Internas : Biara Araújo Mariana Costa Tatiane Takami

1. Internato em Pediatria – HRASClube de RevistaEscola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)www.escs.edu.br Internas: Biara Araújo Mariana Costa Tatiane Takami Docente: Dr. Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 21 de agosto de 2007.

2. Época da imunização perinatal, exposição ao thimerosal e neurodesenvolvimento aos 6 meses de vida nas crianças amamentadas ao seio

3. Introdução • Conhecimento da toxicocinética e toxicodinâmica do metabólito do thimerosal (etilmercúrio - EtHg) é proveniente de estudos do metilmercúrio (MeHg) • Inquestionável neurotoxicidade do EtHg • Estudos em animais e modelos teóricos

4. Introdução • A habilidade para entender a segurança do TCV-EtHg (vacina que contém thimerosal e seu metabólito) é insatisfatória • Não houve comprovação da associação direta de desordens do neurodesenvolvimento com a imunização com o TCV-EtHg • Não há estudos mostrando que as desordens neurológicas são resultado claro do TCV-EtHg • Estudos de associação só geraram intensos debates científicos

5. Introdução • Vulnerabilidade do cérebro a substâncias neurotóxicas no período neonatal precoce • A toxicidade do mercúrio depende da estrutura neuronal na época da exposição

6. Introdução • Brasil: 06 vacinas IM contendo TCV como conservante • 3 doses de Hepatite-B • 3 doses de DPT • 0,01% de thimerosal (25μgHg/dose)

7. Introdução • Lactentes são expostos ao Hg proveniente de fórmulas e do leite materno • Extensão desta exposição depende da difusão do Hg para o leite materno • Maior passagem de Hg inorgânico • Aproximadamente 0,3μgHg/kg/dia (50% inorgânico)

8. Introdução • Exposição de Hg no leite humano é dividida em várias sucções ao dia • TCV dada logo após o parto, por via parenteral • Lactentes vacinados apresentam um aumento substancial de concentração de Hg no cabelo nos primeiros 6 meses de vida

9. Introdução • Modelos de estudo com MeHg não são bons para comparação • Quando usado EtHg, quantidade menor da dose administrada atinge o cérebro quando comparado ao MeHg (ratos imaturos) • Transporte sérico do MeHg e do EtHg pode levar a diferentes toxicidade • níveis relativos das formas transportadas • capacidade de atravessar a BHE

10. Introdução • RN:  tempo de excreção do Hg • Incapacidade de secreção de bile • Imaturidade do sistema renal •  risco de toxidade do Hg • Baixa capacidade de ligação da albumina • Imaturidade do sistema de transporte protéico • IG e peso de nascimento são importantes moduladores da toxicocinética e toxicodinâmica do TCV

11. Introdução • Administração parenteral do TCV • Rapidamente atinge circulação neonatal • Acesso a BHE • Período pós-natal precoce é uma grande janela para insultos ao SNC

12. Introdução • Atraso no desenvolvimento pode ocorrer em crianças expostas a substâncias neurotóxicas no período neonatal (inclusive ao Hg) • Imaturidade no RN + exposição parenteral aguda de thimerosal •  chance de acumular Hg mais rápido e excretar mais tardiamente

13. Introdução • Diferenças no tempo da primeira exposição • Maior probabilidade de aumentar os riscos de efeitos neurológicos desfavoráveis • Fatores de risco (grupos especiais): • Exposição parenteral precoce • Seqüência de alta exposição ao EtHg • Diferenças de maturidade ao nascimento • Diferença de massa corporal ao nascimento • Aditivo de TCV-EtHg a exposição de Hg pré-natal

14. Introdução • Utilização de projeto de pesquisa já existente • Analisaram os dados de exposição precoce e relativamente tardia ao TCV-EtHg em lactentes

15. Introdução • Objetivos: • Principal: comparar o efeito da diferença do momento da primeira exposição ao TCV no neurodesenvolvimento aos 06 meses de vida • Secundário: identificar fatores modificadores associados à exposição pré-natal ao Hg

16. Material e Métodos • Dados utilizados • não tinham propósito inicialmente de avaliar imunização e neurodesenvolvimento (ND) • “Parent publication” • Ao encontrar diferenças na concentração de Hg no cabelo, atentou-se que as crianças nascidas em hospitais públicos recebiam vacina HBV no 1º. dia pós-parto • OPORTUNIDADEpara estudar diferentes momentos de imunização e sua influência no ND

17. Material e Métodos • População de estudo • Porto Velho (RO) • Protocolo de pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética da UFRondônia • Mães (voluntárias) • 15 a 45 anos • Bom estado de saúde, sem doenças ou queixas • Desejo de amamentar

18. Material e Métodos • Mães • Selecionadas por uma enfermeira durante consultas de rotina de pré-natal • Hospital de Base (público) • Hospital Panamericano (privado) • Hospital Regina Pacis (privado) • Fatores de exclusão • Exposição ocupacional a agentes químicos tóxicos • Doença neurológica hereditária

19. Material e Métodos • Após nascimento • RN eram examinados • Vitalidade, reflexos perinatais, maturidade, malformações congênitas, peso, estatura, PC, Apgar • Ainda na maternidade • Amostras de cabelo da mãe e da criança • Colhidas da região occiptal • Armazenadas em sacos plásticos com a raiz colocada em tira de papel adesivo • Analisadas laboratorialmente (desc. em pub. prévias) • Após 6 meses, eram colhidas novas amostras

20. Material e Métodos • Acompanhamento • Monitorado por enfermeiras para garantir • Aleitamento materno, cuidado pré e pós-natal, vacinação de acordo com esquema preconizado pelo MS • Vacinas • 1ª. vacina (HBV) • Antes da alta - Hospital de Base • Poucos dias depois da alta – outros hospitais • Depois aos 30, 60, 120 e 160 dias

21. Material e Métodos • Acompanhamento • Depois do alta • mães e crianças acompanhadas em hospital público, onde as vacinas eram distribuídas gratuitamente • Aos 6 meses • Somente 82 dos 100 pares selecionados previamente continuaram

22. Material e Métodos • Neurodesenvolvimento • Avaliado por profissionais treinados • Escala de Desenvolvimento de Gesell • Reações voluntárias, espontâneas e aprendidas • Reflexos • Além disso • Reações posturais • Pressão manual • Locomoção e coordenação • Comunicação visual e auditiva • Reações individuais relacionadas a pessoas e estímulos

23. Material e Métodos • Neurodesenvolvimento • Resultados expressos como escores para: • Deficiências motoras, de linguagem e de habilidade adaptativa e social/emocional

24. Material e Métodos • Exposição estimada ao EtHg das vacinas (thimerosal injetado) • Ganhos de peso diários foram estimados para 30, 60, 120 e 180 dias a partir das diferenças em PN e peso aos 6 meses • Vacinas: 0,01% de thimerosal • Concentração de Hg: 25µg Hg/ 0,5ml para HBV e vácina tríplice (difteria, tétano e pertussis)

25. Material e Métodos • Análise estatística • Software: Statistica • Procedimento de Tukey´s • análise de variância (“one-way”) • Teste Shapiro-Wilk de normalidade • Correlação de Pearson • Para associações de variáveis • Valor estatisticamente significativo: <0,05

26. Resultados • Com relação ao tempo da primeira dose de thimerasol (1ª. vacina = HBV) • Sem diferença significativa nos escores ND aos 6 meses • Em função do PN (peso ao nascimento), as doses de derivados de Hg injetado variaram muito • Os que tomaram a 1ª. vacina mais tarde foram subestimados por conta da perda de peso fisiológica deste período • Em função da massa corporal, aos 6 meses quando as crianças dobraram de tamanho • as dose de derivado de Hg foram equivalentes

27. Resultados • Em relação às diferenças sócio-econômicas • Sem diferença significativa na antropometria (e dose relativa de TCV) ao nascimento e aos 6 meses

28. Resultados • Sobre a exposição ao TCV-EtHg relacionado ao tempo de imunização • Assimetria devido a variação de massa corporal durante os primeiros 6 meses • Figuras S1a, b e c

29. Resultados Figura S1a – Distribuição percentual de Thimerosal-EtHg por unidade de PN na 1ª. vacina (HBV)

30. Resultados Figura S1b – Distribuição percentual de Thimerosal-EtHg por unidade de peso aos 180 dias (3ª. dose HBV e 3ª. dose da DTP)

31. Resultados Figura S1c – Distribuição percentual de Thimerosal-EtHg por unidade de ganho de peso integrado entre a primeira e última vacina A quantidade de Hg por unidade de ganho de massa corporal integrado além dos 4 meses mostra o quão elevada é a exposição do EtHg

32. Resultados Figura S2a – Gráfico ilustrando a correlação entre os escores de Gesell e a dose injetada de EtHg em função da massa corporal Apesar da variação do PN (evidenciada na fig. S1a), a correlação da 1ª. dose de EtHg com os escores de Gesell não foi estat. significativa

33. Resultados Figura S2b – Gráfico ilustrando a correlação entre os escores de Gesell e a relativa mudança na concentração de Hg no cabelo aos 6 meses Correlação de Pearson (entre variáveis) não foi significativa

34. Resultados Figura S2c – Gráfico ilustrando a correlação entre os escores de Gesell e o ganho de peso aos 6 meses Correlação de Pearson não foi significativa

35. Resultados Figura S3 – Gráfico ilustrando a correlação entre a mudança da conc. de Hg no cabelo e a respectiva mudança de massa corporal Correlação de Pearson não foi significativa O aumento percentual da concentração de Hg no cabelo não foi estatisticamente significativa

36. Discussão • Thimerosal  1930 • Efeitos adversos da imunização com vacinas que contém componentes thimerosal não tem sido demonstrados satisfatoriamente • Diminuição das taxas de aleitamento materno • A ausência e/ou duração limitada do aleitamento materno tem sido aplicadas para demonstrar efeitos negativos no neurodesenvolvimento

37. Discussão • AM x Fórmula alimentar • Efeitos de imunomodulação • Aumentos significativos dos níveis de anticorpos após DTP • Apesar ser possível que efeitos indesejáveis no neurodesenvolvimento possam não ser detectados aos 06 meses, pode também ser possível que o aleitamento materno venha agir como fator modifcador

38. Discussão • Estudos de eventos perinatais relacionados ao neurodesenvolvimento e aleitamento materno são raros. • Radzyminski notou que a integridade e funcionalidade do SNC é crucial para o hábito do aleitamento materno. • Comparou o hábito do aleitamento e o comportamento neurológico ao nascimento e após 24 horas de vida em neonatos de mães que receberam analgesia epidural durante o trabalho de parto e controles. • Quanto mais os RN melhor a funcionalidade neurológica  melhor a adaptação ao aleitamento materno

39. Discussão • Principal achado • Diferenças no período em que ocorreu a primeira exposição a vacinas que contém thimerosal (hepatite B) não predispôs os recém-nascidos a atraso no neurodesenvolvimento aos 06 meses de idade.

40. Discussão • O aleitamento materno pode ter um papel em minimizar os efeitos que a exposição precoce ao EtHg pode causar. • Deveria ser considerado como procedimento de primeira linha (o aleitamento materno) para minimizar efeitos neuro tóxicos da exposição precoce ao TCV-EtHg

41. Discussão • Os fatores de risco para o atraso no neurodesenvolvimento considerados nesse estudo podem ter sido amenizados pelo aleitamento materno • Período da primeira exposição ao etilmercúrio • Suscetibilidade devido a imaturidade (peso ao nascer, IG) • Exposição pré-natal

42. Discussão • Maturação do cérebro do RN é um processo que se extende por um longo período • Suscetíveis a substâncias neurotóxicas • Mercúrio • Quanto mais cedo ocorrer a exposição maior o risco de efeitos adversos. • É improvável que uma quantidade relativamente pequena de thimerosal nas vacinas possa causar alterações clínicas neurológicas • População não suscetível • Diferenças no período (0 versus 3 dias) • Grau de maturação relacionados a IG (36 – 42 semanas) e peso ao nascer • Rapidamente excretado através das fezes • Diferenças devido a produção de bile, movimentos peristálticos

43. Discussão • 06 meses • Poucas habilidades cognitivas estão presentes • Constituição neuronal • Podem levar mais do que 06 meses para se manifestarem

44. Discussão • Conseqüências da exposição precoce ao mercúrio • Pode ser evidente após um prolongado período de latência • A relação causal entre a exposição ao etilmercúrio (das vacinas) e os efeitos adversos ao SNC • Difíceis de se estabelecer • Período relativamente curto  06 meses • Benefício do aleitamento materno. • Testes clínicos não foram capazes de detectar a sensibilidade dos RN a pequenas doses de thimerosal • Ou as manifestações surgirão posteriormente

45. Discussão • Atraso neurodesenvolvimento devido o thimerosal • Toxicocinética • Toxicodinâmica • A rapidez com que o thimerosal surge no soro pode ser um fator regulador níveis de formas livres de EtHg que atravessam a barreira hematoencefálica. • Modelos animais (na maioria pequenos roedores) • Dificuldades éticas em conduzir tais estudos em humanos. • Necessidade de outros estudos

46. Discussão • O quociente Gesell de desenvolvimento • Parece ser adequado em medir mudanças no neurodesenvolvimento. • Foi capaz de detectar diferenças no desenvolvimento motor em crianças de 01 ano de idade • Fórmula alimentar x Ácido alfa-linoleico • As crianças de 06 meses de idade amamentadas ao seio materno nesse estudo não foram suscetíveis aos efeitos causados pelo TCV-EtHg. • É possível que os riscos neurotóxicos estimados atualmente da exposição ao TCV-EtHg podem amenizadas por efeito protetor do leite materno

47. Discussão • O pequeno número não fornece material necessário para análises multivariadas que possam ajustar importantes fatores confundidores • É discreto comparado ao amplo espectro da população brasileira, podendo atingir números significantes. • Pode somente ser detectada em estudos epidemiológicos mais abrangentes. • RN nascidos anualmente no Brasil 3,7 milhões • Cobertura nacional DTP de 90% em 72% dos estados brasileiros. • Prever efeitos positivos do aleitamento materno no neurodesenvolvimento motor, • A possibilidade de que atraso no neurodesenvolvimento pode ocorrer como resultado do TCV-EtHg.

48. Discussão • Pequeno número de indivíduos com considerável excesso de Thimerosal-EtHg. • Exposição ao EtHg  vacinação com TCV • Deficiência no neurodesenvolvimento e os danos podem ser detectados somente em estudos epidemiológicos mais amplos

49. Conclusão • Esse estudo mostrou que RN alimentados ao seio materno, divididos em grupo precoce (>1 dia) e grupo tardio (média de 3 dias) de exposição ao thimerosal-EtHg, não mostrou efeitos desfavoráveis ao neurodesenvolvimento aos 06 meses de idade.