Patient de 32 ans, opéré initialement d'une glosso-mandibulectomie pour cancer

1. Patient de 32 ans, opéré initialement d'une glosso-mandibulectomie pour cancer • Récidive locale  reprise et confection d'un lambeau. • Suites opératoires difficiles (infection locale à Entérocoque et Morganella)  antibiothérapie par Tienam et Amiklin. • Le lendemain: • hémorragie massive (rupture du pédicule du lambeau) • avec inhalation de sang.  reprise en urgence (hémostase et traitement de la cellulite cervicale) avec transfusion de 6 CG. • Evolution secondaire: • sevrage en catécholamines • sevrage de la ventilation mécanique • et le patient retourne dans le service d'ORL.

2. Un mois plus tard, • Vous êtes appelé en ORL pour avis thérapeutique alors que le pronostic carcinologique apparaît dépassé: • douleurs importantes liées aux débridements • mauvais aspect local des pansements • patient dénutri, trachéotomisé en Ventilation Spontanée, • qui grimace lors de la réfection des pansements • Son traitement actuel est : • Hypnovel 8 mg/h SE • Morphine 30 mg/h SE • Persistance de réactions algiques • Mauvaise tolérance familiale et infirmière…

3. Que faire? Les différents soignants vous indiquent: • Médecins: • "Il paraît que Largactil-Morphine ça ne se fait plus et qu'il faut maintenant donner du Fentanyl" • IDE: • "On n'en peut plus" • "Que faire s'il rompt la carotide? Les "stups sont dans une armoire loin de la chambre…" • La mère: • "Il souffre tellement, mais il ne va pas mourir quand même?" • "et s'il s'arrête de respirer avec un traitement accru?" • La compagne: • "J'ai bien compris que c'est fini. Ne le laissez pas souffrir" • Quels éléments recueillir? Proposition de conduite à tenir?

8. Sykes N & Thorns A, Lancet Oncol 2003; 4: 312-8

12. Limitation des traitements en réanimation 1. Implications légales ? 2. Limitation ou euthanasie (passive/active) ? 3. Quelles décisions ?

13. Le Code Pénal article 221-1 le fait de donner volontairement la mort à autrui constitue un meurtre puni de 30 ans de réclusion criminelle article 221-3 assassinat, ou meurtre commis avec préméditation article 223-6 omission de porter secours à personne en péril, punie de 5 ans d'emprisonnement et de 500 000 F d'amende

14. Non-assistance à personne en péril • La jurisprudence judiciaire semble reconnaître la distinction entre : • le refus d'assistance (coupable), • et la décision d'abstention de soins jugés inutiles. • Ainsi, • "un médecin dont l'intervention urgente a été sollicitée est seul apte à juger du caractère médicalement utile des actes de réanimation • […] la décision de ne pas pratiquer de tels actes n'est pas constitutive du défaut de secours mais le cas échéant d'erreur de diagnostic, • même si par ailleurs le caractère utile n'est pas exigé dans l'incrimination d'abstention de porter secours"

15. Le Code de Déontologie Médicale Art 2: "Le médecin, au service de l'individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité." Art 37:“En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade, l’assister moralement et éviter toute obstination thérapeutique déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique.” Art 38:“Le médecin doit accompagner le mourant jusqu’à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriées la qualité d’une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage. Il n’a pas le droit de provoquer délibérément la mort.”

16. Morale-Ethique-Déontologie Morale: “science du bien et du mal, théorie de l’action humaine soumise au devoir et ayant pour but le bien”  règles considérées comme bonnes de façon absolue Ethique: “science de la morale, art de diriger la conduite”  établir, par une méthode sure, les fondements d’un agir et d’une vie justes, raisonnables et remplis de sens Déontologie: “théorie des devoirs, en morale”  devoirs qu’impose l’exercice d'un métier

17. Les outils de l'éthique médicale Bienfaisance: (obligation de faire le bien), s'étend à l'obligation de juger des bénéfices et des risques Non-malfaisance: ne pas intentionnellement causer de mal Respect de l'autonomie: respecter et garantir l'indépendance du patient d'influences extérieures, la compréhension des termes et implications des choix proposés, et sa capacité d'agir (compétence, autonomie) Justice: attitude juste, honnête, et équitable envers le patient ou les différents acteurs du possible conflit éthique

18. Une autre approche: les quatre théories éthiques classiques, distinguées selon: l'acte: certains actes (ou omissions) sont considérés comme bons indépendamment de leurs conséquences; ses conséquences: les actes ne sont bons que s'ils ont des conséquences bénéfiques (théorie "utilitariste"); ses motifs: la bienfaisance du motif est l'élément essentiel, même si l'acte est accompli de mauvaise manière ou que les conséquences bénéfiques attendues ne sont pas survenues; la situation: le contexte ou les circonstances permettent de distinguer les bonnes des mauvaises actions.

19. Le dilemme éthique • Se demander si un traitement est devenu vain, (c-a-d poser la question du bien-fondé de la poursuite de ce traitement) fait entrer la réflexion éthique au sein des considérations médicales. • Notion de ttt "ordinaire" ou "extraordinaire", mais… • Les 4 phases d'un ttt: • Ttt curatif • Ttt associé de "soutien" • Soins palliatifs • Soins de phase terminale

20. Recommandations • Clarifier et généraliser la discussion éthique • Qui en prend l'initiative ? • Impliquer "l'autre" • Les souhaits du patient doivent être explorés et analysés • Un changement systématique de perspective est nécessaire • Tact, modestie, humilité, confidentialité

21. Recommandations du ministre de la Santé B. Kouchner 16/04/02 • la volonté de la personne doit être recherchée et respectée • sinon associer la personne de confiance désignée ou plus proche • la décision doit être collective / non individuelle • la décision ne peut être prise dans l’urgence • le temps de délibérer : clarifications des intentions • le médecin doit assumer réalisation et conséquences de ses actes • inscrire dans le dossier médical que la délibération a eu lieu

23. Questions à la SFAR 2004A-t-on le droit de choisir sa mort ? • droit de faire telle action • DROIT DE CHOISIR SA MORT ? • droit à telle situation, tel objet • DROIT A CHOISIR SA MORT ? • OBLIGATION d’UN TIERS +++ • a-t-on le droit de choisir de mourir ? • OUI, à condition qu’un tiers ne soit pas impliqué DROIT DE MOURIR n’est pas DROIT DE FAIRE MOURIR www.sfar.org

24. Questions à la SFAR 2004Peut-on déléguer le droit de mourir à un tiers ? NON +++ • la personne, apte à exprimer sa volonté, fait cette demande dans une situation où son application pourrait être proche • demande d’“ autre chose ” (ex soins palliatifs … 1 à 2%) • demande réelle, après qu’eurent été épuisés tous les moyens possibles de remédier aux souffrances physiques ou morales • refus de soins (article L. 1111-4 du Code de la santé publique) www.sfar.org

25. Questions à la SFAR 2004Peut-on déléguer le droit de mourir à un tiers ? NON +++ • la personne fait connaître à un proche les situations dans lesquelles elle préférerait qu’il soit mis fin à ses jours • seule l’expression de la volonté de la personne capable de l’exprimer, au moment où le problème se pose, peut éventuellement s’imposer, (cf plus haut) • Si la personne n’est ensuite plus en état de faire connaître sa volonté (parce qu’elle est dans le coma par exemple), la demande antérieure ne peut, à elle seule, être considérée comme appropriée à la situation présente, mais mérite d’être prise en compte, notamment dans les décisions médicales. www.sfar.org

26. Questions à la SFAR2004Peut-on autoriser l’exception d'euthanasie ? Qu’est ce que l’euthanasie ? • arrêt des soins en fin de vie ? NON • abstention volontaire de traitements disproportionnés (lourdeur) NON (Art 37 du Code de Déontologie) • droit à l’interruption de vie. Une personne en bonne santé anticipe les conditions dans lesquelles elle souhaite qu’il soit mis fin à sa vie. NON • “ suicide assisté ”. Un tiers, à la “ demande ” OUI www.sfar.org

27. Questions à la SFAR2004Peut-on autoriser l’exception d'euthanasie ? • “ suicide assisté ”. Un tiers, à la “ demande ” OUI ??? • Tiers pas forcément médecin • Problème sociétal et non médical • “ Le Comité renonce à considérer comme un droit dont on pourrait se prévaloir la possibilité d'exiger d'un tiers qu'il mette fin à une vie. La valeur de l'interdit du meurtre demeure fondatrice, de même que l'appel à tout mettre en œuvre pour améliorer la qualité de vie des individus. ” www.sfar.org

28. Questions à la SFAR2004Peut-on autoriser une exception d'euthanasie ? • “ Face à certaines détresses, lorsque tout espoir thérapeutique est vain et que la souffrance se révèle insupportable, on peut se trouver conduit à prendre en considération le fait que l'être humain surpasse la règle et que la simple sollicitude se révèle parfois comme le dernier moyen de faire face ensemble à l'inéluctable. Cette position peut être qualifiée d'engagement solidaire. ” (CNE) • Exception = notion éthique • Décriminaliser n’est pas dépénaliser : HYPOTHESE à REJETER ? www.sfar.org

29. Questions à la SFAR2004Les soins palliatifs peuvent-ils être la seule réponse à une demande d'euthanasie ? • Confusion entre soins de fin de vie…douleur…. • Réponse essentielle… pas la seule • Confusion entre • faire disparaître la souffrance d'un patient • Mettre fin à ses jours • Confusion entre • l’utilisation des analgésiques morphiniques chez des patients douloureux en phase terminale • et raccourcissement de la vie. • PRISE EN CHARGE des DOULEURS PHYSIQUES et MORALES

30. “ Ce n’est pas la dignité qui fonde la vie humaine. C’est la vie humaine qui fonde la dignité. ” www.sfar.org