ Θεραπεία λανθάνουσας Εκτίμηση/ θεραπεία για ενεργό ΤΒ Εξατομικεύεται Παρακολούθηση χωρίς θεραπεία στις περισσότερες περιπτώσεις Επανάληψη TST/IGRA TST-/IGRA- IGRA+ TST+/IGRA- STOP περαιτέρω έλεγχος Όπως Β Όπως Γ CDC, MMWR 2005; 54 (RR15); CDC, MMWR 2010;59 (RR50)

  24. Το μέλλον των IGRAs? • Ενδοδερμική δερματική δοκιμασία C-tb: Ανασυνδυασμένο ESAT-6 and CFP10 • (Statens Serum Institute) • IP-10 σε χαρτί φίλτρου Tuuminen T BMJ OPEN 2012; Aaybe MG ERJ 2013

  25. LTBI HCs TB Hierarchical cluster analysis of 116 genes: prediction error 11% for TB vs LTBI vshealhty controls Set of 9 genes prediction error of 9% for TB vs LTBI and prediction error of 17% and 23% in previous adult cohorts

  26. Συμπέρασμα • Οι IGRAs μπορούν να χρησιμεύσουν ως μια πρόσθετη εξέταση για τη διάγνωση της φυματίωσης • Δεν φαίνεται να έχουν υψηλότερη ευαισθησία σε σύγκριση με τη Mantoux –έχουν όμως υψηλότερη ειδικότητα στις ανεπτυγμένες χώρες για την εκτίμηση BCG (+) ατόμων ή αυτών με λοίμωξη από άτυπα μυκοβακτηρίδια • Χρειάζεται να αναπτυχθούν νέες μέθοδοι που θα έχουν μεγαλύτερη ακρίβεια στη διάγνωση της ενεργού και της λανθάνουσας ΤΒ

  27. Ευχαριστώ

  28. MANTOUX • Πλεονεκτήματα • χαμηλό κόστος • δεν απαιτεί εξοπλισμένο εργαστήριο • Μειονεκτήματα • απαιτείται επανεξέταση • Υποκειμενικότητα στην ανάγνωση • Μειωμένη ειδικότητασε εμβολιασμένους με BCG ή λοίμωξη από άτυπα μυκοβακτηρίδια • Μειωμένη ευαισθησία σε μικρά παιδιά ή ανοσοκατεσταλμένα IGRAS • Πλεονεκτήματα • Απαιτείται μία μόνο επίσκεψη • Πιο ειδική εξέταση σε εμβολιασμένα με BCG παιδιά ή λοίμωξη από άτυπα μυκοβακτηρίδια • Μειονεκτήματα • Απαιτεί εξοπλισμένο εργαστήριο • Μειωμένη ευαισθησία σε μικρά παιδιά ή ανοσοκατεσταλμένα

  29. Management of household contacts NICE Guidelines 2011 Contacts < 2 yrs Neonates BCG (+) BCG (-) Initiate INH 3 mos TST TST Repeat TST TST15 TST<15 TST (≥6) TST (<6) Repeat TST, IGRA in 6w INH  6 w Evaluate for active TB Evaluate for active TB TST (-) TST (+) Repeat TST and IGRA Repeat IGRA Evaluate for active TB active TB ruled out active TB ruled out either test positive either test (+) If both negative active TB ruled out active TB ruled out Treat for LTBI active TB ruled out Treat for LTBI • D/C treatment • BCG Treat for LTBI Treat for LTBI Treat for LTBI

  30. Management of household contacts Contacts 2- 5 yrs TST TST (<6) TST (≥6) Evaluate for active TB Repeat TST and IGRA in 6 weeks active TB ruled out either test (+) Treat for LTBI active TB ruled out Treat for LTBI

More Related