Seminário Orientado nº 23

1. Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Bioquímica II - 1º Ano Seminário Orientado nº 23 Frederico Rodrigues Gonçalo Alves Gonçalo Godinho Gonçalo Fernandes Gonçalo Nogueira Helena Ribeiro Henrique Arruda Hugo Cordeiro Hugo Seixas Inês Conde Desidratação

2. Objectivos • Importância da água em sistemas biológicos • Modificações electrolíticas e compromisso funcional • Principais órgãos envolvidos no controlo hidroelectrolíticoe principais alvos de disfunções hidroelectrolíticas

3. Água • Constituinte Fundamental dos Seres Vivos • Organismo humano  70 a 80% H2O • Distribuição Variável entre os tecidos • Compartimentos celulares • Intracelular (28 L) • Extracelular (14 L) • Fluídos • Fluído intersticial (11 L) • Plasma sanguíneo (3 L)

4. Importância • Meio onde se processam as reacções biológicas • Veículo de transporte de substâncias a excretar e de nutrientes • Meio onde se encontram os componentes celulares • Solvente universal

5. Electrólitos Substâncias que em solução aquosa têm carga. Funções Principais - Manutenção da pressão osmótica do sangue - Criar potencial de membrana essencial à passagem do impulso eléctrico

6. Distúrbio electrolítico • Níveis anormais de electrólitos no corpo, podendo conduzir a problemas cardíacos, mal funcionamento neuronal, mal funcionamento orgânico e em última instância a morte

7. Órgãos envolvidos no controlo hidroelectrolítico • Rins Mantema concentração de electrólitos no sangue constantes Regula volume de líquido corporal • Complexo hipotálamo-hipófise Controla o funcionamento do organismo

8. Órgãos envolvidos no controlo hidroelectrolítico • Glândulas Supra-renais Produz hormonas necessárias ao controlo do equilíbrio hidroelectrolítico • Intestino Absorção de água, nutrientes e sais

9. Desidratação • Desidratação é a contracção do volume extracelular causada por perdas hidroelectrolíticas. • A gravidade está intimamente relacionada com a amplitude do défice em relação às reservas corporais e da relação entre o défice de água e de electrólitos

10. Desidratação Movimento de água Movimento de água

11. Desidratação

12. Causas

13. Perda de água corporal • Urina – é excretada pelos rins e maioritariamente constituída por água. O principal mecanismo pelo qual o corpo mantém um equilíbrio entre a ingestão e a excreção de água. • Fezes – é também uma das formas de perder água, embora seja num volume muito reduzido. Esta perda torna-se grave em caso de diarreia intensa. • Perdas insensíveis – respiração, libertação de vapor de água, e através da pele, por difusão. • Sudorese – esta perda também é variável, porque depende muito do nível de actividade física e da temperatura ambiente. Quanto mais intensa for a actividade física e mais elevada for a temperatura do ar, maior é a necessidade de hidratação.

14. Tratamento • Para uma desidratação hipotónica, o tratamento consiste em repor, rapidamente, a perda excessiva de eletrólitos no organismo. • Administra-se soro fisiológico à base de citrato de sódio, cloreto de potássio e cloreto de sódio. • O tratamento indicado para restabelecer a hiponatrémia, passa pela administração de 100 ml de NaCl a 3%. • Para restabelecer a hipocaliémia deve-se administrar potássio entre 0,2 a 0,4 mEq/kg/h durante 4 a 6 horas.

15. Caso clínico Identificação Indivíduo caucasiano do sexo masculino com 41 anos de idade Constituição robusta Sintomas Fraqueza muscular, confusão mental, sudação abundante, cãimbras, hematoma na coxa direita e respiração acelerada Exame Objectivo Diminuição da pressão arterial (58/45 mmHg N:120/70mmHg), Bradicardia (43 bat/min; N:60-90), Hipotermia(35,7 ⁰C), ECG: arritmia, redução do intervalo T/U, aumento da amplitude da onda U e depressão S-T Foi imediatamente colocado sob perfusão com soro fisiológico

16. Caso clínico Sentiu-se mal depois de correr o seu jogging matinal num dia quente de Julho sem tomar pequeno-almoço. Ficou apavorado ao ver o carro da amante em casa. Decidiu fugir e deu uma pancada forte com a coxa num carro. Pouco depois, ainda aflito, anormalmente cansado e com muitas dores na perna, começou a sentir-se tonto. Não se lembra como foi para o hospital. Teve diarreia na noite anterior.

17. Exame Complementar • Hematócrito aumentado(69% ; N:45-52%) • Hemoglobina(22g/dL; N:14-18g/dL) • Presença de corpos cetónicos (1,4mg/L, N:0) • Hiperuricémia (7,6 μmol/L; N: 1,6-6,7 μmol/L) • Hiperlactémia (2,1mEq/L; N:0,5-1,5mEq/L) • Hiponatrémia(127mEq/L; N:135-145mEq/L) • Hipocalémia (2,8mEq/L; N:035-4,8mEq/L) • pO2 ↓(63 mmHg; N: 90-110mmHg) • ALT e AST: 4,3 g/dL (N:3,5-5,0g/dL) • Creatininémia: 80 μmol/L (N:35-105μmol/L )

18. Diagnóstico e tratamento Desidratação hipotónica e consequente choque hipovolémico Perfusão de soro fisiológico durante 6h Recomendação de consultar um nefrologista

19. Pergunta 1 Na história de ART, oquepoderátercontribuídoparaoseuestado de marcadadesidratação?

20. Diarreia Falta pequeno-almoço Sudação Hematoma Perda hidro-electrolítica Não reposição de electrólitos Perda H2O Alteração da pressão oncótica

21. Pergunta 2 Explique a razãoparacada um dos sintomas de ART (fraqueza muscular, confusão mental, diminuiçãodapressão arterial, hipotermia, respiraçãoacelerada, modificaçõeselectrocardiograma)

22. Fraqueza muscular Gastode ATP e acumulação de ácido láctico esforçofísico Alteraçãodo potencial de repouso das membranas Distúrbioelectrolítico Alteraçãode propagação do estimulo nervoso através da membrana celular diminuição da velocidade de repolarização- respostasaoestímulonervosomaislentas

23. Confusão Mental Desidratação Hipotónica CélulasTúrgidas Edema cerebral Confusãomental Alteraçãodo potencial de repouso das membranas Distúrbioelectrolítico Alteraçãode propagação do estimulo nervoso através da membrana celular diminuição da velocidade de repolarização- Confusãomental

24. Pressão Arterial Diminiçãodo volume sanguíneo e do débitocardíaco Diminuição do volume de H2O circulante Desidratação Diminuiçãoda pressão arterial

25. Hipotermia Diminuiçãodo volume sanguíneo Menorfluxosanguíneo Desidratação Tentativade preservação dos órgãosinternos Menordistribuição de calorpelocorpo O ar condicionado da ambulância, conjuntamente com a menor capacidade de distribuição corporal e sudorese justificam o estado hipotérmico do ART.

26. Respiração Acelerada Perda de Bicarbonato + Jejumassociadoaoexercício Formação de corposcetónicos e lactato Diarreia Hiperventilação (paradiminuir a pCO2) Acidosemetabólica

27. Modificações no Electrocardiograma Aumentoonda U, depressão do segmentoS-T Indicadoresde hipopotassémia ( hipocalémia)

28. Pergunta 3 • Explique a razãosubjacenteaoaparecimento de valoresbioquímicosanormais.

29. Hematócrito aumentado (69%) H2O no plasma Volume sanguíneo Glóbulos vermelhos mantêm-se Aumento do Hematócrito

30. Hemoglobina aumentada (22g/l) pO2 Necessidades energéticas Rim Eritropoietina Glóbulos vermelhos e hemoglobina

31. Presença de corpos cetónicos (1,4mg/L) Jejum; exercício físico Uso de reservas energéticas (triglicerídeos) β-oxidação ácidos gordos 2 AcetilCoA Acetoacetil-CoAsintetase AcetoacetilCoA HMG-CoAsintetase β-Hidroxi- β-metilglutaril-CoA (HMG-CoA)

32. Hiperuricémia(7.6 μmol/L) Excreção renal Lactato compete com ácido úrico Lactato Ácido úrico no plasma

33. Hiperlactémia (2,1 mEq/L) Exercício físico/diminuição aporte de oxigénio às células Lactato

34. Hiponatrémia (127 mEq/L)Hipocaliémia(2,8 mEq/L) Diarreia Falta de pequeno-almoço Perda de electrólitos Sudação Possível desregulação supra-renal

35. pO2 diminuída (63 mmHg) Choque hipovolémico Fluídez do sangue Capacidade de circulação O2 nas trocas pulmonares O2 sanguíneo

36. Pergunta 4 • Qual a importância de mencionar a creatininae as actividades de ALT e AST plasmáticas?

37. Qual a importância de mencionar a creatinina e as actividades de ALT e AST plasmáticas? ALT e a AST são transaminases, indicadores de lesão celular. A creatinina é um indicador da função renal Desidratação grave Insuficiência pré-renal • ↑Creatininémia Como os valores de ALT, AST ecreatininémia estão normais, pode-se concluir que a desidratação não se deve a problemas renais.

38. Pergunta 5 • Se tivessetomadoopequenoalmoço, ART evitariaestadesidratação?

39. Se tivesse tomado o pequeno almoço, ART evitaria esta desidratação? Situação de desidratação hipotónica > Quantidade de electrolitos no sangue relativamente a uma situaçao normalperda -> diarreia Diminuição osmolaridadeplasmática Aumento da pressão osmótica Movimento de água devido a distúrbio electrolítico

40. Se ART tivesse tomado o pequeno almoço Reposição de electrólitosao tomar o pequeno almoço Aumento osmolaridadeplasmática pressão osmótica menos elevada Menor movimento de água

41. Pergunta 6 • Esperariaque ART apresentassealgumasmodificaçõeshormonais? Quaiseporquê?

42. Esperariaque ART apresentassealgumasmodificaçõeshormonais? Quais e porquê?

43. Esperariaque ART apresentassealgumasmodificaçõeshormonais? Quais e porquê? ADH e Aldoesterona

44. Esperariaque ART apresentassealgumasmodificaçõeshormonais? Quais e porquê?

45. Esperariaque ART apresentassealgumasmodificaçõeshormonais? Quais e porquê?

46. Pergunta 7 Porquedeixaram ART durante 6 horas sob perfusão? Nãochegariam 2 horas?

47. Porquedeixaram ART durante 6 horas sob perfusão? Nãochegariam 2 horas? O cérebro é o orgão mais sensivel a variações electroliticas A hiponatrémia desencadeia uma resposta no cérebro que, lentamente, tenta atingir um equilíbrio com o líquido extracelular através da secreção de osmolesidiogénicas para o liquido extra-celular Osmolesidiogénicas – substânciasosmoticamenteactivasformadasparacontrolar a extra osmolaridade do plasma (por exemplo glicina, glutamina, sorbitol, inositol) • Normalmente demora alguns dias para que as células do cérebro fiquem em equilíbrio osmótico com o fluido extra-celular.

49. Hipernatrémiaderiva da perfusão demasiado rápida

50. Pergunta 8 Porquefoirecomendado a ART quefizesseumavisita a um nefrologista?