1 / 74

Diabetes Mellitus Kime, ne zaman, hangisi ile, hangi dozda, ne süre ile?

Diabetes Mellitus Kime, ne zaman, hangisi ile, hangi dozda, ne süre ile?. Doç. Dr. Oğuzhan Deyneli Marmara Üniv. Endokrinoloji ve Metab. Hast. BD. Diabetes Mellitus Epidemiyoloji, toplumsal önemi Glisemik hedefler Tip 2 DM Tip 2 DM Tedavisi (Oral ajanlar) Biguanides

zarek
Télécharger la présentation

Diabetes Mellitus Kime, ne zaman, hangisi ile, hangi dozda, ne süre ile?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Diabetes MellitusKime, ne zaman, hangisi ile, hangi dozda, ne süre ile? Doç.Dr. Oğuzhan Deyneli Marmara Üniv. Endokrinoloji ve Metab. Hast. BD

  2. Diabetes Mellitus • Epidemiyoloji, toplumsal önemi • Glisemik hedefler • Tip 2 DM • Tip 2 DM Tedavisi (Oral ajanlar) • Biguanides • Thiazolidinediones • İnsülin sekresyonunu arttıran ilaçlar • Alfa-Glucosidase Inhibitors • GLP-1’e dayalı tedavi modelleri • İnsülin tedavisi • ADA/EASD ve TEMD tedavi algoritması • Özet

  3. TURDEP Çalışması 1997-1999 Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışması Diyabet % 7.2 Yeni DM % 32.3 Bilinen DM % 67.7 BGT % 6.7 Satman İ, Yılmaz T ve TÜRDEP Çalışma Grubu-2000

  4. TURDEP-2 Çalışması-2010 Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışması Diyabet % 13.7 Yeni DM % 45 Bilinen DM % 55 BGT % 13.9 Satman İ, Yılmaz T ve TÜRDEP 2 Çalışma Grubu-2010

  5. Diabetes mellitus ve glukoz metabolizmasının diğer bozukluklarında tanı kriterleri TEMD DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU-2011

  6. DİYABETLİ BİREYLERDE KAN ŞEKERİNİN İYİ KONTROL EDİLMESİ KOMPLİKASYONLARI AZALTIR

  7. İyi Kan Şekeri Kontrolü ve Komplikasyonlar

  8. Diabetes Mellitus’ta Metabolik Kontrol Hedefleri ADA&EASD Consensus Statement, Diabetes Care 2008 * plazma glukoz düzeyi ** Eşlik eden KVH, hipoglisemi riski, yaşam süresi beklentisi

  9. Tip1 DM Tip 2 DM HbA1c (%) 8.64(± 2.38) 8.08(± 2.24) HbA1c <%7 olanlar %25.6 %37.30 Ülkemizde Diyabet Kontrolü IDMPS Türkiye çalışma grubu; 28. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hast. Kongresi, Antalya

  10. Ne zaman? Kime?Hangi Tedavi ? Tip 2 Diabetes Mellitus - Tedavi ? ? ?

  11. insülin direnci Adacık hücre fonksiyonu Prediyabet(BAG/BGT) Diyabet Diyabet gelişimi için insülin direnci ve  hücre fonksiyon bozukluğu olmalı Tanı NGT International Diabetes Center. Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, Minn: International Diabetes Center; 2000 (uyarlanmıştır).

  12. β-Hücrefonksiyonu tedaviye rağmen azalmaya devam eder β-hücre fonksiyonu tanıdan yıllar önce azalmaya başlamıştır Sülfonilüre (n=511) 100 Diyet (n=110) Metformin (n=159) 80 60 β-hücre fonksiyonu (%)* 40 20 0 –5 –4 –3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6 Tanıdan itibaren yıllar UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44: 1249–1258 (uyarlanmıştır).

  13. konvansiyonel(n=200) İnsülin (n=199) Klorpropamide (n=129) Glibenklamid (n=148) Metformin (n=181) Glisemik kontrol zaman içinde bozulur 9 8 Ortalama HbA1c (%) 7 ADA hedefi (7.0%) Normalin üst sınırı (6.2%) 6 0 0 2 4 6 8 10 Randomizasyon sonrası zaman (yıl) UKPDS Group. Lancet. 1998; 352: 854–865.

  14. Tip 2 Diabetes Mellitus Önlem:Bozulmuş Glukoz Toleransı Olanlarda

  15. Ortalama Kilo Değişimi:Diabetes Prevention Program (DPP) 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 Plasebo Metformin Yaşam Tarzı Kilo değişimi (kg) Ay 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403.

  16. Tip 2 Diyabet İnsidansı: Diabetes Prevention Program (DPP) p<0.001 tümgruplar arası karşılaştırma 40 Plasebo 30 Metformin (–31%) Toplam diyabet insidansı (%) 20 Yaşam tarzı değişikliği (–58%) 10 0 0 1 2 3 4 yıl Randomizasyon sonrası geçen süre Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403.

  17. Yaşam Tarzı Değişikliği • Tip 2 diyabet gelişiminde hareketsiz yaşam tarzı ve fazla beslenme önemli nedenlerdir. • Yaşam tarzı değişikliği ile kan şekeri kontrolü düzelir. A1C % 1-2 ↓ • Tekrar kilo artışı • Uzun dönem başarı ?? • Muskuloskeletal sorunlar • Nöropati ile ilişkili potansiyel problemler

  18. İlaçlar Ne zaman? Kime?Hangi İlaç/lar ?

  19. İnsülin direnci ve -hücre disfonksiyonu tip 2 DM’da hiperglisemi oluşmasına yol açar Pankreas -hücresi insulin direnci Adacık -hücre degranülasyonuAzalmış insülin içeriği Adipoz Doku  glukoz çıkışı  plazma insulin  GLUT4 aktivitesi & glukoz transportu hiperglisemi

  20. İnsülin Duyarlılaştırıcı İlaçlar Metformin Tiazolidindionlar

  21. Aktif içerik: guanidine Biguanides Metformin Galega officinalis French lilac Goatsrue

  22. Biguanides • Bu grubun tek üyesi Metformin’dir. • Hücresel etki mekanizması tam olarak açıklanamamıştır. Endojen glukoz üretimini azaltır. ( Glukoneogenez ve Glikojenoliz ) Periferik dokularda insülinle uyarılan glukoz alımı artar,  İnsülin direnci • AKŞ’de 35 - 50 mg/dl, HbA1C’de % 1-2 azalma sağlar. • Kilo alımına yol açmaz, kilo kaybına yol açabilir. • Genellikle hipoglisemiye yol açmaz (monoterapi). • Günde 1-2 kez, yemekte veya tok karnına • Emilen ilacın %100 ’ü renal yolla metabolize olmadan atılır.

  23. Yan Etkiler: Gastrointestinal yakınmalar. Vitamin B12 eksikliği ? Laktik asidoz Metformin Kullanımının Kontrendike Olduğu Koşullar: *Böbrek yetmezliği*Hamilelik (GFR<30 ml/dk) *Karaciğer yetersizliği *Etilizm *Ciddi travma, şok *Kalp yetmezliği *Sistemik enfeksiyon *Ciddi Akciğer Hastalığı *İyotlu kontrast madde kullanımını gerektiren görüntüleme süresince Shaw JS, Wilmot RL, Kilpatrick ES. Diab Med 24: 1160-1163, 2007

  24. Tiazolidindionlar Rosiglitazone Pioglitazone (Troglitazone)

  25. Thiazolidinediones • Thiazolidinediones hücre nükleusunda bulunanPeroxisome Proliferator Activated Receptors (PPAR)‘ lerine bağlanarak etki gösterir. • İnsüline hassas bazı genlerin transkripsiyonunu arttırırarak ( Lipoprotein lipase, fatty acid binding protein, GLUT-4, acyl-CoA synthase…) yağ asidi ve glukozun hücre içine alımını ve kullanımını arttırır. • Karaciğerde P-450 sistemi ile metabolize olur, safra yolu ile atılırlar. • AKŞ’de ortalama 45 mg/dl, HbA1C’de % 0.5-1.4 azalma sağlar.

  26. Tiazolidindion -Yan Etkiler: • Ödem • Anemi • Konjestif kalp yetersizliği (Özellikle yoğun insülin tedavisi ile birlikte kullanıldığında)(NYHA Class III ve üzerinde Kalp yetmezliğinde kontrendikedir) • Sıvı retansiyonu • Kilo artışı • LDL-kolesterol artışı (özellikle rosiglitazonda) • Transaminazlarda yükselme • KV (fatal ve nonfatal) olay riskinde artış yönünden bu grup ilaçlar halen sorgulanmaktadır. • Ayrıca postmenopozal kadınlarda ve ileri yaştaki erkeklerde kırık riskinde artışa yol açtıkları bildirilmiştir. • Mesane Tm ??

  27. TEMD 2009

  28. İnsülin Sekresyonunu Arttıran İlaçlar Sulfonylurea Meglitinides

  29. Sulfonylurea • En sık kullanılan oral hipoglisemik ilaçlardır. • Pankreatik -hücrelerinden insülin salgısını arttırarak kan • şekerini düşürür. • Karaciğerde metabolize olup, aktif veya inaktif metabolitleri böbrek aracılığı ile atılır.

  30. Sulfonilüre • HbA1C’de ortalama % 1 - 2 düşme, açlık kan şekerinde 50 - 70 mg/dl’lik azalma sağlar. • Sulfonilüre kullanmaya yeni başlayan hastaların yaklaşık % 20 - 25’ inde yeterli kan şekeri kontrolü sağlanamaz • Sulfonilürelerin glisemik etkinlikleri maksimum dozun yarısında etkindir, daha yüksek dozlardan kaçınılmalıdır

  31. Sulfonylurea; Yan Etkiler • Hipoglisemi Risk Faktörleri Yaş; Yetersiz beslenme, Çok ilaç kullanımı, Alkol Karaciğer veya böbrek yetmezliği • Kilo alımı • SIADH (Chlorpropamide) • Hematolojik anormallikler ( Hemolitik anemi, Trombositopeni, Agranülositoz)(Nadir) • GI yan etkiler • Anormal KCFT

  32. TEMD 2009

  33. Meglitinides • Benzoik asit türevi ilaçlardır. • “Meglitinide” bu grubun prototip ajanıdır. • Kısa etkili insülinotropik (insülin sekresyonunu arttıran) ilaçlardır. • Sülfonilürelerin bağlandığı reseptörün farklı bir bölgesine bağlanarak etki gösterir.

  34. Repaglinide - Nateglinide • Yemek öncesi alındıktan sonra hipoglisemik etkisi 15 dk içinde başlar ve yaklaşık 4 saat sürer. • HbA1C’de ortalama % 0.5 – 1.5 düşme sağlar. Postprandial kan şekeri yükselmesini kontrol eder. Perfetti R, Ahmad A. TEM, 11: 2000

  35. Metabolizma: • Böbrek yolu ile ekskrete edilir • ~%10’u değişmeden atılır Nateglinide Repaglinide • Karaciğerde hızla metabolize olur Safra yolu ile atılır

  36. Repaglinide ve Nateglinide • Bu ilaçlar öğün öncesi kullanılmalıdır • Doz: Repaglinide 3 X 0.5-2mg, Nateglinide 3 X 60-120mg • Yan etki: SU’lerden düşük olmakla beraber hipoglisemi • Kontrendikasyon: Gebelik, laktasyon, ilaca aşırı duyarlık • Ağır karaciğer ve böbrek yetersizliğinde kullanımdan kaçınmak gerekir • Yaşlılarda kullanımları SU grubuna oranla daha güvenlidir

  37. TEMD 2011

  38. İnsanlarda GLP-1 Etkileri GLP-1 yiyecek alımı ile bağırsaklardan salgılanır Doygunluk hissi sağlar, iştahı azaltır αhücreleri: Postprandialglucagon salgılanmasını azaltır Karaciğer: ↓ Glucagon hepatik glukoz çıkışını azaltır βhücreleri:Glukoza bağımlı insülin salgılanması artar Mide:Gastrik boşalmayı yavaşlatır Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.

  39. Glisemik kontrol için GLP-1’e dayalı tedavi modelleri • GLP-1 benzeri etkileri olan ajanlar (inkretin-mimetikler) • DPP-4 dirençli GLP-1 türevleri (A1C’de % 0.5-1düşme) • Exenatide (2005; günde 2 S.C. Enjeksiyon) • GLP-1 analogları, albümine bağlı GLP-1 (Liraglutide) • Endojen GLP-1’ in etkisini uzatan ajanlar • DPP-4 inhibitörleri (A1C’de % 0.5-0.8düşme) Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940. LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500.

  40. Alfa-Glukozidazİnhibitörleri Acarbose Miglitol Voglibose

  41. Alfa-Glukozidaz İnhibitörleri • Bu ilaçlar ince barsaklarda, kompleks karbonhidratların ve disakkaritlerin barsaktan emilebilir monosakkaritlere parçalanmasını α-glukozidaz enzimini bloke ederek engeller. • HbA1C’de ortalama % 0.5-0.8, AKŞ’de 20 mg/dl azalma sağlar. Postprandial kan şekerinde ise ortalama 50 mg/dl azalma sağlar. • Yan Etkiler: Gaz, şişkinlik. (Tedrici doz artımı ile daha az, klinik araştırmalarda %25 oranında ilacı GIS yan etkisi nedenyle kullanamama) • Acarbose’un %1-2 ’si sistemik dolaşıma geçer. Nadiren yüksek dozda KCFT de artış olabilir.

  42. Öğünler Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam Yemeği İnsülin (mU/l) Glukoz (mg/dl) Glukoz İnsülin 08 16 24 08 Saatler

  43. ETKİ ZAMAN PROFİLİ Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam Yemeği ENDOJEN NPH REGÜLER K.ETKİLİ İNS. ANALOGU Sabah Öğle Gece Akşam

More Related