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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Presenta: Dra. Pamela Salcido de Pablo R1MI. CASO VIÑETA. Femenino de 59 años de edad, con los siguientes antecedentes de importancia:

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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

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Presentation Transcript

  1. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Presenta: Dra. Pamela Salcido de Pablo R1MI

  2. CASO VIÑETA • Femenino de 59 años de edad, con los siguientes antecedentes de importancia: • AHF: carga genética para HAS y DM2. • APNP: Tabaquismo positivo a razón de 30 cigarros al día por 38 años con un IT de 57 paquetes/año; alcoholismo social; alimentación disminuida en cantidad, adecuada en calidad; no inmunizaciones recientes; niega viajes recientes; niega zoonosis.

  3. APP: Alérgicos, traumáticos y transfusionales negados. Quirúrgicos: amigdalectomía en la infancia. Médicos: HAS diagnosticada hace 10 años. Medicamentos: amlodipino 5 mg VO c/ 24 hrs.

  4. PA: Cuenta con antecedente de tos y expectoración amarillenta desde hace 10 años. En los últimos 3 años refiere disnea de esfuerzo, progresiva, así como infecciones de vías respiratorias superiores frecuentes con expectoración purulenta, con duración promedio de 15 días.

  5. En los últimos 6 meses, ha tenido tres episodios de infecciones de vías aéreas superiores, tratadas con antibióticos no especificados y agonistas b2 de corta acción, con mejoría inicial y recaída posterior a la suspensión de medicamentos aproximadamente a la los 7- 10 días. En el segundo proceso toma corticoides orales con adecuada respuesta. Hace 20 días presenta nueva agudización, por lo que acude a valoración.

  6. A la EF: TA 130/75 mmHg FC 88 lpm FR 20 rpm T 36°C sO2 AA 84% SO2 PN 94%, peso: 60 Kg, Talla 1.65 m, IMC: 22.03, alerta, orientada, bien hidratada, adecuada coloración de tegumentos, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada frecuencia e intensidad.

  7. Tórax en tonel, campos pulmonares con disminución de movimientos de amplexión y amplexación, ruidos respiratorios disminuidos, con sibilancias aisladas espiratorias bilaterales, vibraciones vocales disminuidas, con timpanismo a la percusión. • Abdomen plano, blando, depresible, no doloroso, normoperistalsis, sin visceromegalias o masas palpables. Extremidades sin edema, con pulsos homócrotos y sincrónicos con el radial, llenado capilar 2 segundos.

  8. BH: Hb 17 Hto 51 Pla 315 Leu 5.9 55/35 • EKG: RS/ FC 80/AQRS +90°/ Transicional en V3/ crecimiento AD

  9. Espirometría: VEF1: 980 ml, VEF1 (% valor teórico): 37.32% CVF: 2750 ml, CVF: 79.89% VEF1/CVF: 35.64% Prueba con broncodilatadores: positiva

  10. IDX: EPOC tipo enfisema GOLD III • TX: • Salbutamol PRN, salmeterol/fluticasona 1 disparo c/ 12 hrs, tiotropio 1 cápsula inhalada c/ 24 hrs.

  11. Definición Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica • Limitación del flujo de aire • Progresiva • Parcialmente reversible • Respuesta inflamatoria anormal a particulas y/o gases nocivos. • Prevenible y Tratable • Repercusiones extrapulmonares. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

  12. EPOC Enfermedad heterogénea • Involucro: • Bronquios • Bronquiolos • Parénquima pulmonar MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479–513

  13. Epidemiología Mannino, Global burden of COPD: Risk factors, prevalence, and future Trends, Lancet 2007; 370: 765–73

  14. Epidemiología en México • En el INER, la EPOC se ubicó en el cuarto lugar en la tabla de morbi-mortalidad anual. • La EPOC se ubica entre el 6o y el 4º lugar en cuanto a mortalidad. • La prevalencia es igual entre hombres y mujeres. Clínica de EPOC, INER, 2007

  15. Epidemiología en México Programa Nacional de Salud 2007 - 2012

  16. Epidemiología en México Programa Nacional de Salud 2007 - 2012

  17. Factores de riesgo • TABAQUISMO • Contaminación • Exposición ocupacional: • Minería del carbón • Minería del oro • Polvo de algodón para textiles • Deficiencia de alfa 1 antitripsina Mannino, Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future Trends, Lancet 2007; 370: 765–73

  18. Factores de riesgo En México 13% de los hogares cocinan con combustibles sólidos (leña, carbón o queroseno). En Oaxaca y Chiapas más de 40% de la población está expuesta a aire contaminado dentro de sus viviendas. Programa Nacional de Salud 2007 - 2012

  19. Histopatología • Bronquitis Crónica • Tos con expectoración la mayoría de los días durante 3 meses en 2 años consecutivos. • La inflamación crónica de la vía aérea se asocia con: • Aumento en la producción de moco • Reducción del aclaramiento mucociliar • Aumento de la permeabilidad de la barrera epitelial. MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479–513

  20. Histopatología • Enfisema pulmonar • Distensión de los espacios aéreos secundario a la destrucción de las paredes alveolares. • Centrolobular o centroacinar • Panlobular o panacinar MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479–513

  21. Mechanisms of Airflow Limitation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Barnes P. N Engl J Med 2000;343:269-280

  22. Patogénesis MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479–513

  23. Inflammatory Mechanisms in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Barnes P. N Engl J Med 2000;343:269-280

  24. Shapiro S. N Engl J Med 2005;352:2016-2019

  25. Cuadro Clínico The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

  26. Cuadro Clínico Cooper, The Connection Between Chronic Obstructive Pulmonary Disease Symptoms and Hyperinflation and Its Impact on Exercise and Function, The American Journal of Medicine (2006) Vol 119 (10A), S21–S31

  27. Cuadro Clínico • Sx de Rarefacción Inspección Torax en tonel Palpación VsVs Percusión Hiperclaridad Auscultación RsRs Rennard S. N Engl J Med 2004;350:965-966

  28. Sarkar, Evaluation of the Dyspneic Patient in the Office, Prim Care Clin Office Pract, 33 (2006) 643–657

  29. Exploración Física • Otros: • Datos de dificultad respiratoria • Aumento de la fase espiratoria • Pérdida de peso Rennard S. N Engl J Med 2004;350:965-966

  30. Looking at the Patient with COPD Rennard S. N Engl J Med 2004;350:965-966

  31. Diagnóstico • Sospecha: • Paciente >40 años • Factores de riesgo • Disnea • De esfuerzo • Progresiva • Persistente • Tos • Expectoración The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

  32. Diagnóstico • Espirometría • Ayuda a establecer el diagnóstico • Valores normales excluyen el diagnóstico de EPOC • Establece un estadio • Valora la progresión The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

  33. Espirometría • ¿Cómo se realiza? • Paciente sentado y tranquilo • Inhalar completamente • Colocar los labios y sellar con ellos el tubo • Exhalar lo más rápido y completamente. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

  34. Espirometría • Mediciones: • Capacidad vital forzada (FVC) • Volumen espiratorio forzado en el 1er segundo (VEF1) Relación VEF1/CVF • Resultados • Basados en % de predicción, de acuerdo a: • Raza • Sexo • Edad • Peso The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

  35. Espirometría • Relación FEV 1/ FVC <70% indica limitación del flujo de aire. • Siempre deben de considerarse los mejores valores obtenidos en 3 tomas. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

  36. Espirometría Ferri: Practical Guide to the Care of the Medical Patient, 7th ed.

  37. Espirometría The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

  38. Diagnóstico Mettler: Essentials of Radiology, 2da ed.

  39. Diagnóstico Goldman: Cecil Medicine, 23 ed.

  40. Diagnósticos diferenciales • Asma • ICC • Bronquiectasias • Tuberculosis • Bronquiolitis Obliterante The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

  41. Clasificación GOLD Falla respiratoria: PaO2 menor de 60 mmHg con o sin PaCO2 mayor de 50 mmHg al aire ambiente. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

  42. Paciente masculino de 75 años de edad, fumador con IT 30 paquetes año. Inicia cuadro caracterizado por disnea de medianos esfuerzos, tos no productiva, acude a valoración con TA 140/70 mmHg, FC 98 lpm, FR 16 rpm, T 36°C, sO2 AA 82%. • Se realiza espirometría con los siguientes parámetros: • VEF1: 69%, VEF1/CVF: 65% • ¿Qué diagnóstico tiene? • ¿Por su clasificación, cual es el tratamiento de elección?

  43. ÍNDICE DE BODE • Peso (IMC) • Obstrucción de vías aéreas (VEF1) • Disnea (Medical Research Council dinea score) • Capacidad de hacer ejercicio (caminata de 6 minutos) • Mejor información pronóstica que el VEF1 sólo y se puede utilizar para respuesta terapéutica. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

  44. Exacerbaciones • Episodios agudos de empeoramiento de los síntomas. • Mas frecuentes y más severos conforme progresa el estadio de EPOC. • Procesos inflamatorios de vías aéreas y sistémicos. • Aumento de linfocitos TCD8, macrófagos y neutrófilos. Wedzichal, COPD exacerbations: defi ning their cause and prevention, Lancet 2007; 370: 786–96

  45. Exacerbaciones Wedzichal, COPD exacerbations: defi ning their cause and prevention, Lancet 2007; 370: 786–96

  46. Exacerbaciones, valoración. • Gasometría arterial: • PaO2 < 60 mm Hg o SaO2 < 90% con/sin PaCO2 > 50 mmHg al aire ambiente es indicativo de falla respiratoria. • Acidosis moderada a severa (pH < 7.36) + hipercapnia (PaCO2 >45-60 mm Hg) en un paciente con falla respiratoria es criterio de ventilación mecánica. • Rx de tórax • EKG: Hipertrofia ventricular izquierda. • Cultivo de expectoración • BH: leucocitosis, policitemia. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

  47. Exacerbaciones • Severa. • Exacerbación de disnea + aumento en la cantidad de expectoración + expectoración purulenta. • Moderada. • 2 de 3 características • Leve • 1 característica + • IVAS en los últimos 5 días • Fiebre • Aumento en los estertores • Aumento en la tos • 20% de aumento en FC basal • 20% de aumento en FR basal Ann, Intern Med 2001 Apr 3; 134/7: 600

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