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ANALYSE MEDICO-ECONOMIQUE DES SYSTEMES DE SANTE

ANALYSE MEDICO-ECONOMIQUE DES SYSTEMES DE SANTE. DESCRIPTION ET EVALUATION Dr Eric SENE Département Information Médicale CHU Nîmes eric.sene@chu-nimes.fr. PLAN. Historique et théorie de contrôle des coûts. Expérimentation en Europe et dans le monde.

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ANALYSE MEDICO-ECONOMIQUE DES SYSTEMES DE SANTE

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  1. ANALYSE MEDICO-ECONOMIQUE DES SYSTEMES DE SANTE DESCRIPTION ET EVALUATION Dr Eric SENE Département Information Médicale CHU Nîmes eric.sene@chu-nimes.fr

  2. PLAN • Historique et théorie de contrôle des coûts. Expérimentation en Europe et dans le monde. • En pratique : recueil, contrôle qualité, analyse, interprétation.

  3. HISTORIQUE (1) • Trente glorieuses (1945 - 1975) • Crise pétrolière et économique • Dépenses Santé > richesses nationales • Réforme hospitalière : • rationalisation allocation ressources, • gestion hospitalière.

  4. CADRE LEGISLATIF3 volets (2) • Instauration Dotation Globale Financière annuelle : • contrôle volume dépenses • contrôle progression • Mise en place comptabilité analytique (structure des dépenses) • Mise en place du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI)

  5. PMSI 3 phases (3) • Conception 1982-85 - DH • produire info à contenu médical • allocations ressources • Expérimentation 1985-1989 • rôles centres responsabilité (CA) • coûts par fonction  coût par pathologie Groupe Homogène de Malade (GHM) partenariat soignant-gestionnaire • Généralisation (juillet 89)

  6. ETABLISSEMENTS DE SANTE (4) • 680 000 lits - 520 000 CS 64 % public 36 % privé (M 62 % - C 30 %) (M 28 % - C 61 %) • Entre 1983 et 1993 : HP ont fermé • 33 000 lits HC (-16%) • 30 000 lits psychiatrie (-34%) • 3 000 lits MS (-7,3%) + 23 000 lits LS (reconversion) solde : - 43 000 lits (-11%) • Entre 1990 et 1997 : 60 000 lits (40 Pub, 20 Priv)

  7. ETABLISSEMENTS DE SANTE (5) • 1994 : • 7,8 M entrées H Public 5,4 M entrées H Privé • 96,2 M jours H Public 57,5 M jours H Privé • Evolution : • nombre d’entrées (+25 % M, + 15 % C, + 10 % O) •  nombre de journées (- 20 % C) • Taux d ’occupation lits Privé > Public (79% CS, 84 % MS, 98 % LS)

  8. ETABLISSEMENTS DE SANTE (6) • DMS 6,4 j CS, 35 j MS, 491 j LS • Taux d’équipement • élevés en Bretagne, Alsace, Sud-Est • installation système diagnostique lourd (IRM) • Alternatives à l ’hospitalisation • HdJ, HdN, HAD, Hospit courte • HTM, CM, Egeri

  9. LOI 31/07/91 PORTANT REFORME HOSPITALIERE (7) A - DISTINGUE • Etablissements publics • Etablissements privés à but NL participant au service public hospitalier (PSPH) • Etablissements de santé privés • médecin salarié/médecin libéral • mission - clientèle - rémunération

  10. LOI 31/07/91 PORTANT REFORME HOSPITALIERE (8) • Volumes : • 29 CHR (27 CHU) • 350 CH • 97 CHS Psy • 489 PSPH (CLCC) • association • mutuelles • caisses d’assurances • 1834 privés conventionnés CRAM

  11. LOI 31/07/91 PORTANT REFORME HOSPITALIERE (9) B - DEFINIT • carte sanitaire (1970) • Adaptater l’hospitalisation à l’évolution médico-technique dans une région • Fixer les normes d’utilisation • SROS ou inter régionaux révisables tous les 5 ans

  12. SECURITE SOCIALE (10) • Gère le financement • organisme privé fondé en 1945 • encadré par le ministère • Concilie les principes du libéralisme et ceux de la solidarité • 3 branches : - maladie - famille - vieillesse

  13. REFORME DE FINANCEMENT (12) (1984 - obligatoire en 1988) Copie du système canadien Prix de journée  Enveloppe Globale Casse le cercle : durée de séjour budget Négociation périodique sur l’activité prévisionnelle avec caisse pivot

  14. ENVELOPPE GLOBALE (13) • Avantages • lutte contre gaspillage • innovations coût-efficaces (efficience) • financement constant, régulier • médecin = centre responsabilité • Inconvénients : rationnement économique sur pôles mineurs (recherche, enseignement) • file d’attente • renoncement progrès

  15. AGENCE REGIONALE POUR L’HOSPITALISATION (ARH) (14) • Autonomie administrative et financière (ordonnance 24 avril 96) sous tutelle directe du ministère : • définir et mettre en œuvre politique régionale d’offre des soins • analyser et coordonner l’activité des établissements de santé public/privé • déterminer leurs ressources (contrats objectifs et moyens)

  16. ARH s’appuie sur (15) • Conférence Régionale de Santé • Comité Régionale de l’Organisation Sanitaire et Sociale (CROSS) ARH destinataire • des rapports du collège d’accréditation de l’ANAES

  17. PMSI - Expérimentation 1985 (16) Définition du format standardisé de recueil des informations médico-administratives RESUME STANDARDISE DE SORTIE RSS Recueil expérimental pour le public et le privé PSPH dès 1986 et obligatoire dès 1989.

  18. Département Information Médicale (17) Mise en place dans les hôpitaux (circulaire DH/PMSI n°303 du 24/07/89) Renforcement et généralisation (31 juillet 91): • besoin d’évaluation des pratiques d’organisation des soins, • renforcement du rôle du PMSI Exhaustivité et fiabilité dès 1992

  19. Expérimentation LR (18) Expérimentation de faisabilité et d’allocation budgétaire (1/1/1994 – 28/2/1985) : Etude sur environ 100 établissements • soignants recueillent l’information • ajustement du dispositif d’allocation.

  20. Particularités (19) • Secret médical • Responsabilité du médecin du DIM • Transmission aux DRASS après anonymisation RSA et couplage au RSF (madame Viel - 1995)

  21. Ordonnances 1996 (20)  Extension du recueil au secteur privé (01/01/97) Circulaire 1997  Extension aux soins de suite et réadaptation (1998) Psychiatrie en 2002

  22. Particularités (21) • Secteur privé : • n°SS chaînable • transmission CNAMTS • Moyen séjour : RHS  GHJ recueil hebdomadaire classification à la journée pondérée

  23. Production du PMSI (22) • RSS : • description d’un séjour à la sortie d ’UF • Information médicale codée • diagnostics - CIM10 • actes - CDAM • Information administrative • dates, modes, FINESS, âge, sexe, CP, PdN, séances

  24. Particularités (23) • DIAGNOSTIC : DP • ACTES REANIMATION : • spécifiques  points OMEGA • indice gravité simplifié • LIEN CODAGE-SAISIE • centralisé • décentralisé --> adéquation qualité-efficacité

  25. ORGANISATION DU RECUEIL (24) • Décentralisé :  préférable car proche du producteur  les cliniciens sont plus sensibilisés à la production, à l’analyse et à la compréhension des résultats - pas contrôle cohérence • Centralisé :  plus homogène, évaluation continue qualité - plus éloigné de la réalité, situations complexes

  26. ALGORITHME DE GROUPAGE (25) RSS GHM (570) dds  ambu (CM24) / hospit VIH trauma greffe  CMD 25-26-27 DP  CMD (28) Acte Y  chirurgie DA  CMA-CMAS âge  70-80 ans

  27. MISES A JOUR (26) • Régulières : • classifications • CIM 10 en 1993 • CdAM en 1997 • groupeur • annuel • échelle coût • annuel

  28. CONTRÔLE QUALITE (27) • Externe : 1 x / an – DASS / échelon local • respect protocole • qualité recodage/ contrôle par DIM • Interne : selon taille de la structure 4 x / an • sur externe • sur randomisation • sur critères

  29. SATELLITES DU PMSI (28) • Structures : • COTRIM • organe technique de concertation (Comité Technique Régional) (médecins, inspecteur, conseil, DIM) • COLRIM • collège régional • Groupes de travail

  30. SATELLITES DU PMSI (29) • Recueil RC et soins : • Partie médicale appendue au RSS • Etudes logitudinales ou transversales • SIIPS

  31. TRAITEMENTS DES ENVOIS PAR LA TUTELLE (30) (Ecart à la budgétisation) • Logiciel MAHOS (mesure activité hospitalière) • Hospit. : GHM  échelle des coûts  ISA • Base régionale de résumés de Sortie • Classement établissement point ISA moyen/séjour • Cs : valorisation ISA des consultations (NGAP)

  32. SIMULATIONS D’AJUSTEMENT BUDGETAIRE 4 paramètres(31) • marge d ’incertitude (5 %) • pourcentage reconduction dotation • pourcentage maximum d ’évolution de la dotation (sous dotés) • taux directeur (N/N-1) actualise la dotation (simulation 2 années)

  33. DISCUSSION AVEC TUTELLE(32) • Ecarts analysés au regard : • spécificités établissement • enseignement • urgences • niveau sous/sur dotation • Ajustement par redistribution régionale (ARH)

  34. SITES WEB (33) • www.le-pmsi.fr • www.sante.gouv.fr • www.ctip.fr • www.pernns.fr

  35. L ’ENC (1992)(34) • DH construit une base nationale des coûts par séjour avec Public et PSPH répondant à certains critères : • taux exhaustivité > 95% • expérience en CA • système d’information robustes (actes, sang, prothèses) ==> échelle de poids économiques relatifs situant les GHM (points ISA - V5)

  36. UTILISATION PMSI(35) • Allocation budgétaire EXTERNE description nationale • gestion INTERNE • analyse globale des postes de dépenses (standardisation sur case Mix) • coûts par service • points ISA par service (! Multi-unités) ==> redistributions budgétaires réorganisation productions

  37. UTILISATION PMSI(36) • et Projet d’établissement • DG et CME • connaissance activité médicale en hospitalisation • attractivités • et Epidémiologie base de données (diagnostic, séjours)

  38. PMSI DANS LE MONDE - USA(37) • Diagnosis relatid groups DRG • Prof R.Fetter (Yale) 1967-1983 • Classification construite en rétrospectif à partir de données administratives et cliniques pour rémunération structures couvertes par Médicare (PA + hdcp) • variance intragroupe faible • variance intergroupe élevée • homogénéité liée à la DMS

  39. PMSI EN EUROPE(38) • Angleterre : 1948 National Health Service allocation sur base démographique et taux mortalité généralistes - libéraux spécialistes -hospitaliers adaptation DRG ==> HRG budget global

  40. PMSI EN EUROPE(39) • Allemagne : dotation globale hospitalisation sur demandes médecins de ville DRG rejetés/pas gravité Patient Management Catégories (PMC) 1996 avec motif d’entrée, diagnostic, traitement.

  41. PMSI EN EUROPE(40) • Belgique : proche France - financement base (type établissement) - financement forfaitaire (activité) - financement complémentaire (négociation) DRG avec reversement 50% si DMS  2% (1992) Autres avec DRG : Hongrie, Norvège, Suisse, Irlande, Portugal, Russie, Europe Centrale

  42. DRG AMERICAIN(41) • 333 en 1970 N.Y. DRG en 1987 • + 500 aujourd ’hui (13ème révision) • AP DRG • All patients • + 1100 groupes AP Refined DRG (recherche, réadaptation, LS)

  43. RESTRUCTURATIONSHOSPITALIERES(42) • Le Système Hospitalier connaît des changements : • mise en place rationalisation • dynamique interne • Restructuration selon besoins identifiés et priorisés • engagement collectif • Acteurs nouveaux : ARH, comité, conférences • Outils de pilotage et de gestion pour le dialogue • recherche d ’efficience effective • coopération (réseaux, pôles techniques, fédération)

  44. RESTRUCTURATIONSHOSPITALIERES(43) 4 thèmes de réflexion : • connaître l’existant, mettre en ordre la diversité • évaluation de la synergie des outils de pilotage • organisation du pilotage (politique ascendante) • la place du patient • emploi hospitalier : enjeu à venir

  45. Conclusion provisoire • But de cette première présentation : • Mise à jour des connaissances théoriques • Acquisition d’un niveau commun • Découverte des rouages du système d’information médicale • Préparation de la présentation suivante axée sur le côté pratique quotidien du PMSI

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