1 / 32

Infekcije u pedijatrijskih bolesnika sa reumatskim bolestima

Infekcije u pedijatrijskih bolesnika sa reumatskim bolestima. Srđan Pašić Pedijatrijska klinika IZZMD Srbije “Dr Vukan Čupić”. Mortalitet u JIA. 3-5 x u odnosu na opštu populaciju Thomas E. J Rheumatol 2003; 30: 958 amiloidoza učestalost kompleksna terapija JIA

zagiri
Télécharger la présentation

Infekcije u pedijatrijskih bolesnika sa reumatskim bolestima

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Infekcije u pedijatrijskih bolesnika sa reumatskim bolestima Srđan Pašić Pedijatrijska klinika IZZMD Srbije “Dr Vukan Čupić”

  2. Mortalitet u JIA • 3-5 x u odnosu na opštu populaciju Thomas E. J Rheumatol 2003; 30: 958 amiloidoza učestalost kompleksna terapija JIA MAS sindrom aktivacije makrofaga  Infekcije ↔ imunosupresija

  3. Mortalitet u ped. reumatizmuIndianapolis Ped.Rheum.Dis Registry, 1991-2000Arthr Rheum Feb, 2010 • 48,885 pac 110 letalnih ishoda 0.23% • SEL 3.06 JDM 2.64 sJIA 1.8 • Uzroci bolest + komplikacije 35% komplikacije terapije 11% non-natural causes 23% reumatska bolest 21%

  4. Steroidi • poznata udruženost sa povećanim rizikom od infekcija • dobro poznati principi terapije – smanjenje učestalosti neželjenih efekata • Indikacije • Sistemski oblik JIA • Poliartikularni oblik JIA • Iridociklitis

  5. Metotreksat u JIAneželjeni efekti kod 277 bolesnika • GI simptomi 12% • Ulkus 1,8% • Stomatitis 1,8% • Bakterijske infekcije 1,4% • Herpes zoster 1,0% •  AST, ALT 9% Ramanan AV. ADC 2003; 88:197

  6. MTX kada konsultovati ped.reumatologa • SGOT ili SGPT > 2 x • Leu < 3,5 x 109/L • Neu <1,5 x 109/L • Tr < 150 x 109/L • oralne ulceracije • ospa • febrilnost, dispnea, kašalj • MTX-indukovan intersticijalni pneumonitis !!

  7. MTX i varicella • Engleska – titar At pre uvođenja Th • Imunizacija ? • privremeno ukidanje MTX • Acyclovir

  8. TNF • produkcija proinflamatornih citokina • IL-1beta, IL-6,IL-8 • ekspresija hemokina • MCP-1, MCP-2, RANTES, MIP-1alfa • aktivacija endotelnih adhezionih molekula • ICAM-1, VCAM-1, E-selektin • Inicijacija/održavanje inflamatornog odgovora

  9. Anti TNF monoklonska At

  10. Etanercept • Pijelonefritis • Peritonitis/appendicitis • Infekcija mekih tkiva • Post-operativna infekcija rane • Sepsa • Apsces zuba • Gastrointestinalna infekcija • Lovell et at. Arthr Rheum 2008

  11. LORHEN (Lombardy Rheu Network)1049 bolesnika RA • niska incidencija 35,9/1000 pac-godina • respiratorne • koža/potkožno tkivo • 5 aktivna TB, 3 septični šok • Rizik : • uzrast • SE • konkomitantna primena KS

  12. RABBIT studija Nemačka • Ozbiljne infekcije • 512 bolesnika etanercept • 349 bolesnika infliximab • Etanercept RR 6.4 • Infliximab RR 6.2 • DMARD RR 2.1 • RR 2.1 za bolesnike na biološkoj Th u odnosu na bolesnike koji su dobijali DMARD

  13. CORRONA registar (S.Amerika) • 7000 bolesnika RA MTX, anti-TNF, DMARD • IRR 1,52 za bolesnike na anti-TNF terapiji u odnosu na druge bolesnike sa DMARD

  14. Britanski registar bolesnika na biološkoj terapiji (BSRBR) • 6194 infliximab 2148 etanercept • povećana učestalost infekcija kože/potkožnog tkiva • nije uočena povećana učestalost teških infekcija • nije uočena povećana učestalost pneumonije • Wolfe et al. Arthr Rheum 2006

  15. AE 69 epizoda kod 56 pacijenata • Infekcije N = 20 • Bronhitis2 • Infekcija nespecifična ili sa T 5 • Herpes simplex labialis 2 • VZV 1 • Zoster 1 • Molluscum contagiosum 1 • Stomatitis 1 • Rotavirus enteritis 1 • Septični artritis posle punkcije zgloba1 • ITU1 • Impetigo 2 • Cellulitis 1 • Pneumonija 1 Etanercept (German registry)

  16. Anti TNF agensi oportunističke infekcije • TB • Pneumocystis jeroveci pneumonija • Listerioza • Histoplazmoza • Aspergiloza • Kandidijaza

  17. Anti TNF agensi = reaktivacija TB ?RA, Crohn • Plućna • Ekstrapulmonalna • diseminovana, lž, pleura, peritoneum, crevna, osteoartikularna, genitalna, urinarna,... • TNF blokada • indukcija apoptoze MF • “kompartmentalizacija” M.Tuberculosis • poremećaj funkcije granuloma

  18. Rizik od reaktivacije latentne TB i anti TNF • kliničke studije 15 TB / 8000 p. RA • povećana učestalost slučajeva u post-marketinškom periodu • RR 6,2/100000 RA bolesnici bez biološke Th • RR 6/100000 u opštoj populaciji • 62/100000 infliximab 4/6460 bolesnika • Wolfe F, et al. Arthr Rheum 2004.

  19. AERS studija – ostali faktori rizika za TB • Infliximab • drugi imunosupresivi • pozitivna anamneza za latentnu/aktivnu TB • rođen u endemskom regionu • duži boravak u endemskom regionu

  20. Klinički pristup kod bolesnika sa sumnjom na TB infekciju • Rtg nalaz pozitivan na prethodnu TB infekciju • kontakt sa aktivnim TB bolesnikom • Lečenje LTBI • PPD 0-4mm, • 5-9mm + epidemiološki rizik • > 10mm • Gardam MA, et al .Lancet Infect Dis 2003

  21. CDC –skrining svih bolesnika na LTBI pre početka biološke terapije • Anamneza, klinički pregled • PPD, IGRA (interferon gamma release assay) • PPD ili IGRA + (intermedijarni rezultati kod bolesnika u imunosupresiji • +klinički nalaz ili poz. anamnestički podaci • Rtg pluća

  22. British Thoracic Society smernice Thorax 2005;60:800-5

  23. BTS smernice • Rtg suspektan na latentnu TB • pozitivna anamneza za TB • dalja procena pulmologa/ saradnja sa reumatologom • Anti TB hemioprofilaksa (2 meseca pre antiTNF) • 6 meseci INH • 3 meseca INH + rifampicin • 3 meseca INH + etambutol (USA)

  24. Safety of Etanercept in Patients at High Risk for Mycobacterial Tuberculosis Infections • Aggarwal et al. J Rheum 2009 • 80/274 bolesnika identifikovano sa rizikom • 74 lečeno LTBI pre uvođenja anti-TNF

  25. British registar i TB • 10,772 bolesnika anti-TNF • 39 slučaja TB • 24 povezano sa anti-TNF • IR 39/100 pg etanercept, 136 infliximab, 144 adalimumab  • 3 x infliximab, adalimumab > etanercept • TB 62% ekstrapulmonalna,28% diseminovana

  26. Britanski registar • Ekstrapulmonalna i diseminovana češća kod TH infliksimab i adalimumab • Srednje vreme pojave TB • 13 m etanercept • 6 m infliximab • 18 m adalimumab  • od 39 bolesnika, 10 umrlo u prvoj godini od vremena postavljanja dijagnoze TB

  27. Anti TNF i oportunističke infekcije • Histoplazmoza (Mississipi, Ohio) • 16/100,0000 infliximab • 3/100,000 etanercept • Endemski krajevi • TNF – alfa značajan za odbranu • Coccidioidomycosis • Cryptococcosis (IS, udruženo sa MTX)

  28. Anti TNF i oportunističke infekcije • Aspergiloza • Konkomitantna primena IS lekova • Listerioza • Nepasterizovano mleko, sirevi, meso • Imunosupresija, neonatusi, trudnice • Infliximab

  29. Ozbiljna bakterijska infekcija “hospitalizacija”, “i.v. AB”.... • Sepsa u randomizovanoj studiji 1 doza antiTNF • Smrtnost 30% placebo, 53% anti-TNF • 0.07-0.09 /pg anti-TNF • 0.01-0.06/pg drugi DMARD

  30. Hepatitis B i anti-TNF • reaktivacija HBV infekcije • pogoršanje infekcije • Infliximab, ne i etanercept • malo podataka

  31. Anti TNF revolucija ...ali i .. • povećan rizik od ozbiljnih i oportunističkih inf. • skrining na LTBI... koristan • opasnost od vanplućne/diseminovane TB • jetra /CNS • zbog sistemske imunosupresije klinički simptomi i znaci infekcije mogu biti izmenjeni • atipični uzročnici mogu biti uzrok infekcija

  32. Infekcije kod bolesnika u imunosupresiji • ETIOLOŠKA DIJAGNOZA • UKIDANJE TERAPIJE • AB, antivirusni lekovi, fungicidi..... • MAS • Imunomodulatorna terapija • Suportivna terapija

More Related