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Diagnostic de l’ostéoporose post ménopausique

Diagnostic de l’ostéoporose post ménopausique. Ostéoporose : Une épidémie silencieuse.

zandra
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Diagnostic de l’ostéoporose post ménopausique

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Presentation Transcript

  1. Diagnostic de l’ostéoporosepost ménopausique

  2. Ostéoporose : Une épidémie silencieuse L’ostéoporose est une maladie du squelette caractérisée par une diminution de la résistance mécanique osseuse (RMO) à l ’origine d ’une augmentation du risque fracturaire. La RMO est le reflet de la densité osseuse et de de la qualité du tissu osseux (remodelage, degré de minéralisation, architecture, « µ-crack »). NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis JAMA 2001; 285: 785-95

  3. Diagnostic de l’ostéoporose • Maladie sous diagnostiquée • Dépister l’ostéoporose chez les patientes à risque • Identifier rapidement et traiter une ostéoporose fracturaire vertébrale • Traiter les fractures de hanche pour éviter la fracture de la 2e hanche

  4. Diagnostic de l’ostéoporose • 4 situations: • Facteurs de risque • Densitométrie osseuse • Marqueurs du remodelage osseux • Fracture

  5. Facteurs de risque d’ostéoporose

  6. Le sexe féminin Une ménopause précoce L’âge Une aménorrhée primaire ou secondaire Une ethnie asiatique ou blanche Des antécédents de fracture par insuffisance osseuse Des antécédents familiaux de fractures ostéoporotiques Une corticothérapie prolongée Une faible acuité visuelle Un index de masse corporelle bas Une atteintes neuromusculaire Un tabagisme Une consommation alcoolique Un apport pauvre en calcium Une carence en vitamine D Une immobilisation prolongée Les facteurs de risque clinique

  7. Les facteurs de risque clinique • Impossible de prédire la DMO à partir des facteurs de risque • Cependant un certain nombre ont une importance croissante avec l’âge • Développement de stratégies pour réaliser la DMO en fonction de ces FDR • Ces intruments ont une hautes sensibilité (95-99%) mais une faible spécificité ( 10-25%) - Seulement 10-25% des femmes ménopausées sans ostéoporose éviteront d’être testées

  8. Densitométrie osseuse

  9. La densitométrie osseuse • Est devenue pdt cette dernière décennie un outil indispensable au diagnostic et prise en charge thérapeutique de l’ostéoporose • La mesure est effectuée par absorptiométrie biphotonique à rayons X • Les sites sont axiaux (hanche, rachis) ou périphériques (poignet, main, calcaneum)

  10. La densitométrie osseuse : Méthode • Le rachis • Par son métabolisme élevé est un site privilégié • Perte rapide lors de la ménopause • Mesure de L1-L4 ou L2-L4 en antéro-post • CV 40-70% os trabéculaire; Arc post essentiellement cortical • Exactitude 90% • Reproductibilité 1à 2% • La hanche • Plusieurs sites,valeur de référence : fémur total • Composition variable os cortical (col=75%), trabéculaire (trochanter=50%) • Exactitde sous estimée de 15% • Reproductibilité 1,5 à 2%

  11. La densitométrie osseuse Méthode • Avant bras • Si le rachis ou col non accessible • Zone corticale en proximal • Zone trabéculaire en distal et ultradistal • Intérêt hyperparathyroïdie • La main • Os cortical • Le calcaneum • Essentiellement os trabéculaire (90%) • hétérogénéité

  12. Site mesuré F poignet F hanche TV Toutes F Radius 1,7 (1,4-2) 1,8 (1,4 –2,2) 1,7 (1,4-2,1) 1,4 (1,3-1,6) Col fémur 1,4 (1,4-1,6) 2,6 ( 2,0-3,5) 1,8 (1,1-2,7) 1,6 (1,4-1,8) Rachis lombaire 1,5 (1,3-1,8) 1,6 (1,2-2,2) 2,3 (1,9-2,8) 1,5 (1,4-1,7) La densitométrie osseuseLe risque fracturaire • Doublement du risque de fracture pour diminution d’une DS de la DMO • Le risque est d’autant mieux apprécié que la mesure est effectuée sur le site concerné

  13. Risque fracturaire à 5 ans selon T-scorecol fémoral Vertèbre incidence fracturaire à 5 ans (%) Hanche Cummings SR. JAMA 2002 âge

  14. Age -3,5 -3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0 50 49 41 33 27 21 16 13 10 60 47 40 33 27 21 17 13 10 70 46 39 33 27 21 17 13 10 80 41 35 30 24 20 16 12 10 La densitométrie osseuseLe risque fracturaire Un risque peut être établi en fonction de l’âge et de la DMO au col fémoral

  15. La densitométrie osseuseLe risque fracturaire • Limite de cette mesure : Faible sensibilité pour une spécificité acceptable • Pas de dépistage de masse • Si le risque est élevé qd la DMO est basse, il n’est pas négligeable si elle est normale • Pb des faibles variations des mesures de DMO dans le suivi : pour le col fémoral une modification seulement 5,6% peut être pris en compte (CMO 30mg/cm2)

  16. ! Ostéoporose :définition densitométrique DXA Tscore > -1 = os normal -2,5 < Tscore ≤ -1 = ostéopénie Tscore ≤ -2,5 = ostéoporose Tscore ≤ -2,5 et fractures par fragilité = OP avérée OMS 1994 Relation très forte DMO - risque fracturaire Tscore isolé n’est pas un seuil thérapeutique Augmentation risque fracturaire avec l’âge à Tscore égal

  17. Recommandations ANAES et DMO (novembre 2001) • Indications de l’ostéodensitométrie • femme ménopausée : recommandé si • découverte radiologique d’une fracture vertébrale (non traumatique, non tumorale) • ATCD personnel de fracture périphérique sans traumatisme majeur (hors crâne, doigt, orteils, rachis cervical) • ATCD de pathologies inductrices d’OP (hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive)

  18. Recommandations ANAES et DMO (novembre 2001) • Indications de l’ostéodensitométrie • femme ménopausée : à proposer si • ATCD TV ou FESF chez parent 1er degré • IMC < 19 kg/m2 • ménopause avant 40 ans quelle que soit cause ou ménopause iatrogénique • corticothérapie prolongée ( > 3 mois équivalent prednisone ≥ 7,5 mg/j)

  19. Conclusion densitométrie • Repose sur la mesure de la DMO par DXA • Les 2 sites rachis et le col (ou la hanche) • Après 65 ans privilégier la mesure au col (ou à la hanche) • L’objectif : déterminer les patientes à risque • Le débat sur la place de la DMO chez la femme ménopausée reste ouvert • Recommandations de la « National Osteoporosis Foundation »: réalisation de la DMO • Chez les femmes après 65 ans non traitées • Avant si FDR associés • Pb du remboursement de la DMO • Travaux sur des scores de femmes à haut risque d’ostéoporose

  20. Les Ultrasons • Caractère non invasif, accès facile, coût faible, non irradiant • Paramètres mesurés : • La vitesse des US : SOS • L’atténuation de l’onde ultrasonore : BUA • Variable calculée à partir des 2 : stiffness • Reflète pour 80% la densité osseuse et également sa structure et sa composition • La reproductibilité dépend appareil, site mesuré, paramètre, position du pied, tps d’immersion, température de la cuve, concentration et type de détergent

  21. Les mesures ultrasonores osseuses • Permettent de différencier les sujets sains, des OP • Mesure du BUA au calcaneum bon moyen dg de l ’ostéporose • identique à la mesure de la DMO au col • supérieure à la mesure de la DMO au rachis • 2 études (Hans, Bauer): le risque de FESF est bien prédit par la mesure de la BUA au calcaneum chez la femme âgée • diminution d ’une DS BUA RR=2,2 • diminution d ’une DS DMO col fémoral RR=2

  22. Marqueurs du remodelage osseux

  23. Ostéoformation phosphatases alcalines ostéocalcine propeptides procollagène type I C terminal : PICP N terminal : PINP Ostéorésorption hydroxyprolinurie Télopeptide C terminal : ICTP CTX (cross laps) NTX Les marqueurs du remodelage osseux

  24. Les marqueurs du remodelage osseux • Notion de reproductibilité pré-analytique et analytique  conditions prélèvements • Prédiction de la perte osseuse et réponse au Tt: données contradictoires • Prédiction du risque fracturaire • Améliorer l’adhésion au Tt

  25. Les marqueurs du remodelage osseuxPrédiction du risque fracturaire • Etude EPIDOS • Marqueurs et DMO 2 facteurs indépendants pour prédire la FESF chez femme âgée (81 ans) • Relation entre le turn over osseux et le risque de Fractures OP à la ménopause et chez la femme âgée indépendamment de la DMO

  26. Les marqueurs du remodelage osseux • Intérêt en pratique clinique? • Doivent toujours être prélevés le matin à jeûn • DMO  > 3% (spécificité 90%) si: • CTXU ou NTXU 45-65% • CTXs 35-55% • PAO  20-40%

  27. FRACTURES

  28. Fractures ostéoporotiques • Fractures de Pouteau-Colles : pic d’incidence 40-60 ans avec risque ultérieur de fracture vertébrale x 5,2 • Fractures-tassement vertébrales :vers 65 ans avec 20 % de nouvelles fractures vertébrales dans l’année • Fractures de l’extrémité supérieure du fémur ≈ vers 81 ans avec 10 % de fracture de la 2e hanche à 5 ans • “la fracture appelle la fracture”

  29. Estimation du risque fracturaire* chez les hommes et les femmes de race caucasienne de 50 ans Sites de fracture Femmes % Hommes % Fémur proximal 17,5 6 Vertèbre (diagnostic clinique) 15,6 5 Avant bras, partie distale 16 2,5 Tous sites confondus 39,7 13,1 * Pour le temps, qu’il leur reste à vivre Melton et coll, J. Bone Miner Res 7:1005-1010, 1992

  30. Taux d’incidence des fractures vertébrales, du poignet et de la hanche chez les femmes de plus de 50 ans 40 Vertèbre 30 Incidence annuelle pour 1000 femmes 20 Hanche Poignet 10 50 60 70 80 Age (ans) Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999

  31. Gravité des fractures de hanche • Mortalité ≈ 20 % à 1 an si patiente vivant à domicile • Mortalité ≈ 31 % à 1 an si patiente initialement institutionnalisée Schurch J Bone Miner Res 1996

  32. Fractures vertébrales

  33. Conséquences cliniques des déformationsvertébrales Handicap fonctionnel 10 8 Mois de handicap 6 4 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Années d’évolution Rénier et al., Revue du Rhum, 1986, 53(7-9), 451-457

  34. Impact des fractures vertébrales sur laQualité de Vie Mesure de la qualité de vie Fracture ** Contrôle ** ** 110 ** ** ** ** 100 ** 90 ** p<0.001 80 70 60 Questionnaire SF-36 (Score) 50 40 30 20 10 0 Etat général Santé Mentale Fonction physique Activités sociales Motricité Douleur Vitalité Emotions Hall SE, et. al., Osteoporosis Int 1999; 9: 508-15

  35. Les radiographies standards • Méconnaissance des TV • Etude IMPACT • Le TV était mentionné par le radiologue local : 42,7% des cas • Genant I 71% • Genant II 22% • Genant III 7,4% • Inversement dans 9,8% diagnostic de TV par radiologue local non confirmé à la relecture des clichés

  36. Fracture(s) prévalente(s) et risque de nouvelles fractures RR en fonction du nombre de fractures prévalentes Fractures 1 2 ³3 Vertèbre 3,2 5,4 10,6 Périphérique 1,6 1,9 2,2 Col fémoral 2,0 2,2 2,8 Poignet 1,4 1,4 1,4 Black et al., J Bone Miner Res 1999;14:821-828

  37. Effet d’une Précédente Fracture Vertébrale sur le Risque de Nouvelle Fracture Vertébrale 1ère année de l’étude 15 RR=7.3 (4.4, 12.3) RR=5.1 (3.1, 8.4) 10 Incidence des nouvellesfractures vertébrales (%) RR=2.6 (1.4, 4.9) 5 0 0 1 1 2 Nb de Fractures Vertébrales à l’inclusion 2725 femmes ménopausées randomisées sous placebo Lindsay R et al. JAMA 2001;285:320-23

  38. Incidence fracturaire vertébrale dans l’année suivant une 1ère fracture METHODOLOGIE • Suivi de 2725 femmes ménopausées incluses dans les groupes contrôle de 3 études cliniques de Phase III sur une durée de 3 ans • Radiographies annuelles systématiques Lindsay et coll, Calcified Tissue Intern 2000 ; 66 (1) : S 58, 0 - 33

  39. Incidence fracturaire vertébrale dans l’année suivant une 1ère fracture RESULTATS Parmi les 381 patientes ayant eu une fracture incidente, 19,2 % ont eu une nouvelle fracture vertébrale dans l’année suivant la première fracture incidente Lindsay et coll, Calcified Tissue Intern 2000 ; 66 (1) : S 58, 0 - 33

  40. Effet des Fractures Vertébrale et de la Hanche sur la survie 100 Estimée 80 Observée 60 Vertébrale 40 20 0 Survivants (%) 100 Estimée 80 Observée 60 Hanche 40 20 0 0 1 2 3 4 5 Années après fracture Cooper C, et al. 1993;Am J Epidemiol 137(3):1001

  41. Mortalité et fracture vertébrale Type de fracture *Ratio standard de mortalité (95% CI) Vertébrale 1,66 (1,51-1,80) Autre majeure 1,92 (1,70-2, 14) Mineure 0,75 (0,66-0,84) * Sous-groupe de femmes Sambrook et al., Lancet 1999;353:878-82

  42. Mortalité et fracture vertébrale 50 45 p < 0,001 40 35 30 Mortalité/1000 personnes-années 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 ³5 Nombre de fractures vertébrales Kado et al., Arch Intern Med. 1999;159:1215-1220

  43. Mortalité et fracture vertébrale Type de fracture *Ratio standard de mortalité (95% CI) Vertébrale 8,64 (4,45-16,74) FESF 6,68 (3,08-14,52) Toutes confondues 2,15 (1,36-3,42) Cauley et al.,Osteoporos Int 2000;11: 556-61

  44. Nécessité d’agir vite • Le risque de nouvelle(s) fracture(s) vertébrale(s) augmente dès l’apparition d’une première fracture • Toute réduction du risque de fracture vertébrale doit être envisagée le plus rapidement possible, car ce risque est réel dès la première année Lindsay et coll. Calcified Tissue International, 2000 ; 66 (1):S58,0-33 Nevitt M., et al. Arch Intern Med. 2000; 160: 77-85

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