ARTRITIS REUMATOIDE

1. ARTRITIS REUMATOIDE AulaMIR 2011 Pedro Alarcón

2. EPIDEMIOLOGÍA • Prevalencia: 1% • Relación 3 mujeres por cada hombre. • 35-40 años.

3. ETIOPATOGENIA

4. ETIOPATOGENIA: INMUNOLOGÍA INMUNOSUPRESORES (METOTREXATE, LEFLUNOMIDA,CTC…) Infiltración LT CD4 (CD69) en sinovial (perivascular) ANTI-TNF (INFLIXIMAB, ETANERCEPT) LTCD4 (+)Macrófagos → Il1, Il6, TNF (+)LB → AutoAc(FR, anticitrulina, IC) RITUXIMAB ENFERMEDAD SISTÉMICA AINES, CTC Citoquinas→PANNUS (fibroblastos, mastocitos y osteoclastos) proteasas DESTRUCCIÓN ÓSEA

5. CLÍNICA: ARTICULAR • St generales: artromialgias, pérdida de peso, febrícula, depresión... • Afectación POLIARTICULAR • Tumefacción SIN ERITEMA • SIMÉTRICA • Stppal: DOLOR al movimiento. • Predominio articulaciones pequeñas: manos y pies. • RIGIDEZ matutina ≥ 1h • Las más frecuentes: • Metacarpofalángicas • Muñeca • Interfalángicas proximales (IFP) • METATARSOFALÁNGICAS. • Fase avanzada: • Carpo en tenedor • Pulgar en Z • Desv cubital de dedos • Hiperext IFP (cisne)

6. CLÍNICA: ARTICULAR 2 • Otras afectaciones: • Rodilla: la más invalidante. Quiste de Baker. • Columna: Subluxación atlo-axoidea. Rara dorsal. NO lumbar. • Temporomandibular. • Cricoaritenoidea: disfonía • Huesecillos del oído: sordera.

7. CLÍNICA EXTRARTICULAR. Relacionado con nivel de FR • NÓDULOS REUMATOIDES: • 20-30% de los pacientes. Es un fenómeno vasculítico. • El 100% tienen FR +. • Generalmente asintomáticos. Pueden infectarse. • Localizados: CODO, zonas de roce, occipucio, periarticulares, tendon de Aquiles, meninges, pleura, corazón, médula espinal… • AP: centro necrótico, histiocitos en empalizada. • VASCULITIS • PIEL: necrosis, púrpura, úlceras, pioderma gangrenoso. • Nervioso: mononeuritis múltiple, polineuritis. • Infartos viscerales.

8. CLÍNICA EXTRARTICULAR • PLEUROPULMONAR (más en hombres) • Pleuritis con derrame pleural: Glu ↓↓ y Complemento↓ • Fibrosis intersticial con alteración de la DLCO • HTPulmonar (raro). • Bronquiolitis obliterante en tto con penicilamina • Nódulos:cavitación, fístulas, neumotórax. • Sd de CAPLAN: AR + neumoconiosis • CARDÍACA • Pericarditis. • Dilatación raíz A: Iao. • Otras: taponamiento, arritmias…

9. CLÍNICA EXTRARTICULAR • NEUROLÓGICA • Vasculitis: mononeuritis múltiple. Vasculitis. • Por compresión: Túnel carpiano, tarsiano, cervical. • NO SNC. • OCULAR (rara). • Epiescleritis (esclera superficial roja). • Escleritis: 1ª CAUSA es la AR. Cuidado con escleromalaciaperforante y endoftalmitis. • Asociado SdSjogren: queratoconjuntivitis seca. • OSTEOPOROSIS: asociado a CTC • LINFOMA B de células grandes.

10. CLÍNICA EXTRARTICULAR • SD DE FELTY • ESPLENOMEGALIA Tendencia a infecciones G+ • CITOPENIAS (neutropenia) • Hiperpigmentación de mmii y úlceras. • Adenopatías. • Pleuropericarditis. • NEFROPATÍA • AINEs: IReprerrenal. • Sdnefrótico por amiloidosis secundaria. • GMN por fármacos, per sé, por vasculitis • Túbulo-intersticial: Sd de Sjogren.

11. EROSIÓN MARGINAL DESVIACIÓN DEDOS PIE Falanges en cuello de cisne OSTEOPENIA YUXTARTICULAR, EROSIONES

13. NÓDULOS REUMATOIDEOS SUBLUXACIÓN ATLO AXOIDEA NÓDULOS REUMATOIDEOS

14. PIODERMA GANGRENOSO GANGRENA DIGITAL VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA

18. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Apoyan al dx clínico. Ningún hallazgo es dx en sí. • Tumefacción de partes blandas (lo más precoz). • Osteopeniayuxta-articular. • EROSIONES ÓSEAS: • Mal pronóstico si precoces. • En forma de quistes subcondrales o pérdida de cartílago. • Luxaciones/subluxaciones. • LA RX PUEDE SER NORMAL • La RMN de manos ofrece mayor sensibilidad que la Rx

19. HALLAZGOS DE LABORATORIO • ANALÍTICA GENERAL: • Anemia normocíticade procesos crónicos. • Leucocitosis: parámetro de inflamación, como la trombocitosis. Con fórmula N. • Leucopenia en Sd de Felty (también trombopenia…). • Puede haber linfocitosis importante si se asocia a leucemia linfoide crónica T. • Eosinofilia que condiciona peor pronóstico. • Reactantes de fase aguda: VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, α globulinas. • Líquido sinovial inflamatorio: turbio, viscosidad ↓, leucos: 2000-50000 con predominio de PMN, lactico ↑, glucosa N o algo ↓.

20. HALLAZGOS DE LABORATORIO • FACTOR REUMATOIDE: • AutoAc contra la fracción Fc de la IgG. • Sensibilidad: 75% aprox. Especificidad 70-90%. • El 5% de sanos y el 15 % de más de 65ª lo tienen. (el 1/3 de los FR+ tienen AR). • No sirve como screening ni como seguimiento sino como pronóstico. Como diagnóstico sirve para confirmar si clínica sugestiva de AR. • Elevado en 100% de nódulos sc o vasculitis. • Elevado en: LES, Sjogren, hepatopatías, lepra, sarcoidosis, TBC, mononucleosis, FPI, endocarditis…

21. HALLAZGOS DE LABORATORIO • AC ANTI PCC (anti péptido cíclico citrulinado) o ANTICITRULINA: • Sensibilidad similar al FR aunque más precoces. • Especificidad muy superior (>90%). • ANA: Aparecen a títulos bajos en el 30%. AC QUE NOS INTERESAN EN AR: - FACTOR REUMATOIDE - AC ANTI CITRULINA

22. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO • FACTORES DE MAL PRONÓSTICO: • Mujeres. • Edad avanzada. • Afectación rx desde el comienzo. • FR, anti CCP, y reactantes de fase aguda muy elevados. • Nódulos reumatoides. • Persistencia del brote durante 1 año. • Nivel socioeconómico disminuido. • Afectación de más de 20 articulaciones. • MARCADORES DE ACTIVIDAD: • VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, marcadores de rotura del colágeno.

23. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO • La esperanza de vida se acorta de 3-7 años (ligado a artropatía más grave) asociado a: • Infecciones • Hemorragia gastrointestinal • Enfermedades cardiovasculares. • El tto. Precoz mitiga la clínica, secuelas y mortalidad de esta enfermedad.

24. DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ARA (antiguos)

25. DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ARA (antiguos) Al menos 4: • Rigidez matutina > 1h • Artritis de 3 o más áreas. >6 semanas • Simétrica. • Artritis de las manos • Nódulos reumatoides • Factor reumatoide • Alteraciones rx típicas (erosiones u osteopenia)

26. DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ARA (2010) Sinovitis en al menos una localización + exclusión de otras causas + 10 puntos en la siguiente clasificación: • Número y lugar de articulaciones afectas: • De 4 a 10 grandes: 1 punto • De 1 a 3 pequeñas: 2 puntos. • De 4 a 10 pequeñas: 3 puntos. • Más de 10 (con al menos participación de una pequeña): 5 puntos. • Anomalías serológicas (FR, anti CCP) • Positivos “bajos”. 2 puntos • Positivos “altos” (más de triple de lo normal): 3 puntos • Elevación de VSG ó PCR: 1 punto. • Duración de los síntomas al menos 6 semanas: 1 punto.

27. TRATAMIENTO • MEDIDAS GENERALES • AINES: sintomáticos que no modifican la progresión. • CTC: sintomáticos que sí modifican el curso. • FAME (modificadores) sintéticos: • Metotrexate, leflunomida • Antiguos: sulfasalacina, antipalúdicos. • No se utilizan : sales de oro, d-penicilamina. • Otros inmunosupresores de 2ª línea: ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida. • FAME biológicos: • AntiTNF: Infliximab, adalimumab, etanercept. • Anti Il1: anakinra. • AntiCD20: rituximab • Anti CTLA4: abatacept.

28. TRATAMIENTO OBJETIVOS • 1) alivio del dolor • 2) disminución de la inflamación • 3) protección de las estructuras articulares • 4) mantenimiento de la función • 5) control de la afección diseminada

29. TRATAMIENTO • MEDIDAS GENERALES: • Información continua de la enfermedad y tto. • Modificaciones oportunas del entorno. • Mayor reposo en fases de mayor actividad. • Ejercicio para mantener fuerza muscular y movilidad de las articulaciones. • Dieta con ácidos poliinsaturados (omega 3).

30. TRATAMIENTO • En 1ª línea de tratamiento, considerándolo más bien como alivio sintomático: AINEs: • (-) COOX1: Eficaces antiinflamatorios. Morbilidad digestiva. Cardioprotección. • (-) COOX2: -coxib: Igual eficacia. Menos morbilidad digestiva. No cardioprotección. • Hay que añadir IBP y como también tienen toxicidad renal y + HTA hay que ponerlos a bajas dosis y quitarlos si se puede. CORTICOIDES: • SÍ modifican el curso aunque poco. Terapia puente. • Prednisona o prednisolona a baja dosis.

31. TRATAMIENTO. FAME • Comenzar desde el principio si signos de actividad de la enfermedad. • Asociar FAME (MTX+anti TNF) es lo que mejor resultado da ahora. • METOTREXATO • El FAME de elección INICIAL. Puede utilizarse como monoterapia. • Problemas: mucositisorointestinal, hepatopatía, anemia (prevenir administrando acfolínico). • LEFLUNOMIDA: • Inmunosupresor anti LT. • De segunda línea tras MTX. • Problemas: hepatopatía. OTROS INMUSUPRESORES: -CICLOSPORINA -AZATIOPRINA -CICLOFOSFAMIDA Si enfermedad sistémica

32. TRATAMIENTO. FAME • TERAPIAS BIOLÓGICAS (ANTICITOCINAS): • Se utilizan si las terapias con MTX asociado a otros FAME no han ido bien (esto dicen las guías aunque ya se utiliza como primera línea junto a MTX). Se asocian a los anteriores. • Predisponen a infecciones, especialmente reactivación de TBC: HACER MANTOUX. • Incrementan el riego de neoplasias: linfoma. • ANTITNF: INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB • ANTI IL1: ANAKINRA • ANTI CD20(antiLB): RITUXIMAB • ANTI CTLA4 (LT): ABATACEPT • ANTI IL-6: TOCILIZUMAB Si fallan los ANTI TNF

33. TRATAMIENTO. FAME • CONVENCIONALES DE ACCIÓN LENTA: • Sólo se siguen utilizando la hidroxicloroquina y la sulfasalazina. • Cada vez se utilizan menos habiendo sido desplazados por los FAME.

34. GUÍA DE TRATAMIENTO SI AFECTACIÓN SISTÉMICA: CICLOFOSFAMIDA, AZATIOPRINA, CICLOSPORINA.