HIV/AIDS pacienti ITN

1. HIV/AIDS pacienti ITN Sniedze Mūrniece MF VI RSU 2010

2. Statistika • HIV inficēto skaits 33,3 milj. (31,4 – pasaulē * 35,3 mlj.) • Katru gadu no jauna 2,6 milj. (2,2 - inficēto skaits pasaulē* 2,8 milj.) • Kopējais HIV inficēto skaits Latvijā ** 4811 * http://www.who.int/hiv/data/en/ **http://www.lic.gov.lv/index.php?p=7793&pp=10844&lang=258

3. HIV pacienti ITN • No visiem stacionētajiem HIV inficētajiem pacientiem apmēram 5 – 7% tiek stacionēti ITN.

4. HIV inficētie pacienti nonāk ITN sakarā ar: • HIV oportūnistiskajām infekcijām (P.jirovecii pneimonijas (PCP) izraisīta elpošanas mazspēja); • Antiretrovirālās terapijas (ARV) medikamentu izraisītajiem blakusefektiem (laktātacidozes – hepatosteatozes sindroms lietojot nukleozīdu reversās transkriptāzes inhibitorus (zidovudīns)); • HIV nesaistītie stāvokļi (rutīna pēcoperācijas aprūpe).

5. Biežākie iemesli, kādēļ HIV inficētie pacienti nonāk ITN : • Respiratora nepietiekamība (sastāda vidēji 35 – 50% no visiem stac. iemesliem, no tiem 16 – 34% gadījumu P.jirovecii pneimonija); • Bakterēmija/sepsis; • Neiroloģiskā disfunkcija (kā primārais stacionēšanas iemesls 11 – 27% gadījumu (kriptokoku, bakteriāls meningīts, progresējoša multifokāla leikoencefalopātija, krampji)); • Hipotensija.

6. Respiratora nepietiekamība • Neskatoties uz to, ka ir pieejama efektīva profilaktiskā terapija, P. jirovecii joprojām ir visbiežākais smagas pneimonijas un respiratoras mazspējas iemesls HIV inficētiem pacientiem, radot nepieciešamību pacientus stacionēt ITN un dažkārt ar letālu iznākumu. • Visbiežāk pacientiem ar CD 4+ <200/mm3

7. Respiratora nepietiekamībaP. Jirovecii pneimonija (PCP) • Slimība sākas ar sausu, kairinošu klepu, paaugstinātu temperatūru, elpas trūkumu. • Novēlotas vai neefektīvas terapijas gadījumā simptomi strauji progresē, radot hipoksiju un elpošanas nepietiekamību. • Plaušās veidojas putveidīgs intraalveolārs eksudāts ar vēlāku intersticiālu iekaisuma infiltrāta un fibrozes attīstību, pneimocistu veidošanos.

8. Respiratora nepietiekamībaP. Jirovecii pneimonija (PCP) Diagnostika • Radioloģiskā izmeklēšana, krēpu izmeklējumi ir mazinformatīvi, atradne ir neizteiksmīga un neatbilst pacienta smagajam vispārējam stāvoklim. • Diagnozes precizēšanai izmanto bronhoalveolāro skalošanu, plaušu biopsiju.

9. Respiratora nepietiekamībaP. Jirovecii pneimonija (PCP) • Profilaktiskā terapija ar trimetoprimu un sulfametaksazolu (TMP/SMX) – būtiski samazina PCP gadījumu skaitu. TMP 15-20 mg/kg + SMX 75-100 mg/kg p/o vai i/v • Terapija HIV pac. 21 d. TMP/SMX primakvīns + klindamicīns • Smagos gadījumos slimniekiem, kam PO2 <70 mmHg, terapijā jāpievieno glikokortikoīdi (GK). GK var reaktivēt latentās infekcijas kā CMV, tuberkuloze. Prednisolons 20 mg p/o 11 – 21 dienu • Elpošanas nepietiekamības gadījumā – O2 caur sejas masku, intubācija. Intubējot samazinātās plaušu izplešamības dēļ kā biežākā komplikācija - spontāns pneimotorakss.

11. Respiratora nepietiekamība • Smagu pulmonāru disfunkciju var radīt sadzīvē iegūtie patogēni kā • S. pneumoniae • H.influenzae • Legionella • Mycoplasma • Chlamydia • Adenovirus • RSV

12. Bakterēmija/sepse * • HIV inficētajiem pacientiem paaugstināts bakterēmijas risks, salīdzinot ar pārējiem hospitalizētajiem pacientiem. • Biežāk pie plaušu un gastrointestinālā trakta bakteriālajām infekcijām. • Biežākie organismi, kas izsauc bakterēmiju HIV pacientiem: • S.aureus • S.pneumoniae • Salmonella spp. • E.coli • Pseudomonas * Bakterēmija – pozitīvi asins mikrobioloģ. uzsējumi. Sepse – inf. Izraisīta iekaisuma atb. reakcija. Smaga sepse – sepse + izmainīta orgānu perfūzija (hipoksēm., oligūrija, apjukums)

13. Neiroloģiskā disfunkcija • HIV vīruss – neirotrops Nervu šūnu virsmā ir galaktozilceramīdu Rec, kuri nodrošina HIV vīrusa adsorbciju, replikāciju nervu šūnās, izraisot to destrukciju. • Bez HIV vīrusa difūzu CNS parenhīmas bojājumu var izraisīt arī HSV un CMV. • Citi iemesli - kriptokoku, bakteriāls, neoplāzijas izraisīts meningīts, progresējoša multifokāla leikoencefalopātija, krampji.

14. Hipotensija • HIV inficētiem pacientiem hipotensija attīstās tādu pašu iemeslu dēļ kā HIV neinficētiem (sepsis, šķidruma zudums (vemšana, caureja), gastrointestināla asiņošana), taču specifiski HIV inficētajiem pacientiem jāatceras, ka šiem pacientiem: • biežāk var attīstīties sepsis oportūnisko infekciju dēļ, • pacienti saņem medikamentus, no kuriem lielai daļai var būt kardiovaskulāras komplikācijas ar hipotensiju.

15. Antiretrovirālās terapijas (ARV) medikamentu izraisītajie blakusefekti • Akūts pankreatīts • Hipotensija • Nieru mazspēja • Laktātacidozes – hepatosteatozes sindroms

16. Antiretrovirālās terapijas (ARV) medikamentu izraisītajie blakusefekti Laktātacidoze – hepatosteatoze • Laktātacidozes – hepatosteatozes sindroms arvien biežāk sastopams pacientiem, kuri no ARV preparātiem lieto nukleozīdu reversās transkriptāzes inhibitorus (stavudīns, zidovudīns, didanosīns). • Sastopams pacientiem gan AIDS stadijā, gan HIV sākuma stadijās. • Attīstās vidēji 5 – 13 mēn. pēc terapijas uzsākšanas.

17. Antiretrovirālās terapijas (ARV) medikamentu izraisītajie blakusefekti Laktātacidoze – hepatosteatoze • Traucēta mitohondriju funkcija ( γ - polimerāzes inhibīcija – enzīms nepieciešams mth replikācijai)  bloķē citrātu ciklu pieaug laktāta koncentrācija.

18. Antiretrovirālās terapijas (ARV) medikamentu izraisītajie blakusefekti Laktātacidoze – hepatosteatoze • Simptomi • Slikta dūša • Vemšana • Sāpes vēderā • Svara zudums • Nogurums • Dispnoja • Dažreiz drudzis • Laborotoriskie rādītāji: • Paaugstināts laktāts • Samazināti bikarbonāti • Paaugstinātas aknu transamināzes • Radioloģiskajos izmeklējumos • hepatomegālija, • tauku infiltrācija.

19. Antiretrovirālās terapijas (ARV) medikamentu izraisītajie blakusefekti Laktātacidoze – hepatosteatoze • Mirstība vidēji 60% gadījumu • kardiovaskulārs kolapss acidozes dēļ; • strauji progresējoša aknu mazspēja.

20. Antiretrovirālās terapijas (ARV) medikamentu izraisītajie blakusefekti Laktātacidoze – hepatosteatoze • Sieviete, 34 g.v. • HIV pozitīva, 10 mēn. terapijā lieto Lamivudīnu, Stavudīnu, Efavirenz. • Griezusies pie ģimenes ārsta ar sūdzībām par sāpēm vēderā, dispnoju, diskomfortu krūtīs. • pH 6,87 (7,35 – 7,45); pCO2 13 mmHg (34 – 45); HCO3 2mmol/l (22 – 26); pO2 130 mmHg (90-97); ALAT 51 U/l (līdz 42); ASAT 148 U/l (līdz 35); Laktāts 13,7 mmol/l (0-5 mmol/l) • Paciente stacinēta, uzsākta empīriska a/b terapija; i/v saņēmusi Na bikarbonātu; ARV terapija pārtraukta. • 6 h pēc stacionēšanas elpošanas mazspēja, tiek uzsākta MPV; akūta nieru mazspēja – nieru aizstājējterapija. • 27 h pēc stacionēšanas – exitus letalis multiorgānu disfunkcijas dēļ. Department of Medicine, Hospital Sultanah Aminah Johor Bahru Med J Malaysia Vol 62 No 1 March 2007

21. HIV inficēts pacients – ITN – ARV terapija • HIV inficētam pacientam nonākot ITN jāapsver vai turpināt ARV terapiju vai atcelt, kamēr pacients atrodas ITN • Lielākā daļa ARV preparātu pieejami tikai p/o formā (Zidovudīns, enfuvirtide – parenterāli). • Var būt izmainīta ARV preparātu farmakokinētika kritiski slimiem pacientiem, radot neparedzamu situāciju GI absorbcijā un potenciālā medikamentu mijiedarbībā. • Proteāzes inhibitori, nukleozīdu reversās transkiptāzes inhibitori tiek metabolizēti caur p-450 enzīmu sistēmu – var mainīt citu medikamentu metabolismu, kas arī tiek metabolizēti caur šo sistēmu radot medikamentu toksicitāti vai samazinot to efektivitāti. • Gadījumos, kad parādās izsitumi, novirzes aknu funkcionālajos testos, paaugstināta amilāze – grūti diferencēt vai izmaiņas radījuši ARV preparāti vai kādi citi medikamenti, slimība.

22. HIV inficēts pacients – ITN – ARV terapija • ARV terapijas preparātiem pat dažas dienas esot suboptimālā līmenī dēļ traucētas absorbcijas vai farmakokinētikas izmaiņām var attīstīt neatgriezenisku rezistenci pret attiecīgo medikamentu. • Atceļot ARV terapiju var samazināties CD4+ šūnu skaits, taču rezistence neattīstās.

23. Prognoze • HIV inficēto pacientu mirstība ITN ir vidēji 37 – 51%. • Mirstība lielāka ir pacientiem, kam nepieciešama mākslīga plaušu ventilācija. • Nav pārliecinošu datu par dzīvildzi pēc izrakstīšanās no ITN – lielākā daļa pētījumu veikti pirms ARV terapijas „ēras”.

24. Secinājumi • HIV inficētie pacienti var tikt stacionēti ITN dažādu iemeslu dēļ (HIV oportūnistiskajām infekcijām, ARV medikamentu izraisītajiem blakusefektiem, HIV nesaistītie stāvokļi). • Respiratora mazspēja ir visbiežākais HIV inficēto pacientu stacionēšanas iemesls ITN. • Respiratora mazspēju visbiežāk attīstās PCP dēļ. • HIV inficētam pacientam nonākot ITN jāapsver ARV terapijas pārtraukšana uz stacionēšanas laiku. • HIV inficēto pacientu mirstība ITN ir vidēji 37 – 51%.

25. Izmantotā literatūra • “Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija” SIA”Nacionālais apgāds” 2008 • Mervyn Singer, Andrew R. Webb “Oxford handbook of critical care” 2005 J. Duke “ Anesthesia secrets” Third ed. • Lois L. Bready “Decision making in anesthesiology :an algorithmic approach”  St. Louis : Mosby, 2000 • P.G. Barash, B.F. Cullen, R.Stoelting “Handbook of clinical anesthesia” Third ed. • http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-03-03-01 • http://ccforum.com/content/14/4/R152 • http://www.who.int/hiv/data/en/ • http://www.lic.gov.lv/index.php?p=7793&pp=10844&lang=258

26. Paldies par uzmanību!