System opieki zdrowotnej w Polsce

1. System opieki zdrowotnej w Polsce

2. System– obiekt fizyczny lub abstrakcyjny, w którym można wyodrębnić zespół lub zespoły elementów wzajemnie powiązanych w układy, realizujących jako całość funkcję nadrzędną lub zbiór takich funkcji (funkcjonalność). 

3. W Polsce prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia zostało zawarte w art. 68 Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej, które mówi: 1. Każdy ma prawo do ochrony zdrowia. 2. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. 3. Władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. 4. Władze publiczne są obowiązane do zwalczania chorób epidemicznych i zapobiegania negatywnym dla zdrowia skutkom degradacji środowiska. 5. Władze publiczne popierają rozwój kultury fizycznej, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży.

4. Art. 68. Konstytucji RP zapewnia wszystkim obywatelom, zarówno ubezpieczonym, jak i nieubezpieczonym, prawo do ochrony zdrowia wynikające wprost z prawa do godności każdego człowieka i prawnej ochrony życia, które gwarantuje Konstytucja..

5. Za zachowanie tego prawa odpowiedzialne są władze publiczne. Mają stworzyć takie służby czy instytucje, które umożliwią zapobieganie chorobom oraz ich zwalczanie, leczenie. Świadczenia zdrowotne gwarantowane są ze środków publicznych gromadzonych od wszystkich ubezpieczonych obywateli, a w razie niebezpieczeństwa grożącego zdrowiu nieubezpieczonych – udostępniane także dla nich. 

6. Równy dostęp nie oznacza jednak całkowitej bezpłatności świadczeń, ponieważ prawo do ochrony zdrowia nie ma charakteru absolutnego. Wszelkie ograniczenia, warunki i zakres świadczeń reguluje odrębna ustawa.  USTAWA z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych" (Dz. U. z dnia 27 września 2004 r.)

7. USTAWA określa odpowiedzialność za zapewnienie obywatelom równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych spada na władze publiczne. Warunki i zakres udzielania wspomnianych świadczeń oraz zadania władz publicznych w zakresie zapewnienia dostępu do nich określa. Zdefiniowane są w niej także zasady i tryb finansowania świadczeń oraz zasady ubezpieczenia zdrowotnego.

8. Ubezpieczenia zdrowotne w Polsce

9. Polski system opieki zdrowotnej oparty jest na modelu ubezpieczeniowym, którego podstawą jest solidaryzm społeczny. Oznacza to to, że każdy ubezpieczony , bez względu na to, jak wysoka jest składka, którą płaci , otrzymuje takie same świadczenia opieki zdrowotnej.

10. Obowiązkowi ubezpieczania zdrowotnego podlegają: • osoby objęte ubezpieczeniem społecznym: • pracownicy, rolnicy • osoby prowadzące działalność gospodarczą oraz ich rodziny, • osoby wykonujące pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia, • członkowie rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych i ich rodzin, • osoby duchowne, • twórcy i ich rodzin, • adwokaci,

11. żołnierze zawodowi oraz żołnierze odbywający służbę okresową lub nadterminową zasadniczą służbę wojskową, • policjanci, funkcjonariusze UOP,PSP • funkcjonariusze Straży Granicznej,Służby Więziennej, • posłowie i senatorowie, • osoby pobierające emerytury i renty, • dzieci oraz uczniowie i słuchacze zakładów kształcenia nauczycieli w rozumieniu przepisów o systemie oświaty - nie pozostający na wyłącznym utrzymaniu osoby podlegającej ubezpieczeniu,

12. bezrobotni, • osoby pobierające zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne z urzędu pracy, • osoby pobierające rentę socjalną, zasiłek stały, zasiłek stały wyr zasiłek stały wyrównawczy lub gwarantowany zasiłek okresowy z pomocy społecznej, • kombatanci nie podlegający ubezpieczeniu społecznemu w Rzeczpospolitej Polskiej lub nie pobierający emerytury lub renty, • osoby korzystające z urlopu wychowawczego - nie pozostające na wyłącznym utrzymaniu osoby,

13. Prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje świadczeniobiorcom w sytuacji, gdy korzystają z usług świadczeniodawców, którzy podpisali umowę z NFZ. Informacje na temat świadczeniodawców, którzy zawarli umowy z NFZ, można uzyskać we właściwym oddziale wojewódzkim Funduszu.

14. Ubezpieczonym przysługują następujące świadczenia: • zdrowotne, służące zachowaniu, przywracaniu, poprawie i promocji zdrowia, a także ratowaniu życia, a w szczególności badania, porady i zabiegi lekarskie, badania diagnostyczne, leczenie i rehabilitacja lecznicza, opieka pielęgnacyjna oraz szczepienia ochronne i planowe działania zapobiegawcze, • orzekanie o stanie zdrowia, • opieka nad kobietą w czasie ciąży, porodu i połogu, opieka prenatalna nad płodem i opieka nad noworodkiem • z zakresu stomatologii , • zaopatrzenie w leki i materiały medyczne

15. zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz lecznicze środki techniczne • lecznictwa uzdrowiskowego, • opiekuńczo - lecznicze, • przewozy środkiem transportu sanitarnego: • przewozu między zakładami opieki zdrowotnej, • przewozu osób wymagających natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej, • przewozów wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia w przypadkach leczenia schorzeń zagrażających zdrowiu lub życiu,

16. Ubezpieczonym natomiast nie przysługują: • zabiegi chirurgii plastycznej i zabiegi kosmetyczne w przypadkach nie będących następstwem wady wrodzonej, urazu, lub następstw jej leczenia, • zabiegi przyrodolecznicze w szpitalach i sanatoriach uzdrowiskowych nie związane z chorobą podstawową lub zespołem chorób, stanowiących bezpośrednią przyczynę skierowania na leczenie uzdrowiskowe, • orzeczenia i zaświadczenia lekarskie wydawane na życzenie ubezpieczonego, • szczepienia ochronne, inne niż wprowadzone na mocy odrębnych przepisów jako powszechnie obowiązujące

17. System opieki zdrowotnej w Polsce zespół osób i instytucji mający za zadanie zapewnić opiekę zdrowotną ludności. Polski system opieki zdrowotnej oparty jest na modelu ubezpieczeniowym.

18. SYSTEM OCHRONY ZDROWIA (lecznictwa) Ambulatoryjna opieka - otwarte Stacjonarna opieka specjalistyczna - zamknięte Obejmuje jednostki ochrony zdrowia  świadczące usługi medyczne z wyłączeniem stacjonarnych świadczeń całodziennych i całodobowych. (jednostki podstawowej opieki zdrowotnej, grupowe lub indywidualne praktyki lekarskie i pielęgniarskie, poradnie specjalistyczne, przyszpitalne poradnie specjalistyczne zabiegowe i niezabiegowe, ośrodki rehabilitacyjne ambulatoryjne lub przyszpitalne). obejmuje jednostki ochrony zdrowia  świadczące stacjonarne całodobowe usługi medyczne (szpitale, sanatoria).

19. Uczestników systemu można podzielić na następujące kategorie: • świadczeniobiorców (pacjentów), • instytucję ubezpieczenia zdrowotnego pełniącą funkcję płatnika (Narodowy Fundusz Zdrowia), • świadczeniodawców: • podmioty lecznicze, które mogą prowadzić działalność jako przedsiębiorcy, samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej (SPZOZ), jednostki budżetowe, instytuty badawcze, fundacje i stowarzyszenia oraz kościoły.

20. Świadczeniodawcami są przede wszystkim: • lekarze ubezpieczenia zdrowotnego (lekarze, lekarze stomatolodzy), • SPZOZ i NZOZ (szpitale, pogotowie ratunkowe, przychodnie, ośrodki zdrowia, poradnie itp.), • praktyki lekarskie i pielęgniarskie, położne (indywidualne specjalistyczne, grupowe), • apteki

21. organy kontroli i nadzoru: • Państwową Inspekcję Sanitarną (tzw. sanepid) • Państwową Inspekcję Farmaceutyczną • Rzecznika Praw Pacjenta • wojewodów i działające przy nich wojewódzkie centra zdrowia publicznego oraz konsultantów wojewódzkich w poszczególnych specjalnościach medycznych • Ministerstwo Zdrowia, które wytycza kierunki polityki zdrowotnej kraju oraz posiada uprawnienia kontrolne, a także działających przy nim konsultantów krajowych w poszczególnych specjalnościach medycznych

22. Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) państwowa jednostka organizacyjna działająca na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz. U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135). Fundusz wypełnia w polskim systemie opieki zdrowotnej funkcję płatnika: ze środków pochodzących z obowiązkowych składek ubezpieczenia zdrowotnego, NFZ finansuje świadczenia zdrowotne udzielane ubezpieczonym i refunduje leki. Struktura organizacyjna NFZ składa się z: Centrali, Oddziałów Wojewódzkich oraz ich delegatur. Oddziały Wojewódzkie działają w każdym województwie.

23. Do zadań NFZ należy przede wszystkim: • określanie jakości i dostępności oraz analiza kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie niezbędnym dla prawidłowego zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz refundacja kosztów świadczeń udzielonych ubezpieczonym, • przeprowadzanie konkursów ofert, rokowań i zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także monitorowanie ich realizacji i rozliczanie,

24. finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni spełniającym kryterium dochodowe; • opracowywanie, wdrażanie, realizowanie i finansowanie programów zdrowotnych; • wykonywanie zadań zleconych, w tym finansowanych przez ministra właściwego do • spraw zdrowia, w szczególności realizacja programów zdrowotnych;

25. monitorowanie ordynacji lekarskich; • promocja zdrowia; • prowadzenie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych; • prowadzenie wydawniczej działalności promocyjnej i informacyjnej w zakresie ochrony zdrowia; • koordynacja i refundacja kosztów świadczeń udzielonych ubezpieczonym w granicach Unii Europejskiej.

26. Udzielanie świadczeń zdrowotnych Podstawowym ogniwem systemu jest lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, którym najczęściej jest lekarz specjalista medycyny rodzinnej. Odpowiedzialny jest on za leczenie oraz prowadzenie profilaktyki zdrowotnej zapisanych do niego pacjentów. W przypadku, gdy choroba pacjenta wymaga leczenia specjalistycznego, lekarz POZ wydaje skierowanie do poradni specjalistycznej lub szpitala.

27. Skierowania nie wymaga wizyta w poradniach: • Ginekologiczno-położniczej • Okulistycznej • Onkologicznej • Psychiatrycznej • Skórno-wenerologicznej • Stomatologicznej • Skierowanie nie jest również wymagane od osób: • chorych na gruźlicę • zakażonych wirusem HIV • inwalidów wojennych i osób represjonowanych, • uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych – w zakresie lecznictwa odwykowego.

28. Rola jednostek samorządu terytorialnego Jednostki samorządu terytorialnego (gmina, powiat, województwo) również mają duży udział w kształtowaniu systemu. Jako organ założycielski SPZOZ, jednostka samorządu terytorialnego: - tworzy, przekształca i likwiduje SPZOZ (w drodze uchwały), - nadaje statut SPZOZ, - nawiązuje z kierownikiem zakładu stosunek pracy, - deleguje przedstawiciela do rady społecznej zakładu, - udziela zakładowi dotacji na zadania określone w art.55 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, - sprawuje nadzór nad prowadzonymi przez siebie zakładami opieki zdrowotnej (zgodnie z -- rozporządzeniem z dnia 18 listopada 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad sprawowania nadzoru nad samodzielnymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej i nad jednostkami transportu sanitarnego).

29. Źródła finansowania

30. Ubezpieczenie zdrowotne w NFZ Głównym źródłem finansowania systemu jest ubezpieczenie zdrowotne w NFZ. Obywatele obciążeni są obowiązkową składką ubezpieczeniową stanowiącą 9% dochodów osobistych (7,75% odliczane jest od podatku dochodowego, zaś 1,25% pokrywa ubezpieczony), która odprowadzana jest do instytucji ubezpieczenia zdrowotnego (NFZ).

31. Budżet państwa Niektóre świadczenia wysokospecjalistyczne finansowane są bezpośrednio z budżetu Ministerstwa Zdrowia, a nie ze środków NFZ. Od 1 stycznia 2007 r. z budżetu państwa finansowane jest również w całości przedszpitalne ratownictwo medyczne (pogotowie ratunkowe).

32. Ubezpieczenia indywidualne w komercyjnych instytucjach Odpłatność za koszty leczenia pokrywa ubezpieczyciel. Kwoty refundacji ustalone są poprzez wartość dobrowolnego ubezpieczenia i mogą pokrywać 100% lub mniej rzeczywistych kosztów leczenia.

33. BUDŻET PAŃSTWA OBIEG PIENIĄDZA PRACODAWCA SKŁADKI ZUS , KRUS – 9% NFZ KOWALSKI – USLUGI ŚWIADCZENIODAWCY -NZOZ , SPZOZ WG KONTRAKTÓW Prywatni ubezpieczyciele, współpłacenie, wpłaty bezpośrednie MZiOS

34. Podstawowe rodzaje płatności za usługi zdrowotne: • Zapłata bezpośrednia. • Zapłata bezpośrednia z udziałem firmy ubezpieczeniowej. • Zapłata typu abonamentowego. • Zapłata typu kapitacyjnego - per capita. • Zapłata wg grupy diagnostycznej. • Zapłata za czas leczenia – per diem. • Zapłata z budżetu centralnego.

35. Stawka kapitacyjna To kwota określona przez NFZ, jaką lekarz otrzymuje na leczenie pacjenta. Stawki kapitacyjne w podstawowej opiece zdrowotnej są zróżnicowane ze względu na grupy wiekowe, z uwzględnieniem wskaźnika demograficznego. Dzieci i osoby starsze mają zwiększoną stawkę kapitacyjną o określone wskaźniki ze względu na większą zachorowalność w tym wieku, większe zapotrzebowanie na badania diagnostyczne oraz na częstsze wizyty u lekarza rodzinnego.Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej otrzymuje roczną stawkę kapitacyjną na jednego pacjenta zapisanego do tego lekarza. Lekarz musi z niej pokryć również koszty zleconych przez siebie badań. W przypadku lekarzy specjalistów koszty badań przez nich zleconych wliczone są w cenę porady, za którą płaci NFZ. Najdroższe badania, takie jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny, są odrębnie kontraktowane przez fundusz i nie wchodzą w cenę porady.

36. POZ – KAPITACYJNE - PERKAPITA – za deklaracje z góry. STOMATOLOGIA , AMUBULATORYJNA OPIEKA SPECJ,REHABILITACJA – za usługę. POMOC DORAŹNA I RATOWNICTWO – za gotowość

37. Problemy polskiego systemu opieki zdrowotnej • System opieki zdrowotnej w Polsce od wielu lat przeżywa poważne trudności. •  Problemy te przejawiają się: • utrudnionym dostępem do lecznictwa specjalistycznego (w szczególności szpitalnego) i długimi kolejkami oczekujących na świadczenia • czas oczekiwania sięga kilku lat i często rośnie, ze względu na znaczną liczbę pacjentów przyjmowanych poza kolejką bez uzasadnienia medycznego, w tym także w wyniku korupcji

38. niezadowalającą jakością udzielanych świadczeń zdrowotnych – m.in. wysokim poziomem śmiertelności w wyniku powikłań pooperacyjnych, przekraczająca 10% przy średniej unijnej na poziomie 4% • niskimi płacami w sektorze opieki zdrowotnej i masową emigracją specjalistycznych kadr medycznych do pozostałych krajów Unii Europejskiej • zadłużaniem się publicznych zakładów opieki zdrowotnej (na koniec 2008 r. długi szpitali wyniosły 3,5 mld zł) i handlem długami polskich szpitali (skupowały je głównie firmy Magellan, MW Trade i Electus).