ARTRITE SUPPURATIVA =ARTRITE SETTICA

1. ARTRITE SUPPURATIVA=ARTRITE SETTICA IN ETA’ PEDIATRICA Dott.ssa Elisabetta Muccioli

2. DEFINIZIONE • Patologia infettiva articolare • Frequenza maggiore in età < 4 anni • Nei bambini e nei lattanti possono causare disabilità permanenti • Terapia medica e chirurgica temepestiva riducono al minimo i danni alla sinovia, alla cartilagine adiacente e all’osso Dott.ssa Elisabetta Muccioli

3. EZIOLOGIA Spettro microbico vario • Staphylococco aureo • Strepto gruppo A e Pneumococco • Kingella kingae • Gonococco • Adolescenti sessualmente attivi • Articolazioni piccole/se grande articolazione è monoarticolare • Candida: manifestazione di malattia disseminata multisistemica • Parvovirus, parotite epidemica, vaccini per rosolia • Probabile patogenesi immunomediata • Le sindromi virali sono caratterizzate spesso da artrite Dott.ssa Elisabetta Muccioli

4. EZIOLOGIA PER ETA’ • Neonato • Stafilococco e Streptococco di gruppo B • Bambino da 2 mesi a 5 anni • Stafilococco aureo e Haemophilus influenzae • Bambino > 5 anni • Stafilococco aureo e Streptococchi di gruppo A Dott.ssa Elisabetta Muccioli

5. DD • Artriti reattive post-infettive gastrointestinali o genitourinarie • Malattia di Lyme : artrite non suppurativa, più simile a disordine reumatologico Dott.ssa Elisabetta Muccioli

6. EPIDEMIOLOGIA • 50% entro i 2 anni • Entro i 5 anni di età • Adolescenti e neonati sono a rischio di artrite gonococcica • Modalità di infezione • Via ematogena • Lesioni o procedure penetranti: traumi, artroscopia, interventi di protesi, iniezioni intra-articolari • Maggiore rischio di infezione articolare per pz immunodepressi e per pz con artropatie reumatologiche Dott.ssa Elisabetta Muccioli

7. PATOGENESI Distruzione di sinovia e cartilagine è imputabile a una combinazione di enzimi proteolitici e fattori meccanici • Disseminazione ematogenalocalizzazione sinoviale • Endotossina batterica nello spazio sinoviale stimola la produzione di citochine scatenando una cascata infiammatoria • TNF alfa e IL1 • I neutrofili rilasciano enzimi proteolitici ed elastasi che danneggiano la cartilagine e il tessuto sinoviale • Ialuronidasi batterica degrada l’acido ialuronico nel liquido sinoviale, rendendo il liquido meno viscoso e riducendone il potere di lubrificazione e protezione della cartilagine articolare: aumentata frizionedanno della cartilagine • Accumulo di materiale purulento nello spazio articolare aumenta la pressione intra-articolare e può compromettere la vascolarizzazione, inducendo la necrosi da pressione della cartilagine Dott.ssa Elisabetta Muccioli

8. CLNICA • Dipende da età del pz • Neonati e lattanti: clinica associata a osteomielite adiacente dovuta alla diffusione transepifisaria dell’infezione • NB osteomielite adiacente di femore prossimale, omero prossimale, radio prossimale, tibia distale PERCHE’ metafisi si estende all’interno dell’articolazione • Febbre • Articolazione: segni di localizzazione infiammatoria: dolore, edema, eritema, calore • NB: eritema ed edema più evidenti in artrite suppurativa per la presenza di infezione sinoviale più superficialeDD osteomielite segno più tardivo per interessamento di metafisi localizzata più in profondità • Se arti inferiori/bacino: zoppia • Sede • 75% arti inferiori: ginocchio, anca • 25% arti superiori: gomito, polso, spalla Dott.ssa Elisabetta Muccioli

9. Emocromo, VES, PCR Possono essere nella norma nelle fasi iniziali Indicano processo infiammatorio/infettivo in modo aspecifico Utili per il monitoraggio della risposta alla terapia Emocoltura : fare sempre nei casi sospetti! Coltura e microscopia diretta da liquido articolare Facile aspirazione dalle grandi articolazioni/anca difficile, usa guida ecografica e iniezione intra-articolare di mdc Chimica di liquido sinoviale non utile perché alterazioni presenti anche in altre patologie reumatiche(febbre reumatica, artrite reumatoide): aumento di cellule e proteine e riduzione di glucosio RX: allargamento della capsula articolare, edema dei tessuti molli, obliterazioni delle linee adipose; 50% negativa per artrite suppurativa dell’anca ECO: evidenzia versamento articolare e raccolte fluidi nei tessuti molli e nelle regioni periostee; bene per diagnosi in anca (meglio di rx) e per agoaspirazione liquido articolare nell’anca TC/RM: utili per escludere osteomielite adiacente DIAGNOSI ESAMI EMATICI STRUMENTALI Se si sospetta gonococco, eseguire anche le colture anale, cervicale e faringea Dott.ssa Elisabetta Muccioli

10. Anca Malattia di Legg-Perthes-Calvé Epifisiolisi della testa femorale Ascesso dello psoas Osteomielite femore prossimale, vertebre o bacino Ginocchio Osteomielite femore distale, tibia prossimale Artrite reumatoide pauciarticolare Traumi, cellulite, piomiosite, anemia a cellule falciformi, emofilia, porpora di Schonlein-Henoch Se poliarticolare malattia da siero malattia vascolare del collagene febbre reumatica porpora di Schonlein-Henoch Artrite reattiva dopo Infezioni batteriche gastrointestinali o genitali Parassitarie Faringite streptococcica Epatite virale DD Dott.ssa Elisabetta Muccioli

11. TERAPIA Multidisciplinare: pediatra, chirurghi ortopedici, radiologi TERAPIA MEDICA • Terapia antibiotica • Empirica in base all’età del pz e probabile agente eziologico • Neonati:penicillina anti-staffilococcica (oxacillina) + cefalosporina ad ampio spettro (cefotaxima) • Bambini: cefazolina • Se stafilococco aureo meticillino-resistente usa clindamicina+vancomicina • Se immunodeficit: vancomicina+ceftazidime QUANDO identificato il germe , aggiustamento della terapia DURATA da 10 a 14 giorni; può essere prolungata in condizioni particolari; la sospensione della terapia antibiotica può essere fatta in pz con esame clinico negativo e VES-PCR nella norma • Associazione di desametasone per 4 giorni è utile in bambini con artrite settica Dott.ssa Elisabetta Muccioli

12. TERAPIA Multidisciplinare: pediatra, chirurghi ortopedici, radiologi TERAPIA CHIRURGICA • ANCA: emergenza chirurgica !!! Per la massima vulnerabilità della vascolarizzazione della testa femorale • Aspirazione quotidiana del liquido sinoviale • 1-2 aspirazioni • Se il liquido continua ad accumularsi dopo 4-5 giorni, necessaria artrotomia • NO instillazioni di antibiotici intra-articolari che irritano la sinovia: se somministrati per via sistemica raggiungono comunque buona concentrazione articolare Dott.ssa Elisabetta Muccioli

13. PROGNOSI • Se terapia adeguata: rapido miglioramento di segni e sintomi • Se non migliora entro 72 ore, necessario rivalutare la terapia medica attuata e la diagnosi • eventuale ricorso all’intervento chirurgico • Recidiva di malattia solo nel 10% • Sequele dell’infezione possono non essere evidenti per mesi o anni • Necessario follow-up a lungo termine • Attenta valutazione di arco di movimento articolare e lunghezza ossea • Prognosi migliore se terapia medica/chirurgica iniziano entro 7 giorni dall’esordio di malattia Dott.ssa Elisabetta Muccioli