中山大学肿瘤医院泌尿外科

European Association of Urology 2008 －－前列腺癌根治术指南解读中山大学肿瘤医院泌尿外科

前言 • 手术范围：前列腺、双侧精囊及输精管壶腹段、膀胱颈部 • 方式：开放（耻骨后或经会阴）、腹腔镜和机器人辅助下腹腔镜 • 20世纪初Young首先经会阴根治术，而Millin 则首倡耻骨后入路。1982年，Walsh等首先描述背侧静脉丛和血管神经束结构，显著减少失血量并改善了尿失禁和阳痿发生率

前瞻随机研究显示，根治术是局限性Pca疾病特异性生存时间受益的唯一治疗方式前瞻随机研究显示，根治术是局限性Pca疾病特异性生存时间受益的唯一治疗方式 • 耻骨后径路更多地被采用，因该术式能同时进行盆腔淋巴结清扫和评估

T1a-T1b期 Pca • T1a期Pca未经治疗5年疾病进展的风险率仅为5%，但10-13年后约50％将发生进展 • 因此，对于预期寿命超过15年的较年轻患者，疾病进展的可能还是事实存在，特别是对于高分级肿瘤

大多数T1b期患者将在5年后发生疾病进展，常需采用较积极的治疗。因此，区分开T1a期和T1b期肿瘤至关重要，对残留前列腺组织术后3月行系统性穿刺活检将有益于此大多数T1b期患者将在5年后发生疾病进展，常需采用较积极的治疗。因此，区分开T1a期和T1b期肿瘤至关重要，对残留前列腺组织术后3月行系统性穿刺活检将有益于此 • T1b期患者预期寿命超过10年有根治术指征。在较彻底的TURP术后几乎很少的前列腺组织残留，施行根治术非常困难，外照射放疗可作为替代治疗

T1c期 Pca • 因PSA而被检出肿瘤大多具有临床意义，因近30%的T1c为局部晚期。由于PSA而被检出的无临床意义肿瘤大约占11%～16% • 目前主要问题之一是怎样识别出穿刺活检能检出而不需行根治术的肿瘤 • 针吸活检和游离PSA比值有助于预测无临床意义肿瘤。采用Partin表将有助于决定最终的病理分期

一些研究者建议结合穿刺活检信息。当仅有1针或少数针数阳性以及阳性穿刺比例仅限于1针，则检出发现为无临床意义Pca可能性较大，前提病灶应为低Gleason分值一些研究者建议结合穿刺活检信息。当仅有1针或少数针数阳性以及阳性穿刺比例仅限于1针，则检出发现为无临床意义Pca可能性较大，前提病灶应为低Gleason分值 • 对于肿瘤更可能为无临床意义者，坚持随访似乎更合理。然而，通常对于T1c其患者建议行根治术，在大多数该期患者瘤灶都具有临床意义

T2期 Pca • 根治术是T2和寿命长于10年患者的标准治疗。对于年老患者或有临床共存重要疾病，放疗为最佳选择 • 未经治疗T2患者的中位进展时间报道为6-10年。预期寿命超过10年的T2a患者需要提供根治术方案，如未经治疗5年疾病进展率为35-55% • T2b肿瘤仍局限于前列腺内但在5年内超过70%的患者将进展累及超过单叶的1/2或侵犯两叶

器官局限性Pca根治术后控瘤效果

T3期Pca • 根治术常切除不全,术后并发症和局部复发发生率高。外科治疗T3期效果差，主要在于手术切缘阳性率、淋巴结转移和/或远处转移风险率较高 • 联合内分泌治疗和放疗已逐渐变得普及，目前还未显示该方法优于外科治疗

外科治疗局部晚期Pca仍存在争议，但已显示具有一定地位。cT3肿瘤的临床过度分期相对常见，并已占13-27%比例外科治疗局部晚期Pca仍存在争议，但已显示具有一定地位。cT3肿瘤的临床过度分期相对常见，并已占13-27%比例 • 33.5-66%切缘阳性率，并有7.9-49%淋巴结有转移。因此，56-78%最初采用手术治疗的患者最终还需辅助/挽救性放疗或内分泌治疗 • 其5年、10年和15年总生存率以及癌症相关生存率已超过单独运用放疗，与放疗联合辅助内分泌治疗相比结果无显著差异 • 对前列腺切除术野的辅助放疗改善了生化及临床无复发生存率，但对总生存率和疾病特异性生存率无改善

目前尚无对T3期Pca各种治疗的随机临床研究。cT3 Pca根治术后5年总的无PSA复发生存率大约为50%。Gleason分值显著影响疾病进展。另一方面，精囊受侵，淋巴结阳性，手术切缘阳性和高PSA值是无PSA复发生存率的独立预测因素 • 临床过高分期(pT2)以及肿瘤切实病理为pT3a,的患者能从此种治疗选择中受益。目前存在的问题在于术前选出无淋巴结转移和精囊受侵的适合手术病例

总结 • 对于血清PSA< 20ng/mL，分期<cT3a，Gleason评分<8的局部晚期Pca可施行根治术 • 行根治术必须同时进行盆腔淋巴结清扫 • 告知患者术后需行多模式综合治疗的可能性较大

淋巴结状况 • LN(+)患者大多将发生全身转移。虽然如此，根治术同时联合内分泌治疗有80%左右的10年癌症相关生存率 • 根治术对于淋巴结阳性数较少以及只有镜下转移的患者仍有着较低的疾病进展发生率 • 临床LN(+)患者通常提示淋巴结明显受累，常常只单独采用内分泌治疗

对于根治术后LN(+)患者，建议采用辅助内分泌治疗对于根治术后LN(+)患者，建议采用辅助内分泌治疗 • 最准确的评估淋巴结受累范围分期方法是采用手术行盆腔淋巴结清扫(LND)。对可能局部晚期的病例行LND，但在下述方面仍存在争议：指征、范围及疗效、并发症

LND指征和范围 • LND提供了其它方法不能相比的有关预后重要信息（淋巴结受侵数目、肿瘤体积和包膜受侵），但指征及范围尚未统一 • PSA值<10 ng/mL和Gleason分值< 7患者发生淋巴结转移风险较低，因此行LND未必能受益。然而，该评估都是基于数目有限的淋巴结（闭孔窝和髂外静脉），可能低估患者阳性淋巴结的发生率

淋巴造影显示前列腺淋巴引流不仅至闭孔和髂外淋巴结，还可至髂内和骶前淋巴结淋巴造影显示前列腺淋巴引流不仅至闭孔和髂外淋巴结，还可至髂内和骶前淋巴结 • 施行扩大LND (eLND)可清除这些解剖区域的所有淋巴结，与限制性LND（平均8～10个）相比eLND清出淋巴结数（平均20个）明显更多 • PSA值<10 ng/mL、Gleason分>7患者，淋巴结阳性率报道为25%。不同的报道提出19-35%的阳性淋巴结专门发生在传统的限制性LND区域以外

eLND的治疗作用 • 除分期作用，eLND可能起治愈作用，或至少对有限定的淋巴结转移亚群患者是有益的 • 对于标准的eLND应平均清除至少20枚淋巴结 • 然而目前有淋巴结转移还是被视为全身性转移的征象。无论何时出现淋巴结转移，预后将更差并建议行全身性治疗

新辅助、辅助内分泌治疗和根治术 • 新辅助治疗与单独运用根治术治疗相比，并未带来显著的总生存率、无病生存率优势 • 新辅助治疗改善局部的病理变量比如器官局限性比率，病理降期，外科切缘阳性以及累及淋巴结阳性率 • 辅助内分泌治疗：总的效应评估显示差异有显著统计学差异，结果有利于辅助内分泌治疗

关于保留神经 • 较明确的禁忌症：包膜外侵犯的高风险，如任何cT3期及cT2c期、Gleason分> 7或保留神经侧一针以上的活检Gleason分>7。如对术后肿瘤残留仍难确定，手术医师应同时切除血管神经束 • 作为选择之一，术中应用快速冰冻切片将有助于指导作出抉择 • 早期使用阴茎海绵体内注射治疗有助于改善最终的勃起功能保留率，腓神经移植的有效性尚需进一步的多中心研究检验

根治术的并发症

总结 • 指征：T1b-T2, Nx-N0, M0，预期寿命>10年（证据水平：1b级） • 可选择：有较长的预期寿命T1a患者（证据水平：3级）；T3a期患者，Gleason分<8且血清PSA< 20 ng/mL • 促性腺激素释放激素短期新辅助治疗不推荐用于T1-T2期拟行根治术患者（证据水平：1a级）

保留神经手术可尝试用于术前有勃起功能且低风险包膜外侵润患者(T1c, Gleason分<7和PSA<10 ng/mL)（证据水平：3级） • 采取单侧神经保留可作为T2a患者的一种可选择术式（证据水平：4级）

谢谢

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