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FIBRILACION AURICULAR

FIBRILACION AURICULAR. CONTROL DEL RITMO/CONTROL DE LA FRECUENCIA ¿EN QUE PACIENTE? ¿CON QUE FÁRMACO?. Enrique Ricoy Martínez 27-10-2007. Opciones terapéuticas. Fibrilación auricular opciones terapéuticas. Controlar factores. Terapéutica. Profilaxis tromboembólica.

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FIBRILACION AURICULAR

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Presentation Transcript

  1. FIBRILACION AURICULAR CONTROL DEL RITMO/CONTROL DE LA FRECUENCIA ¿EN QUE PACIENTE? ¿CON QUE FÁRMACO? Enrique Ricoy Martínez 27-10-2007

  2. Opciones terapéuticas Fibrilación auricular opciones terapéuticas Controlar factores Terapéutica Profilaxis tromboembólica Desencadenantes Antiarrítmicos Antitrombóticos Enfermedad causal Controladores de la frecuencia Enfermedades acompañates Opciones no farmacológicas

  3. Estrategia de tratamiento de la FA FIBRILACION AURICULAR Anticoagulación profiláctica Control del ritmo Control de la frecuencia Sin proponer restaurar el RS Reversión y mantenimiento en RS

  4. ¿CONTROL DE LA FRECUENCIA O CONTROL DEL RITMO?

  5. Elección de estrategias CONTROL DEL RITMO CONTROL DE LA FRECUENCIA Estrategia alternativa Estrategia ideal Mejor calidad de vida Menor incidencia de ACV Mayor supervivencia Evita la anticoagulación prolongada Peor calidad vida Necesidad de anticoagular

  6. Evidencia científica: ¿control ritmo frente a control de la frecuencia?estudios clínicos AFFIRM N Engl J Med 2002; 347:1825-33 RACE N Engl J Med 2002;347: 1834-40 HOT CAFÉ CHEST 2004;126: 476-486 STAF J Am COLL Cardiol 2003;41: 1690-6 PIAF Lancet 2000; 356: 1789-94

  7. Control de la frecuencia frente a control del ritmo. Estudio AFFIRM • MULTICENTRICO Y RANDOMIZADO • CRITERIOS DE INCLUSIÓN: • FA paroxística o recurrente > 65 años con riesgo de ACV o muerte • PACIENTES • 4060 • DURACION SEGUMIENTO • 3,5 años • OBJETIVO PRIMARIO • MORTALIDAD por todas las causas AFFIRM-Investigators. N Eng J Med 2002;347:1825-1833.

  8. Estudio AFFIRM P=0,08 Control ritmo MortalidadAcumulada (%) Control frecuencia Años Mortalidad acumulada por cualquier causa en ambos grupos de tratamiento AFFIRM-Investigators. N Eng J Med 2002;347:1825-1833.

  9. Control de la frecuencia frente a control del ritmo. Estudio RACE • MULTICENTRICO Y RANDOMIZADO • CRITERIOS DE INCLUSIÓN: • FA persistente o flutter durante menos de 1 año y 1-2 CV en 2 años y anticoagulación oral • PACIENTES • 522 • DURACION SEGUMIENTO • 2,3 años • OBJETIVO PRIMARIO • Combinado de muerte cardiovascular,ICC,hemorragia grave,implantación de MP,eventos tromboembólicosy efectos severos adversos de los fco. aa I. C Van Gelder N. Engl.J Med 2002; 347:1834-40

  10. Estudio RACE 100 90 Control frecuencia 80 Supervivencia sin enfermedades (%) 70 Control ritmo 60 50 0 30 36 0 6 Meses 12 24 18 I. C Van Gelder N. Engl.J Med 2002; 347:1834-40

  11. Control de la frecuencia frente a control del ritmo. Estudio HOT CAFE • MULTICENTRICO Y RANDOMIZADO • CRITERIOS DE INCLUSIÓN: • Primer episodio clínico claro de FA persistente >7 dias y < 2 • años con edad entre 50-75 años • PACIENTES • 205 • DURACION SEGUMIENTO • 1,7 años • OBJETIVO PRIMARIO • Combinado de muerte,hemorragia grave, o hemorragia • intracraneal NO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS Control frecuencia 1/101 (1%) Control ritmo 4/104 (3,9%) Opolski CHEST 2004;126:476-486 Opolski, CHEST 2004; 126:476-486

  12. Control de la frecuencia frente a control del ritmo. Estudio PIAF y STAF Hohnloser (PIAF) Lancet 2000;356:1789-94 Carlsson (STAF) J Am Coll Cardiol 2003;41:1690-6

  13. Estudio PIAF Mejoría sintomática igual en ambos grupos Hohnloser (PIAF) Lancet 2000;356:1789-94

  14. AFFIRM STUDY DISFUCION VI Igual mejoría en pacientes disfunción ventricular y en clase funcional con las 2 estrategias Freudenberger (de Affim Study) Am J Cardiol 2007;100:247-252

  15. RACE HTA MORTALIDAD Aumento en la mortalidad en hipertensos en grupo control del ritmo frente a control de la frecuencia Rienstra Eur Heart J. 2007 28(6):741-751

  16. ¿control ritmo o control frecuencia? AFFIM RACE HOTCAFE STAF PIAF NO DIFERENCIAS MORTALIDAD COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS HEMORRAGIA GRAVE MEJORÍA SINTÓMATICA CLASE FUNCIONAL

  17. ¿control ritmo o control frecuencia? AFFIM RACE HOTCAFE STAF PIAF CONTROL FRECUENCIA: Menos hospitalizaciones Menor coste por paciente Menos efectos secundarios de los fármacos Mejor pronóstico en subgrupos (HTA) CONTROL DEL RITMO Mejor tolerancia al ejercicio

  18. ¿control ritmo o control frecuencia?¿en que pacientes? AFFIM RACE HOTCAFE STAF PIAF MEJOR CONTROL RITMO Pacientes muy sintomáticos (con y sin cardiopatía) FA de novo sin FR recidiva FA paroxística, especialmente en jóvenes FA aislada MEJOR CONTROL DE FRECUENCIA El resto

  19. ESTRATEGIA DE CONTROL DE LA FRECUENCIA EN EL TRATAMIENTO DE LA FIBRILACION AURICULAR

  20. Objetivo Controlar la frecuencia ventricular Sin compromiso de restaurar o mantener el ritmo sinusal

  21. ACTITUD TERAPÉUTICA Fármacos antiarrítmicos Clase II Atenolol Propanolol

  22. ACTITUD TERAPÉUTICA Fármacos antiarrítmicos Clase IV Diltiazem Verapamilo

  23. Objetivo frecuencia cardíaca Boriani, Drugs 2003,63(14):1489-1509

  24. Objetivo frecuencia cardíaca Frecuencia cardíaca objetivo. Frecuencia en reposo < 80 lat./min En situaciones especiales valorar con: Holter: Prueba esfuerzo Frecuencia cardiaca horaria Frecuencia 20% inferior a la media: prevista por la edad. <90 lat/min

  25. Fármacos para control de la frecuenciacontrol rápido ACC/AHA/ESC guidelines E Heart J 2006;27:1979

  26. Fármacos para control de la frecuenciapreferible con estabilidad hemodinámica ACC/AHA/ESC guidelines E Heart J 2006;27:1979

  27. Tratamiento control de la frecuencia BETABLOQUEANTES Y CALCIOANTAGONISTAS: Elección como monoterapia Controlan FC en reposo y ejercicio DIGOXINA: Mal control con el ejercicio, indicado en pacientes con escasa actividad Ausencia de efecto inotrópico negativo, indicado en IC y disfunción ventricular

  28. Control de la frecuencia ¿Qué fármaco, que paciente? Fibrilación auricular FIBRILACIÓN AURICULAR Sin cardiopatía estructural Con cardiopatía isquémica Con disfución ventricular FE<40% Betabloquentes Digoxina Betabloqueantes Diltiazem Verapamilo Diltiazem Verapamilo Betabloquentes

  29. ESTRATEGIA DEMANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL Y PREVENCIÓN DE LAS RECURRENCIAS

  30. Objetivo Restaurar ritmo sinusal Mantener el ritmo sinusal Volver a la situación de normalidad eléctrica y mecánica auricular

  31. Predictores de recurrencia • Predictores de recurrencias • FA > 12 meses • Edad > 70 años • IC • HTA • AI >45 • Cardiopatía reumática Van Helder Arch Intern Med. 1996;156:2585-92

  32. Fármacos AA (Clasificación Vaugham-Williams) QuinidinaProcainamidaDisopiramida II ß-Bloqueantes Ia Amiodarona Sotalol Bretilio Dofetilida Ibutilida III LidocainaMexiletina Ib FlecainidaPropafenona Ic Antagonistas Ca no dihidropidinicos IV

  33. Fármacos antiarrítmicos Clase I Clase IA Qunidina Disopiramida Procainamida Clase IB Lidocaina Mexiletina Clase IC Flecainida Propafenona

  34. ACTITUD TERAPÉUTICA Fármacos antiarrítmicos Clase III Amiodarona Sotalol Dofetilide

  35. Metaánalisis AA contra placebo para mantener RS Lafuente Arch Intern Med. 2006;166:719-728

  36. Metaánalisis comparando varios AA para mantener RS Lafuente Arch Intern Med. 2006;166:719-728

  37. Amiodarona contra sotalol para mantener RS. SAFE- T Bramah N Engl Med 2005;352:1861-72

  38. Permanencia en RS

  39. DOSIFICACION AA ACC/AHA/ESC guidelines E Heart J 2006;27:1979

  40. Factores de riesgo Proarritmia • QTc prolongado • Bradicardia o taquicardia • Alteraciones electrolíticas, insuficiencia renal • Cardiopatía estructural • Antecedentes de TV o FV. Proarritmia previa • Al inicio del tto. • Sexo femenino • Asociaciones de fármacos • QRS ancho Friedman. Am J Cardiol 1998;82:50N-58N.

  41. Proarritmia de AA

  42. Flutter por FAA

  43. AA inicio ambulatorio Clase IC Pacientes sin cardiopatía estructural subyacente No disfución sinusal, bloqueo AV, BR, QT largo, sdme.Brugada Asociar fco. Dromotropos negativos Posibilidad de uso de la píldora de bolsillo (previamente probar en el hospital) mejora calidad de vida,menos costes e ingresos Alboni N Engl J Med 2004;351:23-84

  44. AA inicio ambulatorio Clase III Sotalol No disfución sinusal, bloqueo AV QT sin corregir basal < 460 ms No cardiopatía o cardiopatía leve Electrolitos séricos normales. Sin IR Evitar otros fcos. que alargen QT RS Clase III Amiodarona Relativamente segura incluso con cardiopatía

  45. Seguimiento ECG del tto. con AA INTERVALO PR MEDIR QRS MEDIR QT Flecainida Propafenona Flecainida PropafenonaSotalol Amiodarona Sotalol Amiodarona Dofetilida Disopiramida Suspender si aumenta un 50% Suspender si bloqueo Suspender si QTc Mayor 520 ms

  46. ¿Qué antiarrítmico? • Seguridad del AA • Presencia de cardiopatía subyacente • Número y tipo de episodios previos de FA

  47. ¿Qué fármaco, que paciente? Mantener ritmo sinusal Cardiopatía mínima o ausente Cardiopatía isquemica Sotalol Dofetilide Flecainida Propafenona Sotalol Ablación con catéter Amiodarona Ablación con catéter Amiodarona Dofetilide ACC/AHA/ESC guidelines E Heart J 2006;27:1979

  48. ¿Qué fármaco, que paciente? Mantener ritmo sinusal Hipertensión HVI significativa Insuficiencia Cardíaca Si No Flecainida Propafenona Sotalol Amiodarona Amiodarona Dofetilide Ablación con catéter Ablación con catéter Amiodarona Dofetilide Ablación con catéter ACC/AHA/ESC guidelines E Heart J 2006;27:1979

  49. PROPOSICION DE ESTRATEGIAS DE MANEJO DE LA FA

  50. Manejo FA paroxística recurrente Síntomas discapacitantes durante FA Síntomas leves o asintomática Control de FC y anticoagulación si precisa Control de FC y anticoagulación si precisa Tratamiento con fco. AA Sin tratamiento para prevención de FA Otros métodos no farmacológicos ACC/AHA/ESC guidelines E Heart J 2006;27:1979

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