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Trattamento del dolore nel cancro della cervice uterina

Trattamento del dolore nel cancro della cervice uterina. CASO CLINICO. C. L., donna, età 39 anni DIAGNOSI: carcinoma della cervice uterina; sottoposta ad isteroannessectomia

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Trattamento del dolore nel cancro della cervice uterina

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Presentation Transcript

  1. Trattamento del dolore nel cancro della cervice uterina

  2. CASO CLINICO C. L., donna, età 39 anni • DIAGNOSI: carcinoma della cervice uterina; sottoposta adisteroannessectomia • TAC ADDOME: lesione espansiva in sede iliaca, ingloba uretere sin, infiltra v. iliaca esterna sin (trombosi completa); lesione adesa al muscolo ileopsoas sin, infiltrazione vescicale • Dolore al fianco sinistro, irradiato alla gamba sinistra fino al malleolo

  3. CARCINOMA CERVICE UTERINA Epidemiologia • 3° posto al mondo tra i tumori più frequenti e 4° causa di morte nelle donne • In Italia: 1,6% delle nuove diagnosi di tumore e 0,6% di tutti i decessi per tumore nella popolazione femminile • 8,6 casi per 100.000 donne • Fattoridi rischio: HPV, contraccettivi orali, abitudini sessuali, fumo di tabacco, abitudini alimentari, infezioni sessualmente trasmesse non HPV

  4. ANATOMIA DEL RETROPERITONEO DEFINIZIONE Spazio anatomico retrosieroso occupato da tessuto connettivo areolare lasso che, insieme al grasso bruno, costituisce l’atmosfera in cui sono contenuti numerosi organi LIMITI anteriore peritoneo parietale posteriore fascia trasversale superiore diaframma inferiore pavimento pelvico e vasi iliaci laterali inserzioni posteriori dei muscoli della parete addominale

  5. ANATOMIA DEL RETROPERITONEO SPAZIO ANATOMICO • reni, ureteri, surreni • pancreas • grossi vasi • colon ascendente e discendente • linfonodi • II e III porzione duodenale • zona nuda epatica • Nervi: - Plesso lombare(nervi ileoinguinale, ileoipogastrico, genitofemorale, femorale, cutaneo laterale della coscia); - Tronco lombosacrale(nervo sciatico)

  6. QUALE DOLORE MI ASPETTO? Infiltrazione delle strutture nervose, viscerali, muscolari ed osteotendinee DOLORE DI TIPO MISTO Nocicettivo Neuropatico

  7. CASO CLINICO La paziente giunge alla nostra osservazione con la seguente terapia: • Fentanyl td 125 mcg/h • Morfina sl 30 mg • Paracetamolo 1000 mg x 3 • Lyrica 75 mg

  8. CASO CLINICO Nei successivi 4 mesi aumento del dosaggio di Fentanyl td fino a 200 mcg/h dolore non controllato, VAS 10 • Sospeso Fentanyl td • Iniziata somministrazione di Morfina (bolo 10 mg ev + infusione continua con elastomero) • Aumentato Lyrica a 75 mg x 2 • In seguito VAS 1-2. Buon controllo per circa 2 mesi

  9. CASO CLINICO Invasione neoplastica progressiva: • Linfoadenopatie inguinali edema arti inferiori • Infiltrazione intestinale occlusione intestinale recidivanteresezione • Coinvolgimento ureteri nefrostomia bilaterale • Aumento della dose di Morfina IC • Controllo del dolore sempre più difficoltoso!

  10. CASO CLINICO Posizionamento dicatetere subaracnoideo tunnellizzato con Port con ingresso a livello lombare L1-L2 e risalita fino a T6-T8

  11. CASO CLINICO Bolo di morfina e preparazione di pompa two days Scarso controllo del dolore Pompa seven days con morfina e bupivacaina a concentrazioni crescenti Efficace controllo della sintomatologia

  12. CASO CLINICO • Stabilizzazione del controllo dei sintomi • Graduale riduzione del fabbisogno dei farmaci con l’avanzare della malattia • A distanza di un anno dall’inizio del trattamentodecesso con ottimo controllo della sintomatologia dolorosa

  13. USO DEGLI OPPIOIDI • La via di somministrazione di prima scelta della morfina è quellaorale(raccomandazioni OMS ed EAPC) • La via orale è la più accettata e la più semplice da gestire • In oltre il 50% dei pazienti è necessario ricorrere prima o poi ad una o più vie alternative

  14. WHO (1995)

  15. ANALGESICI SPINALISelezione dei pazienti • Analgesici sistemici non tollerati • Vomito non controllato • Alto rischio di occlusione intestinale • Dolore non responsivo • Dolore incident (al movimento)* • Dolore neuropatico* * prevedere infusione di anesteticolocale

  16. LINEE GUIDA: FARMACI INTRATECALI • Morfina (MO) o idromorfone (HY) • MO o HY + bupivacaina o clonidina • MO o Hy + bupivacaina + clonidina • Fentanyl, sufentanyl, midazolam, baclofen • Ziconotide • DOSAGGI FARMACI PER VIA INTRATECALE • Morfina peridurale: 1/10 della dose orale, 1/3 della dose s.c. ed e.v. • Morfina intratecale: 1/10 dose peridurale (range 0,1-50 mg/die) • Bupivacaina: 5-50 mg/die intratecali • Clonidina: 0,01 mg – 0,9 mg/die intratecali

  17. INDICAZIONE A VIA SPINALE Se dolore non controllato nonostante: • Aumento dosaggio oppioide • Rotazione oppioide per os • Modifica via somministrazione (da orale a sc o ev) • Uso adiuvanti a dosi piene • Trattamento effetti collaterali • Ottimizzazione trattamento DEI

  18. ALTRI FARMACI INIETTABILI PER VIA SUBARACNOIDEA PRINCIPALI ADIUVANTI • Ziconotide • Clonidina • Baclofen • Corticosteroidi • Gabapentin • Midazolam • Droperidolo • Adenosina

  19. 1st LineMorphine/Hydromorphone/ Ziconotide 6th Line Experimental Agents: Gabapentin, Octreotide, Conpeptide Neostigmine, Adenosine, XEN2174, AM336, XEN, ZGX 160 ALGORITMO TERAPIA INTRATECALE 2st Line Fentanyl Morphine/Hydromorphone +Ziconotide Morphine/Hydromorphone/ Bupivacaine /Clonidine 3rd Line Clonidine Morphine/ Hydromorphone / Fentanyl/ Bupivacaine+Clonidine+ Ziconotide 4rd Line Sufentanil Sufentanil+Bupivacaine+ Clonidine+Ziconotide 5h Line Ropivacaine, Buprenorphine, Midazolam, Meperidine,Ketorolac

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