Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 24 Ocak 2014 Cuma Ar. Gör. Dr. Ece Öztaş

2. 18 aylık, kızhastaDoğumyeri: ZonguldakBaşvurutarihi: 21.01.2014 Şikayeti:Ateş Öyküsü:Kasımayındaateş, ishal, kusma , iştahsızlıkşikayetleribaşlamış. Öksürükşikayeti de olanhastabronşittanısı ile 5 günZonguldakEreğliDevletHastanesi’ndeyatmış. Taburculuksonrasıateşşikayetidevamedenhastanın 1 ay sonra aynı hastanedetetkikamaçlıyatışıolmuş. Anemisaptananhastanınateşininsebebibulunamayıptaburcuedilmiş. 15 günsonrakarınşişliği,kusmaveateşşikayetleriyletekraraynıhastaneyebaşvurmuş. Hasta dahasonratarafımızayönlendirilmiş.

3. Özgeçmiş • Prenatal: Annenin 3. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde kalbinde delik olduığu söylenmiş, daha sonra olmadığı söylenmiş. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, kanama, akıntı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. • Natal: Hastanede, zamanında, sezaryenle,3200 gr olarak doğmuş. • Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Küvez bakımı almamış. İkter, siyanoz öyküsü yok. • Beslenme: İlk 6 ay yalnızca anne sütü almış. Daha sonra ek gıdalara geçilmiş. Toplam 18 ay anne sütü almış. D vitamini ve demir kullanım öyküsü bilinmiyor. • Büyüme-gelişme: Yaşıtlarına uygunmuş. • Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam • Geçirdiği hastalıklar: mevcut.Operasyon Bronşit ve ateş tetkik amacıyla 2 kez hastanede yatış öyküsü geçirme, kan alma öyküsü yok. • Alerji: Özellik yok. • Parazit: Özellik yok. • PİCA: Özellik yok. • Beslediği hayvanlar: Köpek • Aile Tipi:Çekirdek aile • Yatılı misafir öyküsü:Yok. • Seyahat öyküsü:Yok

4. Soygeçmiş • Anne: 25 yaşında, Ortaokul mezunu, ev hanımı, sağ-anemi mevcut. • Baba: 32 yaşında, ilkokul mezunu, serbest meslek, sağ- guatr mevcut. • Anne ve baba arasında uzak akrabalık var. • 1. çocuk: Kız, 7 yaşında, sağ, sağlıklı • 2. çocuk: Erkek, 4 yaşında, sağ, sağlıklı • 3. çocuk:Hastamız • Ailede sürekli hastalık : yok

5. FizikBakı-1 • Ateş: 36 °C AFN: +/+ • Nabız: 124 /dk Boy: cm(p) • Solunum sayısı: 44 /dk Kilo: kğ(p) • Tansiyon: 99/65 mmHg BCG skarı: + • Genel durum: İyi. • Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Hasta soluk görünümde. • Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. • Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. • Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal

6. Fizik Bakı-2 • Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta. • Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. • Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali mevcut. Hepatomegali kot altında 4 cm , splenomegali kot altında 5 cm ele gelmekte. Traube alanı kapalı. • Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok. • Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili. Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal. • Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.

7. Glukoz: 73 mg/dl Üre:9 mg/dl BUN: 4.0 mg/dl Kreatinin:0.39 mg/dl AST:67 U/L ALT:27 U/L LDH:414 U/L Alkalen Fosfataz:118 U/L Albumin: 3.00 g/dL Na: 137 mEq/L K: 4.67 mEq/L Ca:8.5 mEq/L Mg:2.33 mg/dL İnorganik Fosfor: 3.8 mg/dl Ürik Asit:1.5 mg/dL CRP : 8.69 Sedimantasyon:53 Fibrinojen:3.16 g/l Protrombin zamanı: 14.5 sn INR: 1.14 APTT:22.8 sn WBC: 4750 /mm3 NEU: 801 /mm3 LYM: 3230 /mm3 HGB: 7.26 g/dl HCT : %23.9 MCV: 61.8 fl PLT: 98900 /mm3 . Tetkik

8. Periferik Yayma: -%14 Nötrofil -%9 Monosit -%77 Lenfosit -Eritrositlerin çoğu mikrositer, polikromazi çok az. Normoblast yok.

9. ÖN TANILARINIZ?

10. Hasta ileri tetkik ve tedavi amacıyla Çocuk Hematoloji- Onkoloji Servisi’ne yatırıldı. Hastaya kemik iliği aspirasyonu yapıldı. İZLEM

11. Kemik İliği Aspirasyonu: Hücre içi ve hücre dışı çok sayıda Leishmania amastigotları görüldü.

15. Leishmaniasis Antijen Aranması: Pozitif(+) (Rk39 Antijeni)

16. TANI Kala-azar Hastalığı

17. TEDAVİ • Lipozomal Amfoterisin B 3 mg/kg/gün Toplamda 7 gün; 1.,2.,3.,4.,5.,14. ve 21. günlerde şeklinde tedavisi planlandı.

18. İzlem • İzlemde hastanın ateşleri düştü. • Tedavisini almaya devam ediyor.

19. KALA-AZAR HASTALIĞI Zoonotikbirenfeksiyon Ana rezervuar: köpek (tilki,çakal) vekemiriciler Vektör:Enfektetatarcıksinekleri (phlebotomus, yakarca) İnsanlardaLeishmania’yabağlı 3 ayrıklinik form gelişebilmekte -Visseralform(L.Donovani, L.İnfantum, L.Chagasi) -Kütanözform(L.Tropica,L.Donovani) -Mukokütanöz form

20. KALA-AZAR HASTALIĞI • Etken ilk defa 1900 yılında, William BoogLeishmantarafındandalakponksiyonörneğindegösterilmiş. 1903 yılında Charles Donovan hastalığınbulgularınıtanımlamışveaynıyıl Ronald Ross etkeniLeishmaniaDonovaniolarakadlandırmış. • VisseralLeishmaniazisretiküloendotelyalsistemitutanyaygınbirenfeksiyonhastalığıdır. • Çoğunluklaendemik • Olguların %80’i beşyaşaltında • Kuluçkadönemininuzunolmasınedeniyletanıçoğunluklagecikir. • Sir William BoogLeishman • 1865-1926 • İskoçyalıPatolog • İngilizordusumedikaldirektörü • Charles Donovan • 1863-1951 • HindistanlıFizyolog • Sir Ronald Ross • 1857-1932 • Hindistanlıdoktor • 1902 Nobel FizyolojiÖdülü-Malaria

21. SıklıkveDağılım • VisseralLeishmanyazis’enedenolantürlerinepidemiyolojisiönemlifarklılıklargöstermektedir. • Hastalığınyayılmasındayüksekliğin, bitkiörtüsünün, nem, sıcaklıkgibifaktörlerinetkiliolduğubilinmektedir. • VisseralLeishmanyazisvakalarının %90’dan fazlasıBangladesh, Brezilya, Hindistan, Nepal, Sudan’danbildirilmiş. (WHO • Ülkemizdeinsidansbilinmemekleberabervakaserileribildirilmiştir. Geographical distribution of visceral leishmaniasis in the Old and New world-WHO

22. YaşamDöngüsüve Patogenez-1 • Tatarcıksineklerindeki form: Promastigot • Isırmasıilebulaştırılanpromastigotlarderialtındamakrofajlartarafındanfagositeedilir. • İnsandaki form: Amastigot • Amastigotlarretiküloendotelyalsistemegeçerekdalak, karaciğer, kemikiliğivelenfnodlarınayayılırlar.

23. YaşamDöngüsüve Patogenez-2 • Mononükleerfagositlerinsayıcaartmasıkaraciğervedalaktaprogresifhipertrofiyeyolaçar. • Özellikledalakaşırıgenişleyerekspleniklenfoiddokununyerini, parazitledolumononükleerhücreleralır. • Kuppferhücrelerindegelişenbenzer durum sonucundahepatomegaligörülür. • KML ilebirliktedalağı en çokbüyüten hastalıktır. • Makrofajlardaçoksayıdaamastigotbulunmasıveaşırı RES uyarımı , poliklonal B lenfosityanıtıilesonuçlanır. Üretilençokmiktardakalitesiz, koruyuculuğuolmayangGyapısındakiantikorlarnedeniylehipergamaglobulinemigelişir.

24. Klinik • İnkübasyonperiyodu: 10 gün- 10 yıl Ortalama: 4-6 ay • Klinikbulgularaniveyayavaşortayaçıkabilir. • İlkbelirti: tatarcığınsokmayerindekrutbırakannodül • Akutbaşlangıçlıhastalıkta en sıkbelirtiler:ateşyüksekliği,iştahsızlık, halsizlik, solukluk, karınşişliği • FizikBakı: Splenomegali, hepatomegali,lenfadenopati -Ülkemizdeçocukluk çağındayapılanLeishmaniaaraştımalarında HSM %97.7-99.0 oranında, soluklukise %50- 99 oranındasaptanmıştır. Meral A., Sevinir B., Günay Ü. The re-emergence of visceral leishmaniazis:mportant diagnostic features. J Trop 2001

25. Tanıve Laboratuvar-1 • Endemikbölgelerdeuzunsürenateş, süregelen kilo kaybı, hepatosplenomegali, pansitopenivehipergamaglobulinemivisseralLeishmanyazisiaklagetirmelidir. • Kesintanı: Kültürdeorganizmanıngösterilmesiveyadokulardaamastigotlarıngörülmesi • Karaciğerbiopsisivedalakponksiyonudeğerlitanıyöntemiolsalardaha hayatıtehditedenhemorajiriskitaşımaktadırlar.

26. Tanıve Laboratuvar-2 • Kemikiliğiaspirasyonugüvenilirbirtanıyöntemidir. -AmastigotlarGiemsave Wright boyasıyla %54-96 oranındagörülür. -Novy-MacNeal-Nicolle (NNN)veya Schneider insect medium besiyerineekimyapılır. Promastigotlar , kültürdeodaısısında 10-20 güniçindeürerler. Türkiye’de Kalaazardüşünülençocuklardayapılankemikiliğiçalışmalarında , NNN besiyerindekültürpozitifliği %16.6 ve %14.2 olarakbildirilmiştir. Kocabaş E., Antmen B., Alhan E., Yıldıztaş D., Aksaray N. Çocuklukçağında Kala-azar. ÇukurovaÜniversitesiTıpFakültesiDergisi 1998;23:95-11 Totan M., Dağdemir A., Muslu A., Albayrak D. Visceral childhood leishmaniazis in Turkey. ActaPaediatr 2002; 91:62-4 -Hastanınlökosittabakasından (Buffy-Coat), burunkazıntısındanvarsaciltlezyonlarınınaspirasyonundanGiemsayöntemiyleyapılanboyamalardaetkeninamastigotformlarılökositler, epiteloidhücrelervemakrofajlariçindetipikLeishman- Donovan cisimciklerihalindegörülebilir.

27. Tanıve Laboratuvar-3 • Pansitopeni • Gamaglobulinartışı • Albumin düşük • Serum IgGdüzeyleripoliklonalolarakçokartmış, hipergamaglobulinemigelişmiş Bu aşırıgamaglobulinartışı; hastaserumunabirdamla Formalin damlatıncaserumunkatılaşmasıilegösterilir. (Formol-JelTesti) • Eritrositsedimentasyonhızı (ESR) 100 mm/saat’tenfazlaolabilir. • Proteinüri, hematürisıkbulgulardandır. • Karaciğertransaminazlarıvealkalenfosfatazyükseksaptanabilir.

28. Tanıve Laboratuvar-4 • SpesifikLeishmaniaantikorlarınıbelirlemeküzerekullanılantestlerden ELISA en duyarlıvespesifikyöntemdir. • PolimerazZincirReaksiyonu (PCR), İndirektFloresanAntikorTesti (IFA) , parazitinveyarekombinant (rK39) antijenininserolojikyöntemlerilegösterilmesi, hemaglütinasyongibitanıyöntemleri de kullanılmaktadır. • Son zamanlarda rK39 antijeninikullananveçokucuzolanbir strip test geliştirilmişir. Bu testinsensitivitesinin %100, spesifitesinin %93-98 olduğuraporedilmiş.

29. AyırıcıTanı • Malarya • Tifo • MiliyerTüberküloz • Şistozomiyazis • Bruselloz • KaraciğerAmipAbsesi • EnfeksiyozMononükleoz • Lösemi/Lenfoma

30. Prognoz • Tedaviedilmeyenfulminanseyirliolgularbirkaçhaftaiçindeveyadahauzunseyirlilerdebirkaçyıliçindekaybedilir. • Hastalargenelliklehemoraji, ciddianemi, sepsis,pnömoni, menenjitvediğersekonderinfeksiyonlarsonucundaölürler. • İyileştiktensonraimmünitekalıcıözelliktedir.

31. Tedavi • PentavalanAntimonBileşikleri (Meglumin- Pentamidin-StiboglukonatSodyum): -3 haftahastanedeyataraktedavi -Direnç -Ucuz -Yan etki: Miyalji, inatçıöksürük, kusma, renal vekardiyakyanetkiler 2. Amfoterisin B Preparatları: -Hedef: Karaciğervedalaktakimakrofajlar -StiboglukonatSodyum’agöre 200-400 katdahaetkili a)KlasikAmfoterisin B -1 mg/kg/gün, günaşırı 15 infüzyon, 30 gün %98 oranındakürsağlanmış. b)LiposomalAmfoterisin B -3 mg/kg’dan 7 dozverildiktensonra total dozun %40’ı dalakvekaraciğerdesaptanmış. -t ½: 2 hafta , bunedenletedaviprotokollerindearalıklıkullanımönerilmektedir. -KlasikAmfoterisiB’yegöre 5 katdahaetkin, 25 katdahaaztoksik -Pahalı -Yan etki: Hipokalsemi, nefrotoksisite, infüzyonlailişkilireaksiyonlar 3. Gama interferon : Hayvandeneyleridevametmektedir.

32. İzlem • Tedavietkinliğini test edenspesifikbirlaboratuvartetkikiyoktur. • Son zamanlardakullanımıartan rK39 antijenitedaviyecevabıdeğerlendirmedegüvenilirdeğildir. • Ateşindüşmesi, tekrar kilo alımı, anemi, lökopeni, trombositopeninindüzelmesivesplenomegalininkaybolmasıbelirleyiciolabilir. • L.Donovani’yekarşıetkilibirimmünoprofilaksiyadakemoprofilaksihenüzyoktur. • Korunmada en önemliyoltatarcıksineklerinekarşısüreklimücadeleetmek, hayvanrezervuarlarıaraştırıportadankaldırmakveinfekteinsanlarıtedavietmektir.

33. Teşekkürler..