Skrining raka, Srbija i EU

1. Skrining raka, Srbija i EU Prof. Žan Favr (Jean Faivre), Dižon, Francuska EU ekspert za skrining kolorektalnog karcinoma

2. Opravdanost masovnog skrininga • Visoka incidencijaa • Loša prognoza • Izlečivost u ranom stadijumu • i/ili mogućnost detekcije premalignih lezija • Efikasna strategija skrininga Rak dojke, grlića materice i debelog creva ( Preporuke Saveta EU)

3. Ciljevi masovnog skrininga 420, 000 novootkrivenih slučajeva kolorektalnog karcinoma u EU u 2012 (IARC) 10 000 osoba preko 50 godina starosti 50 kancera TEST ZA RANO OTKRIVANJE + DIJAGNOSTIČKI TEST Test za rano otkrivanje: - jednostavan - prihvatljiv - bezopasan - jeftin - sa dokazanom efikasnošću

4. Karakteristike skrining testa Skrining test mora imati: Visoku specifičnost: mali broj lažno pozitivnih rezultata Visoku pozitivni predikativnu vrednost: visok procenat populacije sa pozitivnim testom ima rak ili prekancerozne lezije Što veću senzitivnost: detekcija velikog procenta asimptomatskih karcinoma

5. Značaj odaziva ODAZIVINCIDENCA 100% 40% 50% 20% 10% 4%

6. Senzibilizacija lekara iz primarne zdravstvene zaštiteEdukacija lekara iz javno zdravstvenih ustanovaEdukacija 1500 lekara Rad u malim grupama kako bi ohrabrili aktivno učešćeCiljevi:razumevanje skriningainformisanje o skriningu rakaprezentacija i diskusija o skrining programuredovno izveštavanje o rezultatima skrininga

7. Senzibilizacija lekara specijalista • Uspostavljanje programa teoretske edukacije • Osnovne informacije • Upoznavanje sa sprovođenjem i interpretacijom skrining testova • Organizovanje praktične obuke za kolonoskopiju – kroz obuku je prošlo 62 lekara

9. Skrining program mora biti organizovan i evaluiran • EU vodič za osiguranje kvaliteta za skrining raka dojke, grlića materice i debelog creva • Neophodan je dobro organizovan pristup, kojim će biti obuhvaćena cela populacija • Pre početka skrining programa neophodno je znati kako postići visok odaziv ciljne populacije • Neophodnio je obezbediti adekvatna finansijska sredstva za sprovođenje skrining programa

12. Uticaj FOB skrininga na mortalitetraka debelog creva Godine Generalno smanjenje Smanjenje smrtnosti praćenja smrtnosti među učesnicima Funen 10 18% 33% Nottingham 6.7 15% 39% Burgundy 11 16% 33% Minnesota 13 - 32% Kronborg, Lancet 1996 Hardcastle, Lancet 1996 Faivre, Gastroenterology 2004 Mandel, N Engl J Med 1993

13. Evropski kodeks protiv raka i Preporuka Saveta EU (Decembar 2003) "Muškarci i žene preko 50 godina starosti trebalo bi da budu obuhvaćeniprogramom zarano otkrivanjeraka debelog creva.Trebalo bi da to bude organizovano unutar programa koji podrazumevaju procedurekontrole kvaliteta." " Test skrivenog krvarenjau stolici (FOB test) je zapravo, jedina preporučena strategija za rano otkrivanje"

14. Mortalitet i incidenca raka debelog creva pregledane grupe u odnosu na referentnu populaciju SMR IC 95% Mortalitet Svi slučajevi 0.87 0.80-0.94 Redovni učesnici 0.67 0.59-0.76 SIR IC 95% Incidenca Svi slučajevi 1.01 0.96-1.06 Redovni učesnici 0.96 0.89-1.03

15. Značaj odaziva ODAZIVMORTALITET 100% 40% 50% 20% 10% 4%

16. Učešće populacije u kampanjama skrininga u Evropi u probnim studijama DVOGODIŠNJI FOBT SKRINING I II III IV V Funen 67% 62% 59% 55% 50% Nottingham 54% 56% 50% 52% 53% Burgundy 53% 54% 57% 58% 56%

17. Imunološki FOB (faecal occult blood) testovi OC – Sensor Eiken FOB Gold Beckman Coulter Magstream Fujirebio

18. Stopa učešća je veća sa I-FOB testovima nego sa G-FOB testovima Hemoccult OC-Sensor Nijmegen 47% 60% Rotterdam 50% 62% Van Rossum, Gastroenterology 2008 Hol, Gut 2010

19. Poređenje tri tipa imunoloških FOB testova sa Hemokult testom Faivre et al, Dig Liver Dis 2012

20. Pozitivnost OC-Sensor testa* u odnosu na doziranje i efekat na broj kolonoskopija i stopu propuštenih tumora Doza Pozitivnost Smanjenje Povećanje stope propusta u broju kancera uznapredovalog adenoma kolonoskopija 150 3.7% - - 175 3.3% 12% 3% 9% 200 3.0% 19% 4% 15% 250 2.6% 30% 12% 24% 300 2.3% 37% 17% 28% * 2 fekalna uzorka

21. Jednokratna sigmoidoskopija u skriningu raka debelog creva • Britanska studijaItalijanska studija • Pozvanih 368,142 236,568 • Odazvanih194,786 (53%) 43,010 (18%) • Slučajnih uzoraka170,432 34,292 • Sigmoïdo 71% 58% • mortalitet32% 18% • incidenca33% 22% • Atkin et al, Lancet 2000 Segnan et al, JNCI 2011

22. Resultati slučajnih uzoraka Holandiji Hemoccult OC-Sensor* Sigmoïdoscopy (n=5004) (n=5007) (n=5000) Učešće50% 62% 32% Kolorektalni kancer 6 14 8 * 1 uzorak, doziranje 100ng/mL Hol et al, Gut 2009

23. Molekularni markerii proteomici DNKili proteinski testovi stolice ili krvi predstavljaju nastupajuću tehnologiju i još uvek nisu potvrđeni Cene ovih testova (100€ to 800€) takođe predstavljaju izvor zabrinutosti

24. Zaključci • Nema sumnje u efikasnost jednokratne sigmoidoskopije ili kolonoskopijekod učesnikaskrining programa kolorektalnog karcinoma. Zbog niskog nivoa usaglašenosti i troškova, efikasnost ove strategije je ograničena. • DNK promene u krvi i stolici, testovi na bazi proteina nisu provereni i veoma su skupi. • Guaiac testovi na okultno krvarenje mogu smanjiti smrtnost od raka debelog creva ako je učešće preko 50%. Međutim, oni nisu više prvi izbor kod skrining testa. • Kvalitativni imunohemijski testovi imaju veći dijagnostički doprinos i povezani su sa većim učešćem. Zbog svojih superiornih performansi njihova upotreba će voditi ka većem smanjenju smrtnosti od raka debelog creva i eventualnihincidenci. Takođe se pokazalo da su oni i najisplativiji skrining test. Oni predstavljaju poželjnu strategiju.