DESAFIOS PARA LAS POLITICAS DE SALUD EN LA REGION DE LAS AMERICAS

1. DESAFIOS PARA LAS POLITICAS DE SALUD EN LA REGION DE LAS AMERICAS Dr. Daniel López-Acuña. Director de Gestion de Programas OPS/OMS XX Conferencia de ALAESP. Brasilia. Julio 2003

2. ¿Qué han sido hasta ahora las Reformas del sector de la Salud en las Américas? • Las reformas se han centrado en algunos aspectos de gestión y en ciertos aspectos relacionados con la eficiencia económica • Cuestiones de equidad, protección social en salud y de salud pública han quedado relegados a un plano secundario • Calidad y modelo de atención han sido temas marginales en los debates sobre las reformas • Las reformas no han convergido adecuadamente con los procesos de cambio de la seguridad social en salud

3. ¿Cual es el Contexto al que se Enfrentan las Reformas en Salud en las Américas en el Umbral del Siglo XXI? • Alta inestabilidad económica y social en el escenario mundial; • Incremento poblacional; • Estancamiento del crecimiento económico; • Resquebrajamiento de la gobernabilidad; • Crecimiento de la pobreza y de la inequidad; • Aumento explosivo del desempleo; • Crecimiento de la economía informal; • Profundización de las disparidades en la distribución de ingresos

4. ¿Cual es el Contexto al que se Enfrentan las Reformas en Salud en las Américas en el Umbral del Siglo XXI? • Dichos factores agudizan el problema de la exclusión económica, social, étnica y cultural • Los mecanismos existentes de protección social hoy resultan insuficientes para dar respuesta a los nuevos problemas • Más que nunca es necesario que las reformas contribuyan a la construcción de sociedades incluyentes de todos sus ciudadanos y no a la profundización de la exclusión, marginación y desprotección social

5. SALUD Y CALIDAD DE VIDA PRIMERA DIMENSION DEL DESAFIO

6. Los factores determinates de la salud Ambiente Social y económico Comporta-mientos y destrezas de salud ESTADO DE SALUD Ambiente físico Influencias biológicas Servicios de salud Fuente: British Columbia Provincial Health Officer. (1994). A Report on the Health of British Columbians: Provincial Health Officer’s Annual Report 1994.

7. MARCO DE ACTUACION DE LA PROMOCION DE LA SALUD CONTENIDO EN LA CARTA DE OTTAWA CONSTRUCCION DE POLITICAS PUBLICAS SALUDABLES CREACION DE ENTORNOS FAVORABLES ACCIONES DE PROMOCION DE LA SALUD DESARROLLO DE HABILIDADES PERSONALES FORTALECER LA ACCION COMUNITARIA REORIENTACION DE SERVICIOS DE SALUD

8. INTERROGANTE FUNDAMENTAL • Como integrar los elementos basicos de la Salud Publica en el Sistema de Salud? • Promocion y proteccion de la salud • Prevencion de la enfermedad • Politicas publicas saludables

9. Dimensiones de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud Relevantes para la Reorientacion de los Sistemas y Servicios deSalud • Individual • funcionamiento fisico • sintomas fisicos y toxicidad • funcionamiento emocional • funcionamiento cognoscitivo • capacidad de desempenar un rol • funcionamiento social • funcionamiento productivo • funcionamiento sexual • consideraciones existenciales • consideraciones espirituales

10. Dimensiones de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud Relevantes para la Reorientacion de los Sistemas y Servicios deSalud • Sociales y Ambientales • calidad del aire • agua y saneamiento basico • ambientes saludables • riesgos ambientales y ocupacionales • acceso a alimentos y seguridad de los mismos • ambiente familiar • ambientes sociales y sicologicos directamente relacionados con la salud

11. Dominios que pueden contribuir a la reorientacion de sistemas y servicios • Resultados • Procesos • Determinantes de la salud • sociales • ambientales • biologicos

12. Reorientacion de los Sistemas de de Salud • Los procesos de Reforma del Sector, en especial la reestructuracion de los servicios de salud,son una oportunidad para que la Salud Publica influya en la reorientacion de un sistema centrado en la enfermedad hacia un sistema centrado en la salud tanto individual como colectiva

13. El Continuo de los Servicios de Salud Promoción de la salud/Prevención de enfermedades/ Protección de la salud Bienestar/ Mantenimiento de la salud Cuidado propio y ayuda mutua Cuidados institucionales especializados Atención en instalaciones de salud Cuidado a nivel comunitario Fuente: Canadian Public Health Association, Focus on Health: Public Health in Health Services Restructuring, 1995.

14. SHIFTING THE LOCUS OF THE INTERVENTIONS (modifying the balance of the continuum of care) Community Home Ambulatory Care Hospital Care Specialized Institutions + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

15. SHIFTING THE NATURE OF THE INTERVENTIONS Promotion Prevention Protection Curing and Caring Rehabilitation + + + + + + + + + + + + + + + + ++ +

16. DESAFIOS EN MATERIA DE PROVISION DE SERVICIOS En la provisión el desafío esta en reorientar el modelo de atención fortaleciendo: • la accesibilidad a los servicios (p. ej., reorientando los servicios con criterios de promoción de la salud y de atención primaria); • la continuidad de la atención entre los distintos niveles y subsistemas; • la demanda de servicios de las poblaciones con mayor riesgo de exclusión (p.ej. fortaleciendo la capacidad de los usuarios para ejercitar sus derechos a la atención de salud); • los mecanismos de pago a los proveedores intermedios y finales que contribuyan a reducir la exclusión (p. ej. subsidios públicos a los establecimientos de salud para la atención de colectivos excluidos) y evitando los que pueden fomentarla (p.ej., pago directo de bolsillo o subsidios públicos a pacientes cubiertos por seguros privados).

17. MENSAJE CLAVE • LA SALUD PUBLICA DEBE TENER UNA PLENA PARTICIPACION EN LA REORIENTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD • APORTA COMPRENSION AMPLIA DE SALUD INDIVIDUAL Y COLECTIVA • SUS FUNDAMENTOS CONTRIBUYEN AL BALANCE Y LA EQUIDAD EN LA TOMA DE DECISIONES

18. EL FORTALECIMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA EN SALUD PUBLICA SEGUNDA DIMENSION DEL DESAFIO

19. LOS OBJETIVOS DE LA SALUD PÚBLICA • Desarrollo de ambientes saludables y mejoramiento de las condiciones de vida • Desarrollo y fortalecimiento de una cultura de la vida y la salud • Generación de información en el campo de la salud • Atención a las necesidades y demandas en salud • Garantía de la seguridad y calidad de bienes y servicios relacionados con la salud • Intervención sobre riesgos y daños colectivos a la salud Todo esto contribuye al objetivo último o final: MEJOR SALUD DE LA POBLACIÓN

20. DIMENSIONES DEL ROL RECTOR DE LA AUTORIDAD SANITARIA Conducción Modulación del finaciamiento en salud Regulación Autoridad Nacional Sanitaria Armonización de la provisión de servicios Garantía del aseguramiento Cumplimiento de las funciones esenciales de salud pública

21. FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA FESP 1:Monitoreo, evaluación y análisis de la situación de salud FESP 2: Vigilancia de salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud públca FESP 3: Promoción de salud FESP 4: Participación de los ciudadanos en salud FESP 5: Desarrollo de políticas y capacidad institucional para la planificación y gestión en salud pública FESP 6: Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en salud pública

22. FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA FESP 7:Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios FESP 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública FESP 9: Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos FESP 10: Investigación en salud pública FESP 11: Reducción del impacto de emergencias y desastres en salud

23. TABLE 1: RESULTS FOR THE ELEVEN FUNCTIONS IN COUNTRY X

24. DISTRIBUTION OF INDICATORS BY PERFORMANCE LEVEL IN CENTRAL AMERICA AND THE DOMINICAN REPUBLIC

25. HACIA UNA PROTECCION SOCIAL EN SALUD DE CARACTER UNIVERSAL TERCERA DIMENSION DEL DESAFIO

26. LA CUESTION SOCIAL FUNDAMENTAL QUE SE PLANTEA EN EL UMBRAL DEL NUEVO MILENIO Crear condiciones sostenibles de mejora economica e insercion en los mercados mundiales sin sacrificar la solidaridad basica, la cohesion de nuestras sociedades ,el estado de derecho y la construccion de ciudadania

27. EL CONTEXTO EN EL QUE SE PLANTEA HOY LA CUESTION SOCIAL FUNDAMENTAL • “Segunda oleada de democratizacion”, mas directamente participativa • Nueva relacion entre el estado,el mercado y la sociedad civil • Politicas sociales que fortalezcan la oferta de servicios publicos a traves de la inversion social (educación, salud e infraestructura)

28. Poverty in Latin America, 1970-95 (Number of persons, in millions) 160 150 140 130 120 110 100 90 80 60 55 50 45 40 35 30 25 20 Percent of population 1970 1975 1980 1985 1990 1995 Proportion of poor Number of poor Source: IDB, “Latin America after a decade of reforms,” Londoño and Székely (1997).

29. Magnitud del problema: Población total de America Latina y el Caribe: 500 millones 25% de la población carece de acceso permanente a servicios básicos de salud(125 millones) 46% de la poblacion no cuenta con un seguro publico o privado de salud(230 millones) Algunos datos de importancia: El promedio per cápita P.I.B. para LAC: $3289 U.S. El promedio del Gasto Nacional en Salud como % del P.I.B.: 7.3% El promedio del Gasto Nacional en Salud per cápita : $240 U.S. MAGNITUD DEL DESAFIO

30. Las implicaciones de la cohesion social y la solidaridad basica en el campo de la salud • Ampliar la proteccion social en salud a las poblaciones no aseguradas • Reducir las brechas de desigualdad entre los distintos esquemas existentes de proteccion social en salud • Propender hacia la seguridad social en salud con caracter universal • Incorporar estas cuestiones en las agendas de reforma sectorial en salud

31. Problemas para los Sistemas de Salud que se desprenden de los hechos anteriores • Alto grado de desproteccion social en salud • Regresividad y falta de ordenacion de los recursos que provienen del gasto de bolsillo especialmente de los sectores mas desprotegidos de la poblacion • Acceso inequitativo a la atencion a la salud

32. La EPSS: causas directas de la exclusion • Falta de acceso a las prestaciones asociadas a la provisión de bienes públicos . • Falta de acceso a las atenciones de salud individuales en general o a algunas de ellas en particular. • Falta de acceso a un sistema de protección contra los riegos económicos y sociales de enfermar.

33. ECONOMIA POLITICA DE LA EPSS Impulsar la EPSS implica: • reconocer los intereses legítimos de los diversos grupos de interesados en el proceso • crear las condiciones y las dinámicas para un diálogo social que permita la apropiación de la propuesta por los interesados y su implementación a lo largo del tiempo. • concebir la EPSS como un esfuerzo sostenido de largo plazo y una de las políticas de estado más relevantes. • Revisarla periódicamente y dar origen a sucesivos planes de acción con metas definidas y rendición de cuentas al más alto nivel en la vida política de los países.

34. Los componentes de la Extension de la Proteccion Social en Salud • Acceso a los servicios, es decir, que exista la oferta necesaria para la provisión de servicios de salud y que las personas puedan acceder física y económicamente a ellos. • Seguridad financiera del hogar: que el financiamiento de los servicios de salud no constituya una amenaza para la estabilidad económica de las familias ni para el desarrollo de sus miembros. • Dignidad en la atención: que la atención de salud se provea con calidad y en condiciones de respeto a las características raciales, culturales y económicas de los usuarios definidas mediante un proceso de diálogo social.

35. La esencia del desafio en materia de proteccion social en salud El desafio del nuevo milenio que enfrentan los países de América Latina y el Caribe como tarea fundamental es: Garantizar a todos sus ciudadanos un grado básico de protección social en materia de salud que contribuya a eliminar las desigualdades en el acceso a servicios básicos de calidad para todas las personas, y que proporcione a los grupos sociales hasta ahora excluidos la oportunidad de recibir atención integral con miras a la satisfacción de sus necesidades y demandas de salud, sin que su capacidadde pago sea un factor restrictivo.

36. LA IMPOSTERGABLE NECESIDAD DE AVANZAR EN LA FORMULACION DE POLITICAS QUE CONTRIBUYAN A REDEFINIR LA AGENDA DEL CAMBIO SECTORIAL COLOFON

37. Una Nueva Generación de Reformas del Sector Centradas en la Salud de las Poblaciones • Existe un espacio de necesidad y oportunidad en la construcción de las agendas de cambio del sector salud para avanzar en el acceso equitativo a la atención de la salud. • La nueva generación de reformas deben incluir el diseño, ejecución y evaluación de mecanismos innovadores de ampliación de la cobertura de la seguridad social en salud, dirigidos hacia los grupos que no están insertos en el sector formal de la economía ni tienen capacidad contributiva para afiliarse a la seguridad social en salud. • Es necesario contar con nuevas fórmulas dirigidas a racionalizar los mecanismos de financiamiento y la regresividad del gasto de bolsillo en salud.

38. Una Nueva Generación de Reformas del Sector Centradas en la Salud de las Poblaciones • Las innovaciones en protección social deben ser acompañadas por una reorientación de los sistemas y los servicios de salud con criterios de promoción de la saud. • Es necesario contar con una transformación del modelo de atención,especialmente del contenido de la atencion, para lograr equidad en la integralidad y efectividad de los servicios de salud.

39. Una Nueva Generación de Reformas del Sector Centradas en la Salud de las Poblaciones • La nueva generación de reformas debe fortalecer las funciones esenciales de la salud pública como parte de los esfuerzos para redefinir y fortalecer la función rectora de las autoridades sanitarias.

40. Una Nueva Generación de Reformas del Sector Centradas en la Salud de las Poblaciones • Debe incluir criterios de calidad en el sentido de impulsar: • mayor integralidad; • mayor orientación hacia el público; • mayor continuidad de los cuidados; • mejor capacidad de respuesta a las características individuales y grupales y a las demandas de sus usuarios efectivos y potenciales.

41. Una Nueva Generación de Reformas del Sector Centradas en la Salud de las Poblaciones • Los Recursos Humanos deberán ser parte esencial de las agendas de reforma. Es necesario considerar: • La formulación, viabilidad y ejecución de políticas de desarrollo de recursos humanos orientadas tanto a sustentar los cambios sectoriales, como a asegurar mejores condiciones y calidad de la educación y el trabajo del personal; • Definición de marcos e instrumentos de regulación de los mercados laborales, la profesionalización, el ejercicio profesional y los procesos educacionales para el desarrollo del personal;

42. Una Nueva Generación de Reformas del Sector Centradas en la Salud de las Poblaciones • El cambio sustantivo de la gestión del personal a nivel sectorial, con énfasis en las redes y servicios descentralizados; • Asegurar en los procesos de formación profesional y técnica la pertinencia en relación con las competencias esenciales y específicas, relacionadas con los modelos de atención vigentes en los sistemas de atención y de las funciones esenciales de salud publica.

43. Una Nueva Generación de Reformas del Sector Centradas en la Salud de las Poblaciones • 1. Ampliar la protección social en salud y asegurar el acceso universal independientemente de la capacidad de pago; • 2. Asegurar mecanismos de financiamiento y de asignación de recursos que sean eficientes y solidarios; • 3. Mejorar la calidad de la atención;

44. Una Nueva Generación de Reformas del Sector Centradas en la Salud de las Poblaciones Una Nueva Generación de Reformas del Sector Centradas en la Salud de las Poblaciones • 4. Propiciar la reorientación de sistemas y servicios de salud con criterios de promoción de las salud, que impriman la modificaciones necesarias a los modelos de atención a fin de prestar servicios con mayor integralidad y énfasis promocional y preventivo • 5 Consolidar procesos de participacion social y contruccion de ciudadania en salud

45. Una Nueva Generación de Reformas del Sector Centradas en la Salud de las Poblaciones • 6. Fortalecer la práctica de la salud pública y la evaluación de sus procesos y resultados; • 7. Fortalecer la función rectora de las autoridades sanitarias; • 8. Formar y gestionar los recursos humanos para sustentar los cambios mencionados.

46. Una Nueva Generación de Reformas del Sector Centradas en la Salud de las Poblaciones El desafío consiste en poner en práctica dichas estrategias y lograr amplio consenso para su inclusión en la próxima generación de reformas del sector salud. Ello implica utilizar criterios centrados en la salud de la población y en el bienestar de las personas, y no criterios orientados hacia el mercado y la eficiencia económica.