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1. Las mujeres y la prueba de VIH Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

2. Índice Epidemiología del VIH en mujeres Subdiagnóstico y reconocimiento tardío del VIH Aumento de la realización de pruebas de VIH Grupos objetivo Protocolos, métodos y ámbitos de la prueba Asesoramiento previo y posterior a la prueba Estudio de casos Divulgación y confidencialidad Criminalización de la transmisión de VIH

3. Introducción • Ciudad de México, 7 de agosto de 2008 – reunión técnica organizada por la Organización Panamericana de la Salud - Organización Mundial de la Salud (OPS-OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) durante la XVII Conferencia Internacional de SIDA • Las autoridades de salud pública, especialistas en VIH y salud materno-infantil llegaron a la conclusión de que es factible se pueda eliminar la transmisión vertical de VIH y sífilis en el Caribe para el año 2015

4. Epidemiología del VIH en mujeres Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

5. Proporción de infecciones por VIH en mujeres, por región África Subsahariana Porcentaje mujeres (%) GLOBAL Caribe Asia América Latina Europa Oriental y Asia Central Epidemiología del VIH en mujeres • A nivel global, 33 millones de personas viven con VIH, de los cuales casi la mitad son mujeres1 • La proporción de mujeres infectadas ha ido en aumento1 Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008, ONUSIDA

6. 1,7 millones de personas viven con VIH/SIDA Más del 70% residen en: Argentina, Brasil, Colombia y México La prevalencia en adultos de la región (0,5% en el año 2007) es menor a la prevalencia a nivel mundial (0,8%) y de la región del Caribe (1,1%), relativamente estable en los últimos años En el año 2007 ocurrieron 140,000 nuevas infecciones y 63,000 muertes a causa del SIDA en América Latina Transmisión: contacto sexual sin protección, entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, y por relaciones heterosexuales El trabajo sexual y los usuarios de drogas inyectadas también es un factor de transmisión importante Panorama en América Latina 6 The Henry J. Kaiser Family Foundation. HIV/AIDS Epidemic in Latin America. HIV/AIDS Policy Fact Sheet. Julio 2008

7. México Cono Sur Centroamérica Caribe Brasil Norteamérica Heterosexual Otras UDI Homo-bisexual Casos de SIDA por categoría de transmisión y subregión Casos acumulados a diciembre de 2007 OPS. Vigilancia del SIDA en las Américas (Informe Bianual). Abril 2007

8. Mujeres de 15 ó más años que viven con VIH/SIDA según región, 2007 Global África Subsahariana Medio Oriente/Norte de África Caribe Sur/Sudeste de Asia América Latina Europa Oriental/Asia Central Oceanía Asia Oriental Europa Central/Occidental América del Norte The Henry J. Kaiser Family Foundation. HIV/AIDS Epidemic in Latin America. HIV/AIDS Policy Fact Sheet. Julio 2008

9. Prevalencia del VIH entre mujeres jóvenes en América Latina 2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Perú Cuba Chile Brasil Belice Bolivia México Guyana Panamá Ecuador Uruguay Paraguay Argentina Colombia Honduras Surinam Nicaragua Guatemala El Salvador Costa Rica República Dominicana • Belice, Guatemala, Guyana y Surinam tienen la mayor prevalencia de VIH entre mujeres jóvenes de 15 a 24 años Prevalencia (%) en mujeres jóvenes de 15 a 24 años Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008, ONUSIDA

10. Diversidad en las mujeres que viven con VIH • Aunque la transmisión heterosexual es cada vez más común, las otras vías de infección aún son importantes: • Uso de drogas intravenosas • Transmisión iatrogénica • Transmisión vertical • Cada mujer tendrá características particulares que considerar

11. Vulnerabilidad de las mujeres al VIH • Factores biológicos1–3 • Mayor área de superficie de tejidos en órganos sexuales femeninos, tejidos delicados que pueden desgarrarse fácilmente • Eyacular en contacto directo con el tejido mucoso vaginal y cervical • Eyaculación producida en mayores cantidades con una carga viral más elevada que la de las secreciones femeninas • Factores psicológicos2,4 • Normas y desigualdades de género (control para evitar los comportamientos de riesgo, la frecuencia y la naturaleza de las interacciones sexuales) • Violencia4 • El sexo forzado puede causar daño a los tejidos y aumentar el riesgo de transmisión • Puede impedir que las mujeres negocien el tener sexo seguro y la realización de pruebas diagnosticas. Se puede modificar su estatus social al dar a conocer que padece la enfermedad y esto puede disminuir la posibilidad de acceso a tratamiento oportuno

12. Subdiagnóstico y reconocimiento tardío del VIH Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

13. Subdiagnóstico y reconocimiento tardío del VIH De aquellos que viven con VIH: • En el Caribe: la infección no diagnosticada explicará ~30–50% de infecciones nuevas por VIH entre el año 2007 y el 2010 • En Brasil: ~40% de los pacientes fueron diagnosticados con un CD4 < 200/mm3, lo que indica una presentación tardía • En toda América Latina y el Caribe: la mediana del recuento inicial de CD4 fue de 109/mm3 • En Argentina: ~77% de las madres VIH+ fueron diagnosticadas en el momento del parto o después del mismo

14. Los problemas de permanecer sin diagnóstico Riesgos para la persona • El diagnóstico tardío aumenta la mortalidad y la morbilidad pues no permite el acceso al tratamiento temprano • En Brasil, el diagnóstico tardío incrementa en 22 veces el riesgo de morir de SIDA • El 50% de las personas en Brasil ya han progresado al SIDA en el momento del diagnóstico • La terapia HAART puede ser menos eficaz si se inicia tardíamente Riesgo potencial para la población • Es más probable transferir la infección al involucrarse en comportamientos de riesgo • Las embarazadas con diagnóstico tardío VIH+ o sin tratamiento presentaron un índice de transmisión de madre a hijo de 9,49% vs. 1,97% en las mujeres tratadas

15. Motivos de presentación y diagnóstico tardíos de mujeres en América Latina • Falta de conciencia y educación • Acceso deficiente a los servicios de salud y a los métodos anticonceptivos • Creencia en mitos tradicionales sobre el VIH • Miedo a la estigmatización y a los prejuicios • Cuidar a sus compañeros primero y no hacer caso a su propio problema médico • La prueba de VIH no se ofrece de forma rutinaria durante el embarazo • Los resultados del diagnóstico se entregan de forma tardía sin asesoramiento médico

16. “La realización de la prueba es un punto de ingreso fundamental al tratamiento oportuno” Kevin DeCock, Director de VIH/SIDA, OMS1 1. Shetty and DeCock, (2008) The Lancet Infect Dis

17. Aumento de la realización de pruebas de VIH Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

18. Aumento de la realización de pruebas de VIH • Las campañas de información para aumentar la realización de pruebas de VIH en mujeres deberían: • Estar especialmente dirigidas a poblaciones de difícil acceso • Adaptadas a distintos: • Grupos de edad • Culturas • Grupos sociales y étnicos • Mantenerse en el largo plazo o ser permanentes • Es más probable que las pautas revisadas para las pruebas de VIH afecten más a las mujeres que a los hombres

19. Aspectos revisados por la OMS/ONUSIDA sobre la prueba del VIH • Las pruebas deberían ser ‘normalizadas’ • Debería existir un acceso universal a las pruebas en todos los países • Se deberían adoptar las pruebas de exclusión voluntaria • Deben incluir las tres C • Las pruebas y el asesoramiento los podrán realizar por cualquier médico, partera, enfermera o profesional de la salud con capacitación específica • Las pruebas deberían ser gratuitas Consentimiento Confidencialidad Consejos para asesoramiento

20. Regímenes de pruebas de exclusión e inclusión voluntaria: definiciones • Estrategias de exclusión voluntaria • En las que se les ofrece o recomienda una prueba de VIH como parte de la atención de rutina a todos los que asisten a un ámbito específico (por ej. clínicas prenatales) • La oferta se hace independientemente del riesgo, los síntomas, etc. • El paciente tiene la opción de no hacerse a la prueba • Las estrategias de exclusión voluntaria aumentan el índice de pruebas de VIH y pueden mejorar los resultados del tratamiento y reducir el riesgo de transmisión1–3 • Estrategias de inclusión voluntaria • Las personas tienen que solicitar de forma proactiva una prueba de VIH • Puede disuadir a las personas de acercarse para realizarse la prueba

21. Prueba en el embarazo • La prueba de VIH prenatal universal ha tenido éxito en: • Mejorar el índice de diagnóstico en el embarazo • Identificación precoz del VIH • Las mujeres pueden volverse VIH positivo después de la prueba inicial durante el embarazo • Al no dar seguimiento a la paciente o cuando no se realiza la prueba a su pareja

22. Pruebas de VIH habitualmente disponibles en el embarazo 22

23. Razones para rechazar la prueba • Rechazar la prueba implica: • Formar parte de un estado de negación o tener raíces más profundas, tales como el miedo o la amenaza de violencia, mala información por parte del personal de salud, barreras culturales y de lenguaje • La mujer puede saber que es VIH positivo y no quiere enfrentarse a la verdad • Las mujeres que rechazan el realizarse la prueba prenatal de VIH tienen más probabilidades de ser VIH positivo1 Repercusiones para la transmisión futura

24. Acceso a la terapia antirretroviral www.who.int/hiv/mediacentre/2008progressreport/en/index.html

25. Facilitar el acceso a la prueba y el tratamiento reduce la TMH • Al mejorar el acceso de las madres a la prueba y los regímenes de ARV se pueden evitar un 44% de las infecciones en niños • Es posible evitar un 25% adicional de las infecciones en niños brindándoles a las madres regímenes eficaces tales como la HAART De 100 madres VIH+ que ingresaron al programa Las que asisten a clínica prenatal92% Las que asisten a clínica prenatal92% 92 92 Eficiencia de la cascada modificada Aquellas asesoradas y con prueba de VIH, CD4 75% Aquellas asesoradas y con prueba de VIH, CD4 95% 87 68 82 Aquellas que reciben ARV (pre y perinatal) 50% 34 Aquellas que reciben ARV (pre y perinatal) 95% Se evitó el 70% de las infecciones mejorando la eficiencia de la cascada y suministrando HAART para ARV * No incluye la cantidad de bebés infectados durante la lactancia después del nacimiento Análisis de la CIFF basado en la presentación de P. Barker en la reunión de consulta sobre transmisión de madre a hijo de la OMS en noviembre de 2008

26. Grupos objetivo Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

27. Pautas de análisis: ¿A quién se le debería hacer la prueba? • Se recomienda la detección de VIH para mujeres en los siguientes ámbitos:1–3 • Clínicas de salud sexual • Unidades de atención primaria o medicina familiar • Clínicas prenatales • Programas de drogodependencia • Servicios de salud para aquellos diagnosticados con tuberculosis, linfoma y hepatitis B o C • Considerar la realización de la prueba en todos los ámbitos de atención sanitaria en áreas de elevada prevalencia de infección por VIH2 • Cárceles de mujeres • Comunidades de indios nativos

28. Pautas de análisis: ¿A quién se le debería hacer la prueba? (cont.) • Se les debería recomendar la prueba de VIH de rutina a las mujeres que:1–3 • Tengan un diagnóstico de infección de transmisión sexual • Tengan un compañero VIH+ • Hayan tenido contacto sexual con un hombre que tiene relaciones sexuales con hombres • Tengan antecedentes de uso de drogas o una pareja previa o actual con antecedentes de uso de drogas • De un país con una elevada prevalencia de VIH • Que hayan tenido contacto sexual con una persona de un país con elevada prevalencia de VIH • Se hayan presentado para atención sanitaria en la que el VIH esté entre los diagnósticos diferenciales • Haya recibido el diagnóstico de otro indicador clínico de enfermedad • Lo ideal es que los ginecólogos les ofrezcan la prueba de VIH a todas las mujeres como parte de la atención habitual

29. Además de las pautas internacionales, también se deben consultar las pautas latinoamericanas para realizar la prueba Pautas para hacer la prueba en América Latina • Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH. 2008 • Recomendaciones para terapia Anti-Retroviral em adultos infectados pelo HIV. Programa Nacional de DST e AIDS, Ministério da Saúde, 2008 • Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV. Comisión de SIDA – SADI 2007 29

30. Pautas de análisis: ¿A quién se le debería hacer la prueba? • Bebés, niños y mujeres jóvenes • Hacer la prueba si se considera que existe un riesgo significativo para VIH, que incluya a aquellos: • Que tengan padres o hermanos VIH+ • Cuya madre se haya negado a hacerse la prueba durante el embarazo • En alto riesgo que se presenten en casos de adopción • Que llegan de países con elevada prevalencia de VIH • Con signos o síntomas de VIH • Con pruebas de detección para inmunodeficiencia congénita • Que reciban profilaxis después de la exposición al VIH • Con antecedentes de abuso sexual • Que estén en la cárcel • Que sean de comunidades de indios nativos • Que trabajen en la industria del sexo

31. Protocolos, métodos y ámbitos de prueba Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

32. Prueba de 4ta generación Requiere muestra de sangre Identifica anticuerpos contra el VIH y al antígeno p24 Altamente precisa Las muestras se envían al laboratorio para la prueba Los resultados demoran POCT (sigla para prueba en centro de atención) Requiere un pinchazo en el dedo o el hisopado de la boca Algunas pruebas tienen una sensibilidad y especificidad reducidas en comparación con los análisis de laboratorio (probabilidad de obtener un resultado falso positivo) La prueba se hace en el centro Resultados en minutos En general, mayor costo Pautas de análisis: ¿Qué prueba usar?

33. Acceso a la prueba en América Latina • No hay suficientes servicios disponibles para la prueba • En Nicaragua, un laboratorio central lleva a cabo todas las pruebas de VIH • Los resultados se pueden demorar unos 6 meses debido al costo de los materiales para la prueba • Aquellos con un nivel socioeconómico más bajo pueden tener un acceso limitado a la prueba • Barreras con el idioma • El estímulo para la prueba en países de América Latina es creciente

34. Existen desafíos para acceder al tratamiento • Los programas de pruebas en bebés para la prevención de la transmisión de madre a hijo identifican que una pequeña proporción de bebés VIH+ vuelven a las clínicas para su atención1 • 46.960 embarazadas sometidas a la prueba: • 7.033 (15%) diagnosticadas como VIH+ • 5.168 bebés nacidos de embarazadas VIH+ sometidas a la prueba: • 710 (13,7%) VIH+ • 146 (20,6%) accedieron a la atención • Es fundamental darle los resultados a los pacientes para aumentar la atención de seguimiento con la orientación del personal de salud • Asegurar que las madres comprendan las repercusiones de un resultado positivo • Los mayores avances en los resultados de la prevención de la transmisión de madre a hijo se logran mediante el aumento de las pruebas y el cumplimiento con las pautas2 • Braun et al. Abstract WEPED218. IAS 2009 • Black et al. Abstract WEPDD102. IAS 2009

35. Lugares que hacen la prueba de VIH en Europa Centros de VIH Clínicas de ETS Comunes Clínicas prenatales Consultorio médico* Menos comunes Servicios de TB ONG

36. Lugares que hacen la prueba de VIH en América Latina Unidades médicas de Todos los niveles ONGs Comunes Asociaciones no gubernamentales Escuelas Menos comunes Prisiones Comunidades indígenas 36

37. Pruebas realizadas en la comunidad • Prueba de VIH previamente disponible sólo en el ámbito médico • Movimiento actual para ofrecer pruebas de detección en la comunidad desde la introducción de nuevas tecnologías de prueba • Ventajas1 • Pueden ser preferidos por los pacientes • No requieren que el paciente esté registrado con el médico • Se pueden concentrar en la realización de pruebas en mujeres • Menos estigmatización • Puede resultarles más fácil a las mujeres divulgar comportamientos de riesgo al personal no médico • Consultar Pautas Latinoamericanas locales2–4

38. Asesoramiento previo y posterior a la prueba Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

39. Pautas de análisis: Asesoramiento previo a la prueba • El propósito principal es obtener el consentimiento informado para la prueba • El consentimiento es obligatorio • Generalmente no es necesario demorarse mucho con el asesoramiento previo a la prueba • Se le deberá dar a la paciente el tiempo suficiente para su decisión • Explorar los motivos de las negativas

40. Temasde debate Pautas de análisis: Asesoramiento previo a la prueba Cómo se darán los resultados Disponibilidad del tratamiento Beneficios de conocer el estatus frente al VIH Diferencia entre VIH y SIDA Naturaleza de la prueba de anticuerpos para VIH • proceso de seroconversión • período de ventana para la prueba Posible necesidad de decirles a otros el resultado positivo

41. Pautas de análisis: Asesoramiento posterior a la prueba Los centros de prueba deberían tener: • Un método establecido para comunicar los resultados de la prueba • Sistemas de recordatorio para pacientes que tienen resultado positivo y no vuelven a recogerlo • Una relación establecida con los centros de referencia para tratamiento

42. Obstáculos para la comunicación • Se puede requerir ayuda adicional en caso de: • Problemas culturales • Creencias religiosas • Dificultades de aprendizaje • Barreras con el idioma • Problemas de salud mental

43. El resultado es reconfortante, PERO . . . Pautas de análisis: Un resultado ‘negativo’ – el ‘período de ventana’ • La persona deberá: • Hacerse una nueva prueba si han pasado menos de 3 meses desde el último evento de riesgo VIH- el ‘período de ventana’ quiere decir • Recibir recomendaciones en contra de continuar con actividades de riesgo

44. Los resultados se deberán entregar: De forma clara, con cuidado y en persona Por el médico que hace la prueba y no por un tercero En un entorno privado y confidencial La persona deberá: Pautas de análisis: Un resultado positivo • Relacionarla de inmediato para tratamiento y atención • Recibir educación sobre cómo evitar infectar a otros, especialmente a un compañero VIH- VIH+ • Someterse a evaluación del estado inmunitario • Recibir el ofrecimiento de apoyo psicológico

45. Problemas de la paciente Comportamiento para reducir el riesgo de infectar a las parejas Necesidad de profilaxis posterior a la exposición para las parejas Obstáculos: miedo a la violencia, al abandono, aislamiento/discriminación social, miedo de perder el apoyo de la pareja Criminalización de la transmisión de VIH Problemas del médico Preservar la confidencialidad de la paciente a menos que haya circunstancias especiales para la divulgación Se podrá responsabilizar a los médicos por la no divulgación Aunque puede ser obligatorio, la divulgación sin la autorización de la mujer puede arruinar la relación médico-paciente Divulgación y confidencialidad médico-paciente El asesoramiento previoy posterior a la prueba deberá tratar el tema de la divulgación

46. Estudio de casos Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

47. Estudio de caso: Mujeres embarazadas no sometidas a la prueba con pareja migrante Mujer de 24 años que se presenta para atención prenatal Embarazo de 29 semanas Su marido volvió recientemente de EE.UU. después de migrar y pasar varios meses buscando trabajo Su pareja tiene antecedentes de rechazar el uso de preservativos y se vuelve violento cuando se le pide que los use No se ha hecho una prueba de VIH previamente La mujer rechaza la prueba de detección de VIH ¿Cómo se debería manejar a esta mujer? ¿Qué temas se deberían analizar con ella durante el asesoramiento previo a la prueba? ¿Se puede y se debe persuadirla para que se haga la prueba? ¿Se le debería hacer la prueba al bebé cuando nazca? 47

48. Estudio de caso: Resultado discordante en la prueba de VIH Mujer de 33 años y compañero varón que se someten a la prueba de detección de VIH antes de dejar de usar preservativos y planificar una familia La mujer tiene un resultado VIH+ mientras su compañero resulta VIH- La mujer se niega a informarle a su pareja sobre su resultado VIH+ por miedo al abandono Además de manejar su diagnóstico y su posible embarazo, ¿qué otras cuestiones se deberían considerar? 48

49. Divulgación y confidencialidad Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

50. Problemas a considerar • Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH. 2008 • Recomendaciones para terapia Anti-Retroviral em adultos infectados pelo HIV. Programa Nacional de DST e AIDS, Ministério da Saúde, 2008 • Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV. Comisión de SIDA – SADI 2007 Divulgación y confidencialidad médico-paciente Muchas pautas nacionales preservan la confidencialidad de pacientes excepto en circunstancias especiales • Cuando está embarazada • Cuando se trata de parejas discordantes • Cuando es resultado de abuso sexual Consultar Pautas Latinoamericanas locales1-3 El asesoramiento previo y posterior a la prueba debería analizar abiertamente el resultado VIH+ y proponer formas de prepararse para las ‘malas noticias’ Casos de criminalización de pacientes VIH+ que infectaron a otros, así como de médicos con responsabilidad penal por la no divulgación La divulgación sin el consentimiento de la mujer puede ser obligatoria pero también tendrá consecuencias en la confianza dentro de la relación médico-paciente