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CARDIOPATÍA Y EMBARAZO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DR. MARTÍNEZ COLLADO

CARDIOPATÍA Y EMBARAZO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DR. MARTÍNEZ COLLADO. EQUIPO 8: PONCE GARCÍA PRISCILA SALGADO ADAME ISRAEL VELÁZQUEZ GLODIAS ANDREA LILIÁN. DEFINICIONES. Cardiopatía:

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CARDIOPATÍA Y EMBARAZO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DR. MARTÍNEZ COLLADO

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  1. CARDIOPATÍA Y EMBARAZOGINECOLOGÍA Y OBSTETRICIADR. MARTÍNEZ COLLADO EQUIPO 8: PONCE GARCÍA PRISCILA SALGADO ADAME ISRAEL VELÁZQUEZ GLODIAS ANDREA LILIÁN

  2. DEFINICIONES Cardiopatía: Cualquier trastorno estructural o funcional que afecta la capacidad del corazón para funcionar normalmente. Pueden ser congénitas o adquiridas. Embarazo: La OMS y FIGO lo definen como la parte del proceso de la reproducción humana que comienza con implantación del blastocito a la pared del útero (unos 5 o 6 días después de la fecundación) completando el proceso de nidación y que termina en el parto. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011.

  3. INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA Centers forDisease Control and Prevention: • Principal causa de muerte en mujeres de 25 a 44 años de edad. • Trastornos cardiacos de diversa gravedad complican el 1% de los embarazos → Morbi-mortalidad materna. • México: Tasa de mortalidad materna: 36.1 x 100,000 N.V. • Causas indirectas de mortalidad materna: 49.5 % • Segunda causa de muerte obstétrica indirecta. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011.

  4. Cardiomiopatía periparto: 1 : 3000/4000 embarazos. • Cardiopatía congénita es la que más se asocia al embarazo. • Enfermedad isquémica: Causa más común de muerte materna de origen cardiaco. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011.

  5. FACTORES DE RIESGO Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011.

  6. CAMBIOS Y CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS DURANTE EL EMBARAZO Causas principales: • Cambios hormonales • Presencia de circulación uteroplacentaria • Incremento del tamaño del útero Modificaciones notorias inducidas por el embarazo → Cardiopatía subyacente Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011.

  7. ↓ en RVP de 30 % respecto a los valores pregestacionales ↓ presión arterial sistémica más evidente en 2º trimestre Reducción de la postcarga Placenta: Circuito de alto flujo y baja resistencia Aumento 30 – 40 % del GC Incrementa vol. Plasmático Al principio por vol. Sistólico Después por ↑ FC FC aumenta del 10 – 15 % respecto a valores previos ↑ diámetros ventriculares superiores a los límites de normalidad ↓ contractilidad del VI Con fracción de eyección estable Condiciones de precarga y postcarga estables Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011.

  8. ↑ velocidad de flujo transvalvular ↑ del estado hiperdinámico Existe la presencia de insuficiencia valvular leve El diámetro de la raíz aórtica aumenta Las presiones pulmonares permanecen normales Reducción de las RV pulmonares • Aparición de signos y síntomas cardiovasculares que no son fáciles de diferenciar de los que ocurren en presencia de una enfermedad cardiaca. • SE DEBE CONSIDERAR: • El retorno de la PA a los valores previos, después de la semana 20. • El incremento máximo del volumen plasmático se alcanza entre las 24 y 28 SDG.

  9. Gestación normal: • Distención de las venas del cuello • A la auscultación: • 1er ruido más intenso • 3er ruido cardiaco • Soplo mesosistólico en el foco pulmonar • Soplo mamario Distinguirse de los sugestivos de enfermedad cardiaca

  10. Sugieren cardiopatía:

  11. DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA Electrocar-diografía Ecocar-diografía Radiografía de tórax -Desviación de 15⁰ del eje hacia la izquierda -Cambios leves del segmento ST -Contracciones auriculares y ventriculares • Incremento ligero de la insuficiencia tricuspídea • Incremento de las dimensiones diastólicas terminales de la AI • Descarta cardiomegalia evidente • No es muy precisa • Uso delantal de plomo reduce radiación

  12. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS CARDIOPATÍAS

  13. Cardiomiopatía Periparto

  14. Enfermedad poco frecuente de etiología desconocida, caracterizada por una aparición aguda de insuficiencia cardiaca en la etapa final del embarazo o los primeros meses después del parto. Guía de Práctica Clínica. IMSS-538-11 Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011.

  15. Guía de Práctica Clínica. IMSS-538-11 Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011.

  16. Signos y síntomas Guía de Práctica Clínica. IMSS-538-11 Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011.

  17. Signos y síntomas Guía de Práctica Clínica. IMSS-538-11 Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011.

  18. La cardiomiopatía periparto es definida en base a tres criterios clásicos y un adicional: Guía de Práctica Clínica. IMSS-538-11 Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011.

  19. Diagnóstico diferencial • Infarto del miocardio • Sepsis • Embolia de líquido amniótico • Embolia pulmonar • Preclampsia severa Cardiomegalia en Rx ECG: ritmo sinusal o taquicardia sinusal Guía de Práctica Clínica. IMSS-538-11 Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011.

  20. Tratamiento: • Restricción hidrosalina • En pacientes con disfunción sistólica, la postcarga se reduce con vasodilatadores (hidralacina / nitratos, amlodipino) ↑ riesgo de insuficiencia renal anúrica, teratogenecidad y muerte fetal / neonatal Uso recomendado en pacientes con cardiopatía posparto IECA Guía de Práctica Clínica. IMSS-538-11 Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011.

  21. Tratamiento Digoxina • Dosis de impregnación: 0.75 mg c/8h por 2 dias • Dosis de mantenimiento: 0.25 mg • Concentración sérica menor a 1 ng/mL • Vida media de 36-48 h Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs. 587-621

  22. β-bloqueadores mejoran la sobrevida en px con cardiomiopatía dilatada • 76% de miocarditis • Px con cardiomiopatía periparto arritmias auriculares • Digoxina y/o β-bloqueadores • Amiodarona • Verapamilo • Hipotiroidismo • Parto pretermino • Bradicardia • Bloqueo AV • Hipotensión arterial Estabilizar a la paciente hasta que el feto tenga 32 SDG Guía de Práctica Clínica. IMSS-538-11 Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011.

  23. Guía de Práctica Clínica. IMSS-538-11 Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011.

  24. Hipertensión Arterial Pulmonar

  25. Se define como la elevación persistente de la presión arterial pulmonar media ≥25mmHg en reposo. • Mortalidad en embarazadas • Primaria: hasta 30% • Secundaria: 60% Guía de Práctica Clínica. IMSS-538-11 Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011. Revista Peruana de Cardiología : Vol. XXVII - N.° 3   Setiembre - Diciembre 2001 http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/cardiologia/v27_n3/hipertensi%C3%B3n.htm

  26. Poco tolerada por la inadaptación del V.D. a los cambios fisiológicos y hemodinámicos • > riesgo entre el día 2 al 9 después del parto • Muere ocurre por falla ventricular irreversible o arritmias • Dx. Diferencial: tromboembolia pulmonar Guía de Práctica Clínica. IMSS-538-11 Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011.

  27. Principios del manejo del periodo periparto • Programar finalización del embarazo entre 32 - 34 SDG • Se recomienda parto vaginal con anestesia epidural para reducir el dolor, el consumo de O₂ y las modificaciones dinámicas del parto • Oxitocina • Disminuye resistencias vasculares periféricas e incrementa resistencias vasculares pulmonares Guía de Práctica Clínica. IMSS-538-11 Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011.

  28. Síndrome de Eisenmenger • Vasodilatación sistémica • Cianosis • Bradicardia • Muerte • Terminar embarazo mediante cesárea, bajo anestesia general con monitoreo hemodinámico invasivo. Guía de Práctica Clínica. IMSS-538-11 Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011.

  29. Cardiopatías Congénitas

  30. Bien toleradas El mayor riesgo en mujeres con cardiopatía congénita ocurre en presencia de hipertensión arterial pulmonarosíndrome de Eisenmenger. Guía de Práctica Clínica. IMSS-538-11 Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011.

  31. Manso B, et al. Embarazo y cardiopatíascongénitas. Rev EspCardiol. 2008; 61:236-43.

  32. Guía de Práctica Clínica. IMSS-538-11 Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011.

  33. CIA • Si el defecto no produce hipertensión pulmonar o disfunción ventricular derecha, o está corregido, el embarazo se suele tolerar bien. • ↑ riesgo de arritmias auriculares, sobre todo después de la cuarta década de vida. • Si existe hipertensión pulmonar o afectación de cavidades derechas, antes de planificar el embarazo, habría que intentar cerrar el defecto. • Manso B, et al. Embarazo y cardiopatíascongénitas. Rev EspCardiol. 2008; 61:236-43.

  34. CIV • Si el defecto es pequeño y restrictivo, o si está corregido sin secuelas, el embarazo se tolera bien. • Riesgo de endocarditis bacteriana en el primero de los casos. • Si la comunicación es grande y produce hipertensión pulmonar, si no se corrige, en el embarazo pueden existir riesgo de insuficiencia cardiaca o riesgo incluso materno. • Manso B, et al. Embarazo y cardiopatíascongénitas. Rev EspCardiol. 2008; 61:236-43.

  35. PCA • Si es pequeño y restrictivo, cabe la posibilidad del riesgo de endocarditis, aunque el embarazo se suele tolerar bien. • Si es grande, habría que corregirlo previo al embarazo, alcanzando si no se corrige una mortalidad materna durante el embarazo de un 5%. • Si la paciente ya está embarazada, se debería tomar diuréticos para disminuir el edema pulmonar que produce el hiperflujopulmonar. • Manso B, et al. Embarazo y cardiopatíascongénitas. Rev EspCardiol. 2008; 61:236-43.

  36. Guía de Práctica Clínica. IMSS-538-11 Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el embarazo. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud , 2011.

  37. Coartación de aorta • Si la coartación está intervenida y la paciente no tiene hipertensión arterial, las complicaciones en el embarazo suelen ser raras, aunque si aparecen, pueden ser tan graves como rotura o disección aórtica. • Este riesgo, es mayor en caso de angioplastias, de válvula aórtica bicuspide y tubo de Dacron • Manso B, et al. Embarazo y cardiopatíascongénitas. Rev EspCardiol. 2008; 61:236-43.

  38. Tetralogía de Fallot • CIV • Estenosis Pulmonar Infundibular • Hipertrofia Ventricular Derecha • Dextroposición Aórtica • Manso B, et al. Embarazo y cardiopatíascongénitas. Rev EspCardiol. 2008; 61:236-43.

  39. Tetralogía de Fallot • Cardiopatías congénitas cianógenas más frecuentes. • Cirugía correctora precoz (en los primeros 6-12 meses), sin secuelas (con una función de VD conservada, sin insuficiencia pulmonar no más que leve, sin comunicación interventricular importante y sin obstrucción a la salida del VD), el riesgo del embarazo puede ser similar al de una mujer sin cardiopatía. • Si la cirugía no ha sido satisfactoria, o ha sido paliativa, el pronóstico materno sería malo, así como si persiste una saturación de oxígeno inferior al 80% o un hematocrito superior al 60%(9 • Manso B, et al. Embarazo y cardiopatíascongénitas. Rev EspCardiol. 2008; 61:236-43.

  40. Enfermedad de Ebstein • El riesgo tanto materno como fetal durante el embarazo, es muy alto en aquellas mujeres con insuficiencia tricuspídea importante, con un VD disfuncionante y si coexiste cianosis en la madre por shunt auricular. • La mayor parte de eventos maternos durante el embarazo serían embolias paradójicas, insuficiencia cardiaca o endocarditis. La cianosis podría producir una hipoxemia tanto materna como fetal. Por último también habría un aumento de arritmias supraventriculares durante el embarazo. • Manso B, et al. Embarazo y cardiopatíascongénitas. Rev EspCardiol. 2008; 61:236-43.

  41. Enfermedad Valvular en el Embarazo GPC. Guías de Práctica Clínica, SENETEC, "Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el Embarazo, Evidencias y Recomendaciones, Consejo de Salubridad General

  42. Las Insuficiencias Valvulares son mejor toleradas durante el embarazo que las estenosis debido a las modificaciones hemodinámicas inherentes al embarazo. • Estas últimas pueden potencialmente precipitar insuficiencia cardiaca y arritmias. GPC. Guías de Práctica Clínica, SENETEC, "Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el Embarazo, Evidencias y Recomendaciones, Consejo de Salubridad General

  43. ~Cuadro Clínico~ • El tratamiento prenatal va encaminado a evitar descompensación cardiovascular, con vigilancia de sobrecarga hídrica y congestión pulmonar. GPC. Guías de Práctica Clínica, SENETEC, "Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el Embarazo, Evidencias y Recomendaciones, Consejo de Salubridad General

  44. ~Tratamiento~ GPC. Guías de Práctica Clínica, SENETEC, "Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el Embarazo, Evidencias y Recomendaciones, Consejo de Salubridad General

  45. ~Indicaciones~ • La vía para finalizar el embarazo en pacientes con Estenosis Mitral es obstétrica. • El parto vaginal debe realizarse con: • a)anestesia epidural • b)monitoreo hemodinámico invasivo • La disminución de las RVP( bolos pequeños de fenilefrina y expansión de volumen cuando sea necesario) • Valvuloplastía mitral***o GPC. Guías de Práctica Clínica, SENETEC, "Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el Embarazo, Evidencias y Recomendaciones, Consejo de Salubridad General

  46. Monitoreo hemodinámico invasivo: posición del catéter de arteria pulmonar en cavidades derechas. A: balón del catéter inflado en arteria pulmonar. B: Balón del catéter inflado en posición de enclavamiento (wedge): el orificio distal del catéter recibe información directa de la presión diastólica del ventrículo izquierdo. La presión capilar pulmonar (de enclavamiento) refleja la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo, siendo un indicador fundamental de la función cardíaca (precarga). GPC. Guías de Práctica Clínica, SENETEC, "Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el Embarazo, Evidencias y Recomendaciones, Consejo de Salubridad General

  47. Pacientes con ESTENOSIS AORTA: • Objetivo es evitar la depleción hídrica y la taquicardia que pueden inducir falla ventricular. • Se recomienda finalizar el embarazo mediante cesárea bajo anestesia general y con monitoreo hemodinámico invasivo. • Debe evitarse el uso de OXITOCINA durante el parto por su potencial de producir hipotensión arterial sistémica severa. • Se puede emplear fenilefrina para aumentar resistencias periféricas y mejorar flujo coronario. • Pacientes con estenosis aórtica severa no toleran pérdidas de volumen, taquicardia o compresión de vena cava. GPC. Guías de Práctica Clínica, SENETEC, "Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el Embarazo, Evidencias y Recomendaciones, Consejo de Salubridad General

  48. Cardiopatía Isquemica GPC. Guías de Práctica Clínica, SENETEC, "Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el Embarazo, Evidencias y Recomendaciones, Consejo de Salubridad General

  49. Riesgo de Infarto Agudo de Miocardio en EMBARAZADAS > 40años es 40 veces > comparado con las <20años La mortalidad del infarto miocárdico que se presenta dentro de las 2 semanas del parto es del 45% ~Epidemiología/Estadística~ GPC. Guías de Práctica Clínica, SENETEC, "Diagnóstico y Manejo de la Cardiopatía en el Embarazo, Evidencias y Recomendaciones, Consejo de Salubridad General

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