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DIABETES EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE

DIABETES EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE. Abril 2013 Punta del Este, Uruguay. DEFINICION-CLASIFICACION-DIAGNOSTICO-PREVENCION. En estas recomendaciones se considerará la diabetes en el periodo de 0 a 18 años. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013.

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DIABETES EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE

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  1. DIABETES EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE Abril 2013 Punta del Este, Uruguay

  2. DEFINICION-CLASIFICACION-DIAGNOSTICO-PREVENCION En estas recomendaciones se considerará la diabetes en el periodo de 0 a 18 años. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  3. La diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia secundaria a un defecto absoluto o relativo en la secreción de insulina, que se acompaña, en mayor o menor medida, de alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas, lo que con lleva una afectación microvascular y macrovascular que afecta a diferentes órganos como ojos, riñón, nervios, corazón y vasos. Definición Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  4. En la mayoría de los países occidentales el 90 % la DM en niño y adolescente es tipo 1. La mitad se diagnostica antes de los 15 años Existe evidencia documentada de un aumento en la incidencia desproporcionado en menores de 5 años DM 2 en niños y adolescentes es un problema de salud publica mundial. Es más frecuente en adolescentes, particularmente en el período prepuberal y en poblaciones con factores de riesgo: sobrepeso, obesidad, historia familiar de DM2, resistencia a la insulina o condiciones asociadas (acantosis nigricans, SOP, HTA, DPL), etc. Epidemiología Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  5. El rango de incidencia anual es muy variable de acuerdo a variables geográficas, étnicas estacionales. Oscila entre 0.1 x 100.000 habitantes/año (China, Venezuela) a 64/100.000/año (Finlandia). En USA 1 de cada 3 nuevos casos de DM diagnosticada en menores de 18 años corresponde a DM2 dependiendo de la composición étnica de la población. El estudio DIAMOND (Diabetes Mondiale) OMS estandarizó registros, para comparar poblaciones y en Uruguay la tasa fue de 8.7/100.000(1993) Incidencia Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  6. Clasificación etiológica de trastornos de glicemia (Modificaciones ADA – OM)

  7. Diagnóstico Clínico DM1 • La diabetes autoinmune es una enfermedad poligénica causada por la interacción de factores genéticos y ambientales. • La herencia es de características no mendelianas, por lo que se heredan polimorfismos de predisposición, que en su conjunto determinan susceptibilidad genética a la diabetes autoinmune. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  8. Diagnóstico Clínico DM1 DM1 preclínica : refiere a la etapa previa ( meses o años ) a la presentación clínica, cuando se detectan anticuerpos marcadores de autoinmunidad de la célula beta: • autoanticuerpos células islotes ( ICA ), • autoanticuerpos ácido glutámicodecarboxilasa (GAD ), • autoanticuerpos tirosinafosfatasa ( ICA 512 o IA2 ) • autoanticuerpos insulínicos (AAI) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  9. Diagnóstico Clínico DM1 Presentación clínica: • Insidiosa (meses), con poliuria, polidipsia, pérdida de peso, enuresis, evolucionando a deshidratación y cetoacidosis. • Rápida ( horas o días ), con evolución rápida a cetoacidosis Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  10. Diagnóstico Clínico DM1 Otras formas de presentación: -Enuresis en niños con control de esfínteres. -Candiadiasis vaginal en especial en prepúberes -Disminución de peso o mal progreso ponderal -Irritabilidad -Mal desempeño escolar Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  11. Dificultades Diagnósticas: En niños pequeños con evolución rápida a CAD Hiperventilación puede plantear cuadros respiratorios Dolor abdominal confunde con cuadro agudo de abdomen. Poliuria que puede hacer pensar en infecciones urinarias Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  12. Enfermedades autoinmunes asociadas a DM 1

  13. Las enfermedades autoinmunes tiroideas, la enfermedad celíaca y la enfermedad de Addison aparecen más frecuentemente en personas con DM 1 que en la población general. La presencia de AC antitiroideos es más frecuente en el momento del diagnóstico de DM, en mujeres, cuanto mayor sea la duración de la diabetes y mayor la edad. La presencia de AC específicos de la enfermedad celíaca en el momento del diagnóstico de la DM es más frecuente a menor edad y cuanto mayor sea la duración de la misma. Respecto a la enfermedad de Addison, no se dispone actualmente de evidencia suficiente que permita emitir una recomendación sobre el cribado sistemático de enfermedad autoinmune suprarrenal. Enfermedades autoinmunes asociadas a DM1 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  14. Se recomienda descartar enfermedad tiroidea autoinmune (TSH y anticuerpos) y enfermedad celíaca en el debut de la DM1 en niños y adolescentes. Este estudio debe hacerse cada 2 años durante los primeros 10 años de evolución de la enfermedad y, posteriormente, cada 5 años. En el caso de que la situación clínica sugiera la posibilidad de enfermedad celíaca o si el niño tiene un familiar de primer grado con enfermedad celíaca, la evaluación se realizará con mayor frecuencia. Recomendaciones Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  15. Según los estudios en Minnesota (USA) y Dinamarca padecen DRFQ : El 9% de las personas con FQ de 5 a 9 años El 16% de 10 a 20 años El 35% de 20 a 30 años 50% en los de más de 30 años Fibrosis Quística y Diabetes – (DRFQ) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  16. Remisión espontánea de DT1 No hay evidencia suficiente, para definir remisión. Criterio ISPAD: requerimiento de insulina < a 0,5 uI/kg/dia con HbA1C < 7%. Presentación precoz: días o semanas después del inicio de insulina Duración : semanas o meses Factores predisponentes de remisión: Según algunos estudios, podría ser más frecuentes en varones, que en mujeres y de mayor duración. A menor edad, menor posibilidad de remisión y de menor duración Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  17. Recomendación Los Niños con diagnóstico de Diabetes deben ser referidos inmediatamente a un nivel de atencióncon servicio especializado en diabetes. Se debe prevenir el deterioro metabólico que evoluciona rápidamente a CAD severa, que no tratada es letal. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  18. Diagnóstico clínico de DT2 La DT2 está asociada frecuentemente a sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 85-94 y ≥ 95 percentilos por edad y sexo respectivamente), Fuerte historia familiar de DM2 Comienzo insidioso de los síntomas típicos Otras manifestaciones de insulinorresistencia (acantosis nigricans, SOP, HTA, DLP, hígado graso) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  19. Diagnóstico diferencial DM1 - DM2 El diagnóstico diferencial entre DM1 y 2 no siempre es claro, no existiendo ningún parámetro que nos permita diagnosticar con total certeza el tipo de diabetes. La CAD es más frecuente pero no patognomónica ni constante en el inicio de la DM1 presentándose en el 14% de los jóvenes con DM2. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  20. Diagnóstico diferencial DM1 - DM2 La presencia de anticuerpos contra antígenos específicos de la célula beta (ICA, GAD, IAA, antitirosinafosfatasa) orientan a DM1A, pero no siempre están presentes pudiendo aparecer en el 27% de los adultos con DM2. El mantenimiento de una reserva pancreática de insulina determinada por los valores de péptido C sugiere una DM2, pero puede estar presente en fases iniciales de la DM1A. La obesidad y los signos de insulinorresistencia sugieren DM2 pero no son constantes ni patognomónicos. Con frecuencia, es la evolución la que determinará el diagnóstico definitivo. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  21. DR3 / DR4 - DQB1*201 / DQB1*0302 DR4 / DR4 - DQB1*0201 / DQB1*O201 Genotipos neutros (protección) (NN) DQB1*0602/DQB1*0602 DQB1*0301/DQB1*0602 Genotipos asociados a diabetes Tipo1 en el Uruguay. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  22. Desencadenantes ambientales (virosis, toxinas químicas o exposición precoz a proteínas de la leche de vaca) en personas genéticamente predispuestas, intervendrían en el inicio del proceso patológico. Existen aspectos aún no definidos en personas genéticamente predispuestas, que intervendrían en el inicio del proceso patológico. Infecciones virales: (Coxsackie B) Enterovirus Rubéola congénita Toxinas químicas Exposición precoz a proteínas de la leche de vaca Nitrosoureas Medio Ambiente Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  23. Se recomienda la medición de marcadores inmunológicos específicos contra las células β (niveles anormales de anticuerpos ) cuando existen dudas en el diagnóstico sobre el tipo de DM (ISPAD 2013). El acceso a la dosificación de estos marcadores es difícil en nuestro país y en la región. Autoinmunidad Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  24. La NICE 2004, basándose en un informe de la OMS, no aconseja la medición de péptido C ni de autoanticuerpos de manera regular para confirmar el diagnóstico de DM1, pero aconseja su uso si esto ayudara a diferenciar la DM1 de la DM2. Una elevación persistente de Péptido C entre 12 y 24 meses del debut alejaría el diagnostico de DM 1 El péptido C disminuye progresivamente y entre los 3 y 5 años de diabetes, la mayoría de los niños no lo producen. Péptido C Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  25. Es el 2 a 5% de la diabetes infantil Comienzo precoz antes de los 25 años Transmisión vertical (afectación de por lo menos 3 miembros de la familia) Herencia autosómica dominante con alta penetrancia producida por defecto primario de la secreción de insulina, con o sin alteración de su acción. No cetósica inicialmente y en general sin requerimiento de insulina en los primeros años Diabetes MODY Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  26. El MODY 2 es la presentación mas frecuente en la infancia, en su mayoría son bien controlados con terapia nutricional y actividad física. El MODY 3 es el mas frecuente en la población adulta. La DM en un niño o joven con escasos síntomas, puede llevar a un diagnóstico erróneo de DM 1, por ello ante la ausencia de auto AC y HLA de susceptibilidad debe hacer pensar en diabetes monogénica. Diabetes MODY Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  27. Es una diabetes insulino - requirente, usualmente diagnosticada en los primeros 3 meses de vida. Se distinguen 2 subgrupos: Transitoria: remite en 12 semanas promedialmente, aunque un 50% de los casos puede recaer.(gen ZAC y HYMAI cr6 q). Permanente: requiere tratamiento insulínico continuo desde el diagnóstico. (gen KCNJ 11) Diabetes Neonatal Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  28. Características clínicas de DM 1 , DM 2 y monogénica en niños y adolescentes

  29. PREVENCION DE LA DIABETES MELLITUS EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE

  30. Prevención DT1 Los 2 estudios mayores en prevención de DM1 son: • ENDIT (EuropeanNicotinamide Diabetes Intervention Trial): Nicotinamida. • DPT (Diabetes Prevention Trial): - baja dosis de insulina subcutánea o insulina oral Realizados en familiares de primer grado de los diabéticos , no lográndose retardo en comienzo o prevención de la diabetes clínica. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  31. Prevención de DT2 Se debe considerar realizar pruebas de detección de DM2 y prediabetes en niños con sobrepeso u obesidad y dos o más de los siguientes factores de riesgo: • Historia familiar de DM2 en 1ª o 2ª grado. • Raza o etnia. • Signos de insulinorresistencia o condiciones asociadas (acantosis nigricans, SOP, HTA, DPL). • Pequeños o grandes para la edad gestacional • Diabetes gestacional durante la gestación del niño Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  32. Prevención de DM2 Iniciar detección a los 10 años o al inicio de la pubertad, si ocurre antes. Frecuencia : cada 3 años La prevención del sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes constituye la medida más efectiva para prevenir la pandemia. Se deben modificar hábitos alimentarios, estilo de vida sedentario, optimizar el ambiente fetal durante el embarazo y fomentar la lactancia. Mínimas pérdidas de peso pueden impactar positivamente en la prevención Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  33. TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1

  34. Cuando se diagnostica diabetes mellitus tipo 1 (DM1) en el niño y el adolescente, se debe referir a un grupo multidisciplinario especializado en diabetes pediátrica (con orientación clínica, educación en nutrición, estilo de vida, salud mental, cuidado del pie). Al diagnóstico se debe ofrecer un tratamiento pensado en el egreso, según: deseos, medio socioeconómico, circunstancias familiares o cuidados legales, estilo de vida y proximidad de la residencia a servicios de salud, evitando que sean estigmatizados. De ser posible se debe ofrecer contacto telefónico 24 hs. Con el servicio de salud. Cuando los niños son pequeños el tratamiento y cuidado debe ser discutido con sus padres o cuidadores así como con otros miembros de la familia y su entorno (maestros y profesores). Introducción Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  35. Favorecer vida normal niño o adolescente, evitando trastornos emocionales. Lograr un adecuado crecimiento y desarrollo según potencial genético y medio ambiente. Mantener la glucemia lo más cercano a los valores normales, minimizando el riesgo de hipoglucemias y evitando grandes fluctuaciones. Evitar complicaciones agudas (hipo – hiperglucemias) Prevenir o retrasar complicaciones sub agudas (RCD) y crónicas. Objetivos del tratamiento Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  36. METAS DE CONTROL Tabla 1. Indicadores de control glucémico IDF/ISPAD Guidlines 2013

  37. Tratamiento no Farmacológico • Educación. • Tratamiento nutricional • Ejercicio físico • Apoyo psico-social • Monitoreo metabólico Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  38. Debe ser progresiva y permanente. Manejo de la alimentación. Entrenamiento en automonitoreo y aplicación de la insulina. Reconocimiento y manejo de la hipoglucemia. Actividad física y enfermedades que modifican la glucemia. Importancia del registro de resultados, eventos y dosis de insulina. Educación Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  39. Tratamiento Nutricional Plan alimentario • Calorías :1000 Kcal /día el primer año , sumando 100 Kcal/año hasta los 12 años en la niña y 15 años en el varón. • Composición :- 50 a 55 % de H de C -15 a 20 % de proteínas -30 % grasas (1/3 animal y 2/3 vegetal.) • 4 comidas y colaciones adecuadas al régimen insulínico y estilo de vida del niño Los requerimientos nutricionales son similares al de los otros niños. De ben ser suficientes del punto de vista energético y nutricional para un óptimo crecimiento Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  40. Ejercicio físico Los niños y jóvenes y su familia deben saber que pueden participar en toda forma de ejercicio prestando atención a los cambios de insulina y alimentación. En los deportes de riesgo los supervisores deben tener cuidados especiales Se deberá tener en cuenta los efectos del ejercicio físico sobre los niveles de glucemia y las estrategias para prevenir la hipoglucemia durante y hasta varias horas después del mismo. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  41. Educación Apoyo Psicosocial Individual , familiar o grupal Participación de ambos padres Al inicio de la enfermedad En toda situación de crisis o perdida Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  42. Monitoreo Metabólico El automonitoreo glucémico es una herramienta esencial para un óptimo manejo de la diabetes en el niño y el adolescente. Debe estar disponible para todos los niños con diabetes. La frecuencia de los exámenes debe ser indicada en cada caso particular, de acuerdo al grado de control metabólico. Usualmente 4 a 6 veces por día incluyendo exámenes antes de dormir y en la madrugada. Los test de acetona deben estar disponibles y ser realizados: durante enfermedades con fiebre y/o vómitos, cuando la glucemia es > 250 mg/dl o frente a síntomas de descontrol. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  43. Monitoreo y seguimiento El test de cetonemia es preferible, si está disponible, en los niños pequeños y en los pacientes con bomba de infusión de insulina. HbA1c debe estar disponible en todos los centros de atención de niños y jóvenes con diabetes. Debe realizarse 4-6 veces por año en niños pequeños y 3-4 veces por año en los niños mayores. Es importante revisar con frecuencia los resultados del monitoreo domiciliario, registro de ingestas y ejercicio físico, así como las dosis de corrección utilizadas para identificar los patrones de niveles glucémicos y optimizar el tratamiento. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  44. Tratamiento Farmacológico • Tratamiento con insulina • Régimen • Dosis Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  45. Se debe iniciar, en todos los casos, en forma inmediata luego del diagnóstico para prevenir la descompensación metabólica y CAD. La tipificación de la diabetes no retardar el inicio del tratamiento. Internacionalmente se considera el inicio DM1 el día de la primera inyección de insulina. Tratamiento con insulina Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  46. Ideal: el esquema mas simple para lograr el objetivo clínico metabólico deseado (HbA1C). Debe ser Individualizado para cada paciente. 3 tipos: Plan convencional: Insulina basal 1 o 2 dosis de Insulina de acción de intermedia (NPH) asociado a insulina de acción rápida (regular) o análogos de insulina de acción ultrarrápida. Plan intensificado: : Régimen de múltiple inyecciones diarias basal NPH ( 1 a 3) o análogo de acción prolongada 1 a 2 dosis asociado a insulina de rápida acción o ultrarrápida antes de las comidas. Infusión continua de insulina subcutánea (terapia con bomba) Régimen de insulina Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  47. La dosificación diaria de insulina depende: Edad, peso, estadio puberal, duración y fase de la diabetes Distribución y calidad de las ingestas Rutina diaria Patrones de ejercicio Automonitoreo y HbA1C Enfermedades intercurrentes costos Régimen de insulina Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

  48. La dosis correcta es aquella que mantiene la glucemia en rango meta sin hipoglucemias. Dosis inicial según la edad: - Insulina (NPH): 0.3 a 0.5 u/kg/día en 2 o 3 aplicaciones diarias Dosis de mantenimiento - prepúberes 0.5 a 1 u/kg/día - pubertad 1.7 a 1.8 u/kg/día hasta 2 u/día Dosis de Insulina Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – www.ixchel.com.uy – Abril 2013

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