Akash Deep, Chulananda D. A. Goonasekera, Yanzhong Wang, Joe Brierley

1. Evolução da hemodinâmica e desfecho do choque séptico refratário a flúido em criançasEvolution of Haemodynamicsandoutcome of fluid-refractory septicshock in children Akash Deep, Chulananda D. A. Goonasekera, Yanzhong Wang, Joe Brierley Intensive Care Med (2013) 39:1602-1609 Artigo Apresentado na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul/ Hospital Materno Infantil de Brasília www.paulomargotto.com.br Brasília, 2 de novembro de 2013

2. Introdução • A recomendação do American College of Critical Care Medicine para o suporte hemodinâmico do choque séptico pediátrico e neonatal1,2: • Ressuscitação fluídica precoce e agressiva • Antibióticos • Drogas vasoativas • Sugere ainda que quando a baixa resistência vascular sistêmica contribuir para a manutenção do choque, terapia vasopressora deve ser instituída1 • Já a alta resistência vascular sistêmica deve ser tratada com vasodilatadores para facilitar o débito cardíaco

3. Introdução • Anormalidades hemodinâmicas persistentes são preditoras de mortalidade3. • Quanto mais tempo a criança fica em choque, maior é a mortalidade4.

4. Introdução O choque séptico é classificado em: • Frio: com baixo índice cardíaco e alta resistência vascular sistêmica (RVS) • Quente: com alto índice cardíaco e baixa RVS Infecção5,6 • Adquirido na comunidade • Adquirido no hospital Há relato (Ceneviva et al, 1998) de que estados de choque nos pacientes pediátricos pode durar maior tempo, improvável nos adultos

5. Então, a pergunta: "Será que o estado hemodinâmico no choque séptico refratário a fluidos (na apresentação) fica em um estado constante ao longo do curso ou ele muda com o tempo?"

6. Por que é importante? Implicaria na escolha/otimização das terapias cardiovasculares

7. Introdução • No choque, quando o oxigênio oferecido é insuficiente para atender à demanda metabólica, um aumento na extração de O2 pelos tecidos resultará em decréscimo do conteúdo de O2 do sangue venoso7. Por isso, a saturação venosa central é um marcador indireto do estado hemodinâmico e tem sido usada como marcador da resposta à ressuscitação, tanto em adultos8. como em crianças9. • Com a introdução de métodos minimamente invasivos, a monitorização do débito cardíaco foi simplificada. • Estudos demostraram que a otimização do débito cardíaco e da resistência vascular sistêmica associa-se com melhor resultados nos choques refratários a flúidos, tanto em crianças6como em adultos 10. • Embora aspectos hemodinâmicos sejam recomendados como parâmetros para a ressuscitação, a literatura é limitada no que diz respeito à sua quantificação e evolução durante a admissão da criança criticamente doente com choque séptico refratário a fluidos11.

8. Métodos • A evolução do índice cardíaco e da resistência vascular sistêmica das crianças com choque séptico refratário a fluidos na UTIP do King´s College Hospital, no período de 36 meses (janeiro de 2009 a dezembro de 2011) • Inclusão: crianças admitidas em choque séptico refratário a fluidos • Exclusão: readmissões, neonatos, transplantados hepáticos e pacientes que permaneceram em choque séptico por mais de 6h

9. Métodos • Choque refratário a fluidos: quando o total de fluidos requeridos durante a ressuscitação ultrapassou 60mL/kg12. • A severidade da doença foi determinada pelo uso do Paediatric Index of Mortality score (PIM 2)13.

10. Métodos • Divididos em 2 grupos: • Adquiridos na comunidade • Adquiridos no hospital

11. Métodos • Todas as crianças tiveram o débito cardíaco monitorado através de ultrassom (US) na admissão, antes e após intervenções terapêuticas e posteriormente a cada 4-6h. O índice cardíaco, a RVS e a saturação venosa central foram medidas. • O ultrassom: sensor transcutâneo localizado na região supraesternal direcionado para a valva aórtica • Monitoradas ainda: pressão arterial invasiva e pressão venosa central (jugular interna)

12. Nota: Mas o que é mesmo índice cardíaco? • Débito Cardíaco: Frequência Cardíaca x Volume Sistólico • Índice Cardíaco (IC): Débito Cardíaco / Massa Corpórea

13. Nota: E como se mede a RVS? • Resistência Vascular Sistêmica: (Pressão Arterial Media – Pressão Venosa Central) x 80 / Debito Cardíaco

14. Métodos Como definido3: • Choque quente: resistência vascular sistêmica <800 dyne s/cm e Choque frio: índice cardíaco < 3,3 l/min/m

15. Métodos • As drogas vasoativas iniciadas antes da admissão foram dopamina ou adrenalina • As crianças com baixa RVS foram tratadas com noradrenalina, enquanto que as com baixo índice IC foram tratadas com adrenalina • Se permaneciam em choque a despeito da terapia, eram classificadas como choque refratário a catecolaminas • Foram reavaliadas e iniciada milrinona (choque frio), vasopressores e inotrópicos conforme necessários

16. Analise Estatística • O teste t de Student e Wilcoxon foram usados para testar a diferença entre as variáveis contínuas • Quiquadrado e Fisher (variáveis categóricas) • As mudanças nos parâmetros fisiológicos foram analisados por ANOVA (análise de variância) • Usado o software SPSS 17 • Testes bicaudais • Significativo quando p<0,05

17. Preceitos Éticos • Aprovado pelo Comitê de Ética do King’s College Hospital

18. Resultados • 1775 admissões na UTIP • 36 incluídas no estudo • 18 (9 meninos, idade media 5,9) tinham infecção hospitalar e choque quente) • 18 (10 meninos, idade media 7,6) tinham infecção adquirida na comunidade). Dessas, 15 tinham choque frio e 3 choque quente (figura 1) • Todos os pacientes tiveram foco séptico comprovado e 34 tiveram hemocultura positiva

19. Resultados A maioria do grupo com infecção adquirida na comunidade tendo baixo IC e a maioria do grupo com infecção hospitalar apresentando baixa resistência vascular sistêmica

20. Resultados • As crianças com baixo IC receberam adrenalina • As crianças com baixa RVS receberam noradrenalina • 2/3 de 21 crianças com choque quente necessitaram associação de adrenalina a noradrenalina, devido a queda do IC com 12h. Outra necessitou adrenalina e milrinona • 4 pacientes com choque quente tornaram-se refratários a noradrenalina que teve de ser substituída por adrenalina, por queda do IC • Das 15 crianças com choque frio tradadas com adrenalina, 2 necessitaram de substituição para noradrenalina após 8h por queda na pressão arterial, aumento do IC e baixa RVS. Outras 6 necessitaram adição de vasopressor com 12h. Outras 5 necessitaram milrinona

21. Resultados • Todos os grupos obtiveram normalização do IC (figura 2) e da RVS (figura 3) após 42h, embora ainda estivessem em uso de drogas vasoativas. • A saturação venosa central foi significativamente menor no grupo de infecção adquirida na comunidade. Embora tenha havido melhora durante a terapia, manteve-se sempre entre 5-8% menor nesse grupo (figura 4). • A saturação venosa central foi significativamente correlacionada ao IC (figura 5), mas não a RVS. • Organismos gram-positivos foram os agentes mais frequentes nas hemoculturas (61% nos grupos com infecção adquirida no hospital e 56%, nos grupos com infecção adquirida na comunidade). Em 3 cresceram gram-negativos e em um, Candida albicans • Dos 4 óbitos, 2 tinham choque frio e 2 tinham choque quente

22. Resultados • As 2 crianças que morreram com choque frio (mediana de 26h), tinham IC e SVC muito baixas comparadas as que sobreviveram • As 2 crianças que morreram com choque quente, tinham RVS muito baixas

23. Resultados Evolução do Índice cardíaco (IC)

24. Resultados Evolução da Resistência vascular Sistêmica entre os grupos com infecção hospitalar (marcador vermelho) e infecção adquirida na comunidade

25. Resultados Pressão venosa central dos grupos Com infecção hospitalar (marcador vermelho) e infecção na comunidade

26. Resultados Correlação entre IC e Saturação Venosa central de oxigênio

27. Discussão • Observou-se que o status hemodinâmico das crianças chocadas não permanece estático após a ressuscitação inicial, mas muda com o tempo. A evolução e imprevisível, de forma que reavaliações devem ser frequentes, devendo ser considerados os 3 componentes circulatórios ao tratar o choque séptico: fluxo, pressão e resistência23. • Baixo IC esta associado com baixa saturação venosa central (IC ótimo: entre 4-6L/min/m2) • Metade dos pacientes apresentaram sepse adquirida na comunidade e hospitalar • O choque quente esteve presente em quase todos os pacientes com infecção hospitalar, mas somente em com infecção adquirida na comunidade, como relatado por outros autores5. • Quais são as possíveis razões deste fato? • Etiologia bacteriana • Acesso bacteriano diretamente pelo acesso central afetando a vasculatura • Reconhecimento/ressuscitação precoces nas crianças internadas

28. Discussão -A taxa de sobrevivência na sepse pediátrica e neonatal tem aumentado em 90% desde os anos 9028.- No Reino Unido, Inwald et al tem relatado taxa de mortalidade por severa sepse na UTI Pediátrica de 17%. A aderência aos protocolos recomendados tem sido relatada como um fator responsável25.-Os presentes autores relataram uma taxa de sobrevivência de 89% nos pacientes com choque refratário a fluido (a aderência aos protocolos recomendados tem sido importante componente) -As 4 crianças que faleceram apresentaram parâmetros hemodinâmicos e Pressão venosa central refratárias à ressuscitação: 2 crianças com persistente baixo índice cardíaco, um preditor conhecido de mortalidade6; os dois outros apresentaram extremamente baixa resistência vascular sistêmica, consistente com dados de adulto que demonstraram diminuição da sobrevivência com menor resistência vascular sistêmica4. Veja na tabela a seguir as características das 4 crianças que faleceram.

29. Características das 4 crianças que faleceram: CI: Índice cardíaco; SVRI:Índice de resistência vascular sistêmica PICU: Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica; warm shock:choque quente; cold shock: choque frio; CA: infecção adquirida na comunidade; HA: infecção hospitalar

30. Limitações • Falta de grupo-controle • População heterogênea: previamente hígidos x comorbidades • Falta de evidência sobre os alvos ótimos de IC e RVS • Falta de evidência sobre as melhores drogas vasoativas para cada caso

33. Nota do Editor do site:Dr. Paulo R. Margotto Consultem também! Como medir o Débito Cardíaco? Talvez o que há de mais prático para medir o DC, é a utilização de aparelhos como o NCOM, que existe no mercado norte-americano. Inicialmente lançado para medir DC de adultos, foi adaptada para o RN. Está baseado na biorreactance; são colocados vários eletrodos ao redor do tórax e do pescoço das crianças. Este estudo feito em Toronto havia uma relação constante entre o DC medido pelo eco funcional e o DC medido por este tipo de instrumento. Acredito que a melhora deste tipo de equipamento vai levar à possibilidade de se fazer o seguimento de um RN com quadro clínico critico através do DC e não com a PA ((Non-invasive cardiac output monitoring in neonates using bioreactance: a comparison with echocardiography. Weisz DE, Jain A, McNamara PJ, EL-Khuffash A. Neonatology. 2012; 102(1): 61-7). Artigo Integral. Figura 2 (A e B)

34. Figura . Em A, correlação entre o débito cardíaco (DC) medido pelo eco e pelo NICOM (r=0,95 – p<0,001). Em B, diagrama esquemático do posicionamento dos eletrodos durante o estudo. O par de eletrodos superior (setas brancas) é colocado no meio da clavícula. O par de d eletrodos inferior (setas pretas) é colocado sobre a linha axilar anterior. A colocação de cabo é igual também realizada no lado esquerdo do lactente. O objetivo é “encaixar o coração com os 4 pares de eletrodos. Leituras do débito cardíaco esquerdo pelo NICOM foram em média, 31 ±8% inferior ao débito cardíaco esquerdo. (observem o R2 linear (0,938), ou seja o DC obtido pelo eco explica o DC obtido pelo NICOM em 93,8%!) Weisz DE et al, 2012

35. Quais são as formas indiretas de se avaliar o DC? Acredito que esta é a nossa realidade, mesmo nos EUA. Suspeita-se que o DC está baixo quando a frequência cardíaca está aumentada, a perfusão periférica está diminuída, o volume de urina está diminuído, a PA está baixa e há evidência de acidose metabólica com o aumento de lactato sanguíneo. • Cuidado ao interpretar o lactado: se dosarmos o lactato em todos os RN, mesmo em RN normais, vai estar aumentado nas primeiras horas de vida e isto está associado à liberação de catecolaminas durante o trabalho de parto. Se a criança nasceu de parto normal o lactato mais provavelmente vai estar elevado. Isto não significa acidose metabólica, não significa deficiência tecidual de O2. • A outra maneira indireta de se avaliar o DC é a saturação venosa de oxigênio: Aqui se mostra a relação entre saturação venosa de O2 e DC. À medida que o DC cai, a saturação venosa de oxigênio cai (Monitoring cardiacfunction in intensive care. Tibby SM, Murdoch IA. Arch Dis Child. 2003 Jan; 88(1):46-52. Review). Artigo

37. Clicar Aqui! Cálculo da PVC de forma não invasiva • Foram aferidos os diâmetros mínimo (DS) e máximo (DL) no nível do ramo esquerdo da VP na região subcostal; • S/L foi definido como a razão entre DS e DL. Neste estudo, foi demonstrado que a relação S/L apresentou correlação significativa com a PVC em neonatos doentes sob ventilação mecânica e correlação menor com IG e peso corporal em neonatos clinicamente estáveis.