CASO CLÍNICO 5 ANEXO

1. CASO CLÍNICO 5 ANEXO

2. HOMBRO DOLOROSO Juan Carlos Hermosa Hernán Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria Centro de Salud Las Ciudades. Madrid Miembro del Grupo de Trabajo de Reumatología de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (SOMAMFYC) Alejandro Tejedor Varillas Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria Centro de Salud Las Ciudades. Madrid Coordinador del Grupo Nacional de Trabajo de Reumatología de la SEMFYC Menú inicial

3. Anamnesis Síntomas • Varón de 58 años de edad. • Escayolista de profesión. • Refiere un dolor intenso en el hombro izquierdo de predominio nocturno, con inicio dos días atrás, que limita tanto su actividad laboral como sus actividades diarias habituales. • No recuerda caídas o traumatismos previos. • No presenta fiebre ni alteración del estado general.

4. Antecedentes familiares Madre con cervicoartrosis, osteoporosis, obesidad y diabetes. Padre con EPOC, gonartrosis e hipertensión arterial, sin otros datos de interés. Tres hermanas sin patología relevante. Antecedentes personales Úlcera duodenal confirmada hace 5 años por EDA. Hipercolesterolemia. Cervicalgia de repetición. Episodio de dolor en el hombro izquierdo hace un año que fue diagnosticado en Urgencias Hospitalarias como tendinitis del supraespinoso. Se descarta la presencia de diagnósticos de enfermedad sistémica u osteoarticular previos y específicamente de enfermedad inflamatoria articular. Anamnesis

5. Inspección Entra en consulta con el brazo pegado al torso, con una limitación global de los movimientos espontáneos del hombro. Impresiona de aumento de volumen de características inflamatorias del hombro izquierdo. Palpación Presenta dolor a la palpación superficial de la región acromial y subacromial en el hombro izquierdo, con irradiación a la región deltoidea izquierda y plano posterior de la escápula. Discreto aumento de la temperatura en región subacromial izquierda. Movilidad Movimientos activos: destaca la limitación de la abducción a los 30º con limitación de la rotación interna y externa. Movimientos pasivos, movimientos resistidos, maniobras específicas: destacar especialmente las maniobras de arco doloroso medio y de Hawkins (pinzamiento o impingement) son positivas (dolorosas). Exploración física

6. Bursitis subacromial. Artrosis acromioclavicular. Tendinitis del tendón largo del bíceps. ¿Qué patología sugieren la anamnesis y la exploración física?

7. Bursitis subacromial Respuesta correcta. La clínica que presenta el paciente es compatible con el diagnóstico de bursitis subacromial. La inflamación de la bursa produce un dolor en el hombro que empeora con cualquier movimiento, especialmente cuando se produce por encima del plano de la cintura escapular, y disminuye o desaparece cuando se mantiene el brazo pegado al cuerpo en la denominada posición antiálgica. A diferencia de las tendinitis del manguito de los rotadores, los signos inflamatorios se pueden observar superficialmente, por lo que se puede encontrar en el espacio subacromial una zona abultada, caliente y muy dolorosa a la presión. Son positivas las maniobras de arco doloroso medio y la maniobra de Hawkins. ¿Qué patología sugieren la anamnesis y la exploración física?

8. b) Artrosis acromioclavicular Respuesta errónea. Los pacientes que padecen artrosis acromioclavicular presentan dolor persistente en la zona superior del hombro y en la exploración muestran dolor a la palpación en la articulación acromioclavicular y maniobras del arco doloroso superior y mano cruzada positivas. Puede ser un cuadro secundario a un traumatismo directo sobre el hombro con subluxación de la articulación acromioclavicular, o bien ser debida a artrosis en dicha articulación. La artrosis de la articulación glenohumeral no es frecuente, pero sí lo son los cambios degenerativos de la articulación acromioclavicular, especialmente la aparición de osteofitos. ¿Qué patología sugieren la anamnesis y la exploración física?

9. c) Tendinitis del tendón largo del bíceps Respuesta errónea. La tendinitis del tendón largo del bíceps puede ser secundaria al síndrome compresivo del manguito de los rotadores. El dolor se localiza de forma más selectiva en la cara anterior del hombro y se agrava al presionar la corredera bicipital con el brazo en extensión forzada pasiva y con las maniobras de Speed y Yergason. La rotura del tendón se manifiesta por un dolor brusco tras levantar un peso, y puede aparecer un hematoma subcutáneo y un bultoma en la masa muscular del brazo que se desplaza distalmente a la región del bíceps, aumentando el diámetro del brazo (signo de Popeye). ¿Qué patología sugieren la anamnesis y la exploración física?

10. Dada la intensidad del dolor, la llamativa limitación funcional, la ausencia de un antecedente traumático y el diagnóstico de bursitis subacromial aguda, el paciente es tratado con: Infiltración con glucocorticoides a nivel subacromial. Ibuprofeno 600 mg/8 horas. Omeprazol 20 mg/24 horas. Frío local 5 minutos/2-3 veces al día. Descarga funcional del miembro superior con cuello-puño durante 3-5 días y movilización progresiva hasta volver a la normalidad. Transcurridas cuatro semanas desde el inicio de la sintomatología, el paciente vuelve a consulta porque, según refiere, el dolor ha mejorado globalmente pero persiste una limitación selectiva de la movilidad a causa del dolor, sólo cuando realiza algunos movimientos o esfuerzos concretos. Tratamiento y evolución

11. Radiografía simple del hombro en dos proyecciones. Ecografía del hombro. Resonancia magnética nuclear (RM). ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas inicialmente?

12. a) Radiografía simple del hombro en dos proyecciones Respuesta correcta. La radiología convencional es la prueba de imagen de inicio para el estudio de la patología del hombro doloroso. Es el principal método diagnóstico para la valoración de las lesiones traumáticas agudas y de la afectación tumoral ósea en las fases iniciales. Es poco sensible para detectar lesiones de partes blandas (salvo las calcificaciones tendinosas o de la bursa), derrame articular o lesiones del cartílago articular. Las proyecciones más utilizadas son la anteroposterior, la oblicua a 40º o tangencial (para visualizar la cavidad glenoidea) y la posición en Y (para visualizar el acromion). Está indicada después de un antecedente traumático o ante un hombro doloroso que no mejora tras el tratamiento establecido. ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas inicialmente?

13. b) Ecografía del hombro Respuesta errónea. La ecografía está considerada como la técnica de elección para la alteración de los tejidos blandos: patología tendinosa y de la bursa, y para descartar o confirmar la presencia de derrame articular. Además, permite una exploración tanto estática como dinámica, lo cual supone una diferencia importante sobre la RM, y tiene una muy buena relación coste-efectividad diagnóstica. Tiene menos sensibilidad para ver lesiones del cartílago y lesiones intraóseas. ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas inicialmente?

14. c) Resonancia magnética nuclear (RM) Respuesta errónea. La RM permite estudiar prácticamente todas las estructuras del hombro: cartílago articular, labrum, acromion, músculo, tendones, ligamentos y bursa; y detecta signos precoces de enfermedad. También permite hacer estudios con contraste intravenoso cuando se sospecha la existencia de tumores o de artropatías inflamatorias. Los estudios de artrografía mediante RM se utilizan para diagnosticar el síndrome de inestabilidad glenohumeral. ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas inicialmente?

15. Se realizaron radiografías del hombro izquierdo del paciente en dos proyecciones: posteroanterior y lateral. Pruebas complementarias

16. Rotura del tendón del músculo supraespinoso. Calcificación de la bursa subacromial. Cuerpo libre intraarticular. ¿Qué signos relevantes pueden observarse en la radiografía del hombro del paciente?

17. a) Rotura del tendón del músculo supraespinoso Respuesta errónea. Para el diagnóstico de este tipo de lesión, se utilizaría la ecografía o la RM: La afectación del tendón se produciría en tres fases: Edema y hemorragia de la porción distal del tendón. Degeneración tendinosa o tendinosis. Rotura del tendón, parcial o completa. ¿Qué signos relevantes pueden observarse en la radiografía del hombro del paciente?

18. b) Calcificación de la bursa subacromial Respuesta correcta. Como se ha comentado previamente, la radiología convencional debe ser la prueba de imagen inicial para el estudio de la patología del hombro doloroso, pero es poco sensible para detectar lesiones de partes blandas, salvo las calcificaciones tendinosas o de la bursa, como en este caso. ¿Qué signos relevantes pueden observarse en la radiografía del hombro del paciente?

19. c) Cuerpo libre intraarticular Respuesta errónea. La tomografía computarizada (TC) es la técnica de elección para detectar un cuerpo o fragmento libre intraarticular. Permite estudiar tanto los tejidos blandos, como el cartílago articular, el labrum, el acromion, los músculos, tendones, los ligamentos y la bursa. Detecta signos precoces de enfermedad. ¿Qué signos relevantes pueden observarse en la radiografía del hombro del paciente?

20. Después de valorar la respuesta al tratamiento pautado, las pruebas complementarias solicitadas (analítica sanguínea para excluir enfermedad reumatológica inflamatoria activa y la radiografía del hombro), se reevalúa al paciente observando los siguientes hallazgos en las maniobras de exploración: Arco doloroso (signo de pinzamiento) positivo. Test del infraespinoso (maniobra de Patte) positivo. Test de Hawkins positivo. Revisión

21. Tendinitis del supraespinoso. Rotura del tendón del supraespinoso. Rotura del tendón largo del bíceps. ¿Cuál es el diagnóstico definitivo del presente caso?

22. a) Tendinitis del supraespinoso Respuesta correcta. La tendinitis del supraespinoso representa más del 65% de las causas de hombro doloroso y se produce por un conflicto de espacio por atrapamiento del tendón del supraespinoso entre el acromion y el troquíter. Existe una forma de aparición aguda, en la que el dolor se instaura en horas, y otra, más insidiosa, en la que el dolor aparece cuando el paciente levanta el brazo, coge ciertos pesos o, en ocasiones, cambia de posición en la cama. El paciente realiza con normalidad los movimientos pasivos, y la maniobra de pinzamiento (Hawkins) resulta dolorosa. Son también dolorosos los movimientos activos (Apley y arco doloroso medio) y los resistidos (Jobe y Yocum). Cuando el test de Hawkins, el signo del arco doloroso y el del tendón del músculo infraespinoso son positivos, la probabilidad de que un paciente tenga una tendinitis del supraespinoso es mayor del 95% y, si son negativos, la probabilidad es menor del 24% (tabla V). ¿Cuál es el diagnóstico definitivo del presente caso?

23. b) Rotura del tendón del supraespinoso Respuesta errónea. El Síndrome de pinzamiento subacromial es progresivo con tres fases: la primera con inflamación de la bursa, la segunda con afectación progresiva de los tendones, sobre todo del supraspinoso, y la tercera con roturas parciales o completas del manguito. Para diagnosticar una rotura completa utilizaremos las maniobras de arco doloroso, el test del supraespinoso y el signo de drop-arm. Si las tres son positivas, la probabilidad de una rotura completa llega hasta el 95% en mayores de 60 años de edad. Hay que distinguir la rotura traumática, sobre todo en pacientes jóvenes, que se asocia con el arrancamiento del troquíter, de las roturas en un hombro doloroso crónico como estadio final de las tendinitis crónicas o del síndrome de roce. La correlación entre la clínica y la existencia de lesiones anatómicas es pobre. Según distintos estudios, las lesiones parciales o completas del manguito aparecen entre el 55% y el 80% en mayores de 60 años3, y se detectan, con RM, lesiones completas en pacientes asintomáticos a partir de los 30 años4-8. En los pacientes jóvenes con pérdida de función en el hombro, tras un traumatismo y exploración compatible con rotura del manguito de los rotadores, debe valorarse la posibilidad de cirugía antes de que se produzca la atrofia músculo-tendinosa. ¿Cuál es el diagnóstico definitivo del presente caso?

24. c) Rotura del tendón largo del bíceps Respuesta errónea. La rotura del tendón largo del bíceps se manifiesta por un dolor brusco tras levantar un peso, por lo que puede aparecer un hematoma subcutáneo y un bultoma en la masa muscular del brazo que se desplaza distalmente a la región del bíceps, aumentando el diámetro del brazo (signo de Popeye). ¿Cuál es el diagnóstico definitivo del presente caso?

25. AINE/COXIB. Cirugía. Infiltraciones con glucocorticoides. ¿Qué tratamiento no estaría indicado en el presente caso?

26. a) AINE/COXIB Respuesta errónea. Los AINE/COXIB deberían recomendarse en la fase aguda del dolor a la dosis más baja posible y por el menor tiempo posible, y valorar tanto el riesgo de sangrado gastrointestinal como el riesgo cardiovascular de forma individualizada. ¿Qué tratamiento no estaría indicado en el presente caso?

27. b) Cirugía Respuesta correcta. La historia natural de las lesiones degenerativas del espacio subacromial no se conoce bien, aunque la mayoría de los pacientes evolucionan satisfactoriamente independientemente del tratamiento recibido. Sin embargo, existe un porcentaje pequeño de pacientes (4%-10%) con lesiones completas del manguito que evolucionan hacia una limitación importante de la función o rotura del manguito. Es en estos casos en los que se debe valorar la indicación de cirugía. ¿Qué tratamiento no estaría indicado en el presente caso?

28. c) Infiltraciones con glucocorticoides Respuesta errónea. Los pilares básicos del tratamiento médico son tres: Empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Tratamiento rehabilitador (fisioterapia-cinesiterapia). Infiltraciones locales con glucocorticoides/anestésicos locales (IG) si el dolor no responde a las medidas anteriores. ¿Qué tratamiento no estaría indicado en el presente caso?

29. Los reumatismos de partes blandas son un conjunto de entidades muy heterogéneas caracterizadas por dolor musculosquelético cuyo origen está en las estructuras blandas periarticulares. Pueden llegar a suponer un 25% a un 30% de las consultas ambulatorias de reumatología. Se pueden manifestar con gran polimorfismo como: bursitis, tendinitis, tendosinovitis, entesitis, fascitis, neuropatías por atrapamiento, etc. No suelen asociarse a otras alteraciones o sintomatología a otros niveles. Su etiología puede estar en relación con actividades laborales y deportivas, con microtraumatismos repetidos o con sobreesfuerzo desencadenante. El tratamiento en la mayoría de los casos se basa en el reposo articular, las medidas físicas, las inmovilizaciones u ortesis de descarga funcional, la fisioterapia, la cinesiterapia, el tratamiento con AINE/COXIB y, si es necesario, las infiltraciones periarticulares o articulares con glucocorticoides. Sólo en los casos más severos o con limitaciones funcionales persistentes se recurre a la cirugía. Las principales entidades clínicas que se incluyen clásicamente en este grupo de reumatismos de partes blandas son: las tendinitis y bursitis del hombro, epicondilitis, epitrocleitis, bursitis (trocantérea, olecraniana, isquiática, etc.), tendinitis y/o bursitis aquílea, fascitis plantar, síndrome del túnel carpiano, síndrome del túnel del tarso y tenosinovitis de De Quervain. Conclusiones

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34. HOMBRO DOLOROSO Anexo Menú inicial

35. Reumatismos de partes blandas Los reumatismos de partes blandas son un conjunto de entidades muy heterogéneas caracterizadas por dolor musculosquelético cuyo origen está en las estructuras blandas periarticulares (extraarticulares y extraóseas). Estas estructuras periarticulares engloban: bursas, tendones y vainas sinoviales, entesis, músculos y fascias, y los nervios periféricos. Pueden llegar a suponer alrededor de un 25-30% de las consultas ambulatorias de Reumatología. Según algunos estudios epidemiológicos1,2 los reumatismos de partes blandas son la patología más frecuente (19,8%) después de la artrosis. Se pueden manifestar con gran polimorfismo: bursitis, tendinitis, tenosinovitis, entesitis, fascitis, neuropatías por atrapamiento, etc. No suelen asociar alteraciones o sintomatología a otros niveles. Su etiología puede estar en relación con actividades laborales y deportivas o con microtraumatismos repetitivos o sobreesfuerzos desencadenantes. Su diagnóstico se basa fundamentalmente en la anamnesis y los hallazgos clínicos y exploratorios. Su pronóstico en la mayoría de los casos es bueno con tendencia a la curación en semanas o meses. El tratamiento en la mayoría de los casos se basa en el reposo articular, las medidas físicas, las inmovilizaciones u ortesis de descarga funcional, la fisioterapia, la cinesiterapia, el uso de AINE y, si es necesario, las infiltraciones periarticulares o articulares con glucocorticoides. Sólo en casos severos o con limitaciones funcionales importantes o persistentes se recurre a la cirugía. Las principales entidades clínicas que se incluyen clásicamente en este grupo de reumatismos de partes blandas se enumeran en la tabla I. Introducción

36. Tabla I. Reumatismos de partes blandasClasificación según su localización Volver a introducción

37. Hombro doloroso Dentro del término “hombro doloroso” se incluyen multitud de cuadros clínicos que cursan con dolor articular o periarticular, con origen en el hombro o con origen externo que se expresa en el hombro como dolor referido (tabla II). El espacio subacromial está formado por dos planos óseos y un plano medio formado por distintas estructuras de partes blandas. El plano óseo superior está delimitado por el arco formado por el acromion y el ligamento coracoacromial, el plano medio por la bolsa subacromial y el manguito de los rotadores (MR) y el plano inferior por la cabeza humeral1. Esta disposición favorece que el manguito y la bursa sufran fenómenos de compresión intermitente por conflicto de espacio (fig. 1). Éste es el mecanismo patogénico que se conoce como “pinzamiento o roce”2. El hombro doloroso supone el 1,2% de las causas de consulta médica en Atención Primaria y es la tercera patología músculoesquelética después de la patología lumbar y cervical. Presenta una prevalencia que oscila entre el 6,9% y el 34% de la población general, con un 21% en mayores de 70 años de edad3-7. Introducción

38. Tabla II. Etiología del hombro doloroso Volver a introducción Volver a diagnóstico

39. Figura 1. Anatomía del hombro Ligamento acromioclavicular Ligamento coracoclavicular Clavícula Ligamento coracoacromial Acromion Bursa subacromial Tendón del músculo supraespinoso Apófisis coracoides Cabeza larga del bíceps Volver a introducción Volver a diagnóstico

40. Ante la presencia de un hombro doloroso, la anamnesis debería recoger datos como la edad del paciente, su actividad laboral (movimientos frecuentes y repetitivos), actividad deportiva, antecedentes traumáticos, enfermedades sistémicas, tratamientos previos y respuesta obtenida, etc. (tabla III). Respecto al dolor se debe tener en cuenta: Forma de comienzo: brusco, insidioso. Curso evolutivo: agudo, subagudo, recidivante, crónico. Características del dolor: localización e irradiación, carácter horario (diurno nocturno, mixto) y tiempo de evolución. Desencadenantes: posturas, movimientos y esfuerzos. Se debe interrogar también sobre la existencia de rigidez, limitación funcional o debilidad del hombro. Anamnesis Caso clínico

41. Tabla III. Datos fundamentales en la anamnesis del hombro doloroso Volver a anamnesis

42. Inspección El hombro se debe examinar con el paciente en bipedestación o sedestación, desvestido hasta la cintura. Comenzar con la inspección del cuello y el tronco del paciente, comparando ambos lados en busca de asimetrías, atrofias, deformidades, signos inflamatorios, hematomas, etc. En la inspección anterior se valorará: Morfología del hombro. Morfología de la clavícula. Articulación acromioclavicular. Apófisis coracoides. Existencia de alteraciones como la atrofia del músculo deltoides, el desplazamiento caudal del bíceps, la asimetría de las clavículas, etc. En la inspección lateral se valorarán: Relieves del acromion. Espacio subacromial. Espina posterior de la escápula. Masa muscular de los músculos supra e infraespinoso. Exploración física Caso clínico

43. Rotura del tendón largo del bíceps (signo de Popeye) La rotura del tendón se manifiesta por un dolor brusco tras levantar un peso, pudiendo aparecer un hematoma subcutáneo y un bultoma en la masa muscular del brazo que se desplaza distalmente a la región del bíceps, aumentando el diámetro del brazo. Exploración física Volver al caso clínico

44. Palpación Buscaremos la existencia de alteraciones o deformidades, puntos dolorosos o contracturas musculares palpando los relieves óseos, tendones, los planos musculares y las partes blandas. Exploración física Se deben palpar: • Relieves óseos: • Troquíter. • Acromion. • Espina posterior de la escápula. • Articulación acromio-clavicular. • Articulación esterno-clavicular. • Líneas articulares glenohumerales anterior y posterior. • Tendones y partes blandas: • Porción larga del bíceps en la corredera bicipital. • El espacio subacromial, que es doloroso cuando existe una tendinitis del supraespinoso y/o una bursitis aguda y podrá existir una clara depresión en caso de rotura de dicho tendón. Palpación del espacio subacromial Caso clínico

45. Movilidad Exploraremos la movilidad siguiendo una sistemática: Movimientos activos Movimientos pasivos Maniobras resistidas La exploración se realizará siempre en los dos miembros superiores, de forma comparativa, para intentar discriminar selectivamente el posible origen del dolor: patrón articular, extraarticular y causas extrínsecas8-16 como se recoge en la tabla IV. Exploración física Caso clínico

46. Tabla IV. Diferentes patrones básicos de dolor según las maniobras exploratorias Volver a movilidad

47. Movimientos activos La realización de movimientos activos sin dolor ni limitación implica que la articulación y las estructuras periarticulares no están lesionadas. Las maniobras de movimientos activos indicadas para el hombro doloroso son: Maniobra de Apley Maniobra de arco doloroso medio Maniobra de arco doloroso superior Maniobra del brazo caído (drop-arm) Maniobra del brazo cruzado Exploración física Volver a movilidad

48. Maniobra de Apley Se pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y se toque el hombro opuesto (abducción y rotación externa) y después que toque el ángulo inferior del omóplato opuesto (aducción y rotación interna). Esta maniobra permite explorar de manera rápida y sencilla la movilidad de hombro. Exploración física Volver a movimientos activos

49. Maniobra de arco doloroso medio Respuesta dolorosa a la movilización activa entre los 60º-100º. Nos orienta hacia tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial. Exploración física Maniobra de arco doloroso superior Dolor a partir de 160º, aparece en la artritis acromioclavicular. Volver a movimientos activos

50. Maniobra del brazo caído (drop-arm) El paciente parte de una abducción pasiva de 180º y debe ser capaz de dejar descender lentamente el brazo hasta los 90º (gracias al deltoides); el brazo caerá bruscamente cuando exista una rotura del supraespinoso. Exploración física Maniobra del brazo cruzado El paciente eleva el brazo en antepulsión de 90º y después lo lleva extendido hacia el hombro contrario (aducción); es dolorosa en la patología acromioclavicular. Volver a movimientos activos