L ARTRITE REUMATOIDE

1. L�ARTRITE REUMATOIDE UNIVERSITA� DEGLI STUDI DI MESSINA U.O.S di REUMATOLOGIA Dir. Prof. G.Bagnato

2. L�artrite reumatoide (AR) � una malattia cronica, sistemica ed invalidante che presenta un elevato impatto sociale legato alla potenziale invalidit� e all�interessamento di una fascia di et� relativamente giovane (25-45 aa)

3. ARTRITE REUMATOIDE Caratterizzata da: Infiammazione delle membrane sinoviali Poliartrite simmetrica Danno alla cartilagine, osso e tessuti adiacenti (nel 70% dei pazienti presenza radiologica di distruzione articolare entro 2 anni) Manifestazioni extrarticolari

4. Epidemiologia dell�AR Prevalenza: 0,3%�1,5%; (165 milioni nel mondo) F:M = ~4:1 Concordanza del 15%-30% in gemelli monozigoti Insorge a tutte le et� Tipicamente tra 30-50 anni

5. Eziologia dell�AR Eziologia sconosciuta Multifattoriale Agenti infettivi (per es. virus): spesso sospettati mai dimostrato Immunit� umorale, in oltre il 75% dei pazienti sono presenti fattore reumatoide e anticorpi anti-CCP Genetica, concordanza del 30%-50% tra gemelli monozigoti

6. Patogenesi dell�AR L�nfiammazione delle sinovie � la risposta ad un attacco autoimmune (mediato da macrofagi e lifociti T e B) In modo acuto, porta a tumefazione, dolore, ecc. Cronicamente, porta a proliferazione dei fibroblasti della membrana sinoviale Mediatori infiammatori distruggono la cartilagine, (per es. le metalloproteasi), e mantengono l�autoimmunit� L�erosione ossea � causata da una risposta immunitaria, indotta da citochine e mediata da RANK-ligand L�osteoartrite secondaria distrugge ulteriormente le articolazioni danneggiate

7. Progressione dell�AR

8. Segni e sintomi dell�AR Dolore articolare simmetrico Tumefazione delle piccole articolazioni periferiche Rigidit� articolare mattutina di durata variabile Dolenzia diffusa Fatigue, malessere e depressione

9. Segni di infiammazione sinoviale Le articolazioni sono: Calde Tumefatte Dolenti Inizia a livello di mani, polsi, caviglie e piedi In seguito, interessa gomiti, spalle, ginocchia e anche (ma in modo molto variabile)

10. Decorso clinico Inizio insidioso, da settimane a mesi Decorso clinico imprevedibile, per lo pi� progressivo nei 2/3 la malattia � distruttiva e disabilitante nel 20% il decorso � lieve e intermittente il 10% pu� raggiungere una remissione completa Il 90% delle articolazioni danneggiate viene interessato nel primo anno

11. Prognosi Predire la prognosi � difficile: Patologia cronica con decorso variabile Risposta variabile alla terapia Molti pazienti non si sottopongono a cure mediche Fattori predittivi di prognosi sfavorevole: Sesso maschile, et� >50 Scarsa capacit� funzionale FR positivo Noduli reumatoidi HLA-DR4

12. Segni e sintomi dell�AR possono anche essere extrarticolari Articolari Poliarticolari, spesso simmetrici Dolore e tumefazione articolari Limitazione dei movimenti Disallineamento delle articolazioni Dolore, spesso a riposo Sistemici Febbre, perdita di peso, fatigue, anemia Rigidit� mattutina praticamente sempre presente

13. Danno strutturale Insorge con il progredire dell�AR, solitamente dopo 1-2 anni L�esame radiologico mostra: Erosioni periarticolari Restringimento dello spazio articolare Distruzione articolare

14. Caratteristiche radiologiche: Stadio iniziale/intermedio: Tumefazione tessuti molli; Lieve osteoporosi juxta-articolare; Restringimento dello spazio articolare; Erosioni ossee.

15. Caratteristiche radiologiche: Stadio tardivo: Erosioni diffuse deformazioni anatomiche anchilosi

16. Manifestazioni extrarticolari Cute Noduli reumatoidi sottocutanei, vasculite Oculari Secchezza oculare (cheratocongiuntivite secca), iperemia congiuntivale Respiratorie Affanno, versamento pleurico Cardiache Coronaropatia, versamento pericardico Gastrointestinali Ulcere (da FANS) Renali Iatrogene (raramente causate dall�AR) Neurologiche Neuropatia periferica, s. tunnel carpale,compressione midollare

17. Interessamento polmonare dell�AR Versamento pleurico Fibrosi interstiziale Noduli polmonari Sindrome di Caplan-noduli + pneumoconiosi Arterite polmonare Bronchiolite obliterante (BOOP)

18. Esami di laboratorio nell�AR Fattore reumatoide (FR) Nel 75%-85% dei pazienti con AR Presente in altre patologie infiammatorie Anticorpi anti-CCP (Altamente specifici per l�AR) Velocit� di eritrosedimentazione (VES) Proteina C-reattiva (PCR)

19. CRITERI ACR Rigidit� mattutina Rigidit� mattutina dell�articolazione che dura almeno 1 ora prima del massimo miglioramento Artrite in tre o pi� aree articolari Tumefazione ai tessuti molli versamento, osservati da un medico,presenti simultanea- mente da almeno 6 settimane Artrite delle artico- lazioni della mano Tumefazione del polso, MCF o IFP

20. CRITERI ACR

21. Criteri di risposta ACR Miglioramento del 20%/50%/70% a carico di: Numero articolazioni dolenti Numero articolazioni tumefatte e almeno 3 tra i seguenti 5 parametri Valutazione del dolore da parte del paziente Valutazione globale da parte del paziente Valutazione globale da parte del medico Disabilit� (HAQ) Indici di infiammazione (VES, PCR)

22. STRATEGIE DI TRATTAMENTO CLASSIFICAZIONE FARMACI FANS CORTICOSTEROIDI DMARD�S FARMACI BIOLOGICI

23. FANS PROPRIETA� ANALGESICHE ED ANTIINFIAMMORIE. CONTROLLO SINTOMATOLOGIA NON ALTERANO IL DECORSO E LA DISTRUZIONE ARTICOLARE EFFETTI SIMILI TRA LORO IN TERMINI DI EFFICACIA E TOSSICITA�

24. CORTICOSTEROIDI BASSE DOSI PER OS ED INIEZIONI LOCALI SONO ALTAMENTE EFFICACI SUI SINTOMI RIDUCONO L�ATTIVITA� INFIAMMATORIA E COADIUVANO LA RISPOSTA AI DMARD�S MA NON FERMANO LA DISTRUZIONE ARTICOLARE DETERMINA RIDOTTO ASSORBIMENTO DI CA CON RISCHIO DI PERDITA DI MASSA OSSEA

25. METOTRESSATE (Methotrexate) CICLOSPORINA A (Sandimmun Neoral) IDROSSICLOROCHINA (Plaquenil) LEFLUNOMIDE (Arava) SULFASALAZINA (Salazopyrin EN) DMARDs(Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs)

26. Anti-TNF? INFLIXIMAB (REMICADE) ETANERCEPT (ENBREL) ADALIMUMAB RITUXIMAB

27. In passato, l�approccio terapeutico nell�AR aveva conseguenze insidiose

28. Obiettivi attuali del trattamento dell�AR: riduzione dell�infiammazione e prevenzione del danno articolare

29. Criteri di remissione