El valor de la relació en un context multi-institucional: La relació assistencial a la societat líquida

1. El valor de la relació en un context multi-institucional: La relació assistencial a la societat líquida Dra. Maria Leon-Sanromà Grup Salut Mental CAMFiC Metgessa EAP La Gavarra (ICS)

2. “Hay que buscar con más ahinco al hombre en la enfermedad, y no la enfermedad en el hombre; cada enfermo es un mundo pero lo es porque cada hombre es diferente a los demás”. Gregorio Marañón

3. La història clínica centrada en el pacient. Una perspectiva relacional • Ni els pacients ni les seves malalties existeixen aïllats dels contexts i les relacions en les que es desenvolupen i uns i altres condicionen el diagnòstic, el pronòstic i el tractament. El procés de comprendre i tractar el malestar pel que consulta cada pacient succeeix també en el marc de la relació amb cada professional en particular.

4. Però la medicina centrada en el pacient i la perspectiva relacional no casen bé amb el paradigma biomèdic de la medicina occidental. Malgrat la nostre sanitat pública està al nivell de les millors del món, la qualitat i la continuïtat de la relació assistencial hi estan poc protegides i sotmeses a tota mena de contingències.

5. La relació assistencial està sotmesa a diferents tipus de contingències: • 1- Les dificultats del (a) professional: 1a- El model biomèdic de formació acadèmica. 1b- Les pròpies defenses del professional. • 2- Les relacionades amb l´entorn laboral: 2a- El professional diluït en l’ equip. 2b- La tendència a banalitzar la relació assistencial per part d’institucions i gestors.

6. Dificultats del (a) professional per fer medicina centrada en el pacient i treballar amb perspectiva relacional

7. 1a- El model biomèdic de formació acadèmica a pre grau i post grau. • El model biomèdic es basa en l’acord implícit de que és possible una observació totalment objectiva del pacient amb la finalitat d’ adjudicar diagnòstics als seus malestars i que la suma de diagnòstics defineixen al pacient. • No ajuda a veure al pacient com una persona en globalitat, amb una biografia que es desenvolupa en diferents espais i temps, tampoc aprofita ni educa la subjectivitat del professional. • La visió “objectiva” i fragmentada de la realitat pot ser útil en algunes fases de l’ aprenentatge i de la investigació però no l’hauríem de confondre amb la realitat mateixa ni adjudicar-li la categoria de veritat absoluta.

8. Una pregunta Formació biomèdica + Formació en bioètica + Formació en tècniques de comunicació assistencial Formació Biopsicosocial ? =

9. 1a- El model biomèdic a la societat • Els pacients sovint tendeixen a adoptar la terminologia biomèdica al dirigir-se al metge per consultar els seus malestars subjectius. • Els mitjans de comunicació de masses transmeten una imatge omnipotent de la medicina per a la qual vèncer a la malaltia , l’envelliment i la mort és sols una qüestió de temps i diners. • Sovint les proves diagnòstiques “descarten”patologies orgàniques però, que fem aleshores amb el malestar del pacient?

10. 1b- Les defenses del(a) professional. • Són defenses el sentir que allò que li passa al pacient mai ens passarà a nosaltres, dissociar la feina de la vida personal, pensar que el pacient és genèticament diferent, fragmentar l’ atenció, és a dir evitar el contacte emocional a fons. • Per poder comprendre a fons la vida i el pacient, el professional precisa d’una formació específica per anar coneixent la seva pròpia subjectivitat, per anar resolent els seus propis dols, reconèixer les seves pors i negacions, i saber com treballar amb les del pacient.

11. Formació i contenció del(a) professional • Quan el(la) professional està en condicions de manegar la relació assistencial a fons i la sap utilitzar terapèuticament, la seva subjectivitat és molt valuosa en la relació amb al pacient. Balint parlava del metge com a “fàrmac”. • Per fer-ho cal que es senti contingut per l’ equip i la institució, poder participar en grups de reflexió, poder supervisar els casos complicats, i anar-se formant en aquest camp.

12. I- Es útil cuidar la relació assistencial? • Quan el(la) pacient consulta per patologia inespecífica i/o crònica es molt important una bona aproximació de la subjectivitat del professional a la del pacient. • A través de l’ aliança terapèutica, professional i pacient poden anar trobant parsimoniosament el significat del malestar, a través de l’ exploració amb la paraula, abans de fer, si cal, l’exploració física o altres proves.

13. II- Es útil cuidar la relació assistencial? • Aquest procés aporta significats que promouen canvis: El (la) pacient pot connectar amb aspectes no conscients del que li passa, pot parlar-ne, i el professional pot orientar millor el diagnòstic valorant l’esfera psicosocial i aproximant-se al pacient com a subjecte integrat. • Bàrbara Starfield ha trobat que el ser atès per un mateix metge de primària al llarg del temps millora els resultats en salut a menor cost1. 1-Starfield B, Chang H, Lemke KW, Weiner JP. Ambulatory specialist use by non-hospitalized patients in US health plans: correlates and consequences. J Ambul Care Manage 2009;32:216-25).

14. Dificultats relacionades amb l´entorn laboral per poder fer medicina centrada en el pacient i treballar amb perspectiva relacional

15. 2a- El professional diluït en l’ equip • Pla d’innovació d’atenció primària (AP) i salut comunitària (2009) diu “el procés de la reforma de l’ AP va descuidar la perspectiva individual del professional, que s’ha trobat diluït i amb una projecció insuficient envers el pacient, qui no sempre el percep com el referent i el gestor dels seus problemes de salut”. • Així el professional ha esdevingut intercanviable per un altre qualsevol amb formació similar o, fins i tot, potser, substituïble de vegades per un bon programa d’ordinador.La interpretació del professional es secundària. • El pacient també queda diluït com a subjecte en la història clínica informatitzada, desmembrat en diferents diagnòstics i proves complementàries.

16. 2b- Es banalitza la relació assistencial • A nivell arquitectònic no s’assegura la privacitat. • A nivell organitzatiu: s’ha eliminat la unitat bàsica assistencial dels equips d’ AP; es fomenten les consultes monogràfiques centrades en patologies; sovint no es substitueixen les baixes per reducció de jornada o malaltia del professional, deixant pacients sense referent; augmenta la burocràcia a les consultes.

17. 2b- Es banalitza la relació assistencial • A nivell de gestió, la informatització de les històries clíniques ha relegat els aspectes psicosocials, la descripció contextualitzada i la visió global del pacient. • El control de l’ activitat dels professionals a través de la direcció per objectius (DPO) interfereix de manera molt considerable la relació amb el pacient. • Quan no hi ha la visió fonda, integrada del pacient, al professional i al gestor sols li queden els significats biològics i biomètrics. Es com veure un fotograma en lloc de veure una pel·lícula.

18. La relació en els equips de professionals • La mateixa idea d´ equips d’atenció primària (EAP) en quan a grup de professionals que cooperen en la cura dels pacients ha quedat devaluada en la pràctica amb dificultats per mantenir un bon clima emocional i on els càrrecs directius experimenten un recanvi notable. • Per tenir cura dels pacients també cal sentir-se cuidat pels altres membres de l’ equip i els directius.

19. Programa PAIMM Programa RETORN DPO Presencialisme Estudis de la BMA (1998) diuen que 1 de cada 15 metges emmalalteix per problemes psíquics o addiccions. Quan això succeeix el significat del que està passant queda fora de l’ equip o se’n parla en veu baixa. La cultura de les nostres empreses no accepta la malaltia i la fragilitat com una part de nosaltres mateixos.

20. La modernitat de la societat líquida

21. En la fase tardana de la modernitat, l’ única constant és el canvi i la transitorietat. Defineix la societat actual a partir de: • La desaparició de pautes públiques estables. • La flexibilització del lligam entre temps i espai. • La precarització i banalització dels vincles. • No ofereix teories o sistemes definitius, es limita a descriure les tensions socials i existencials que es generen quan els humans ens relacionem.

22. No llocs (M. Augé)

23. Les relacions humanes: Z. Bauman fa referència a la por a establir relacions perdurables: El individualisme marca les relacions i tendeix a tornar-les precàries i volàtils. Les xarxes socials denses amb base territorial són desmantellades en nom d’ una major fluïdesa, augmentant la fragilitat, vulnerabilitat i precarietat dels vincles humans. La identitat en aquesta societat de consum es recicla constantment.

24. La por Ens hem convertit en ciutadans “addictes” a la seguretat però sempre insegurs. La por és el nom que donem a la incertesa. En aquest model de societat es tendeix a normalitzar l’ estat de emergència.

25. El valor de la decisió individual • El significat de la relació amb els altres no ve donat sinó que ha de determinar-se a través d’ eleccions individuals, de contractes personals. • La cerca de la pròpia identitat, i del sentit de la pròpia existència és la tasca i la responsabilitat vital de tot subjecte i aquesta feina de construir-se a un mateix constitueix, a la vegada, la manera de arrelar-se a la vida. • També en la relació assistencial, la decisió d’ intentar que aquesta sigui fonda, sòlida i fiable és una elecció individual del professional.

26. El contracte implícit • Per a que el professional esdevingui un referent fiable cal la voluntat de presentar-se al pacient com una persona, professional, que intenta entendre’l i ajudar-lo dintre de les seves possibilitats amb un contacte sòlid i el compromís personal al llarg del temps. Això afavoreix que la relació assistencial passi a ser sòlida i pugui aportar els significats que ajudin a encarrilar la resolució del malestar del pacient, passant de la demanda al problema de fons.

27. Propostes • Afavorir la formació específica dels professionals, com a mínim amb espais de supervisió i grups de reflexió o grups Balint. • Espais de temps suficient per interactuar amb els pacients i amb els companys d’equip amb qui es comparteix l’ atenció d’aquest pacients. • Cuidar la privacitat, també en els espais físics. • Cuidar la continuïtat de la relació, la longitudinalitat. • Reduir tot el possible els registres informàtics.

28. Propostes • DPOs que reforcin el vincle assistencial. • La informàtica per crear vincles, no per entorpir-los. • Història clínica informatitzada que afavoreixi la visió integrada biopsicosocial del pacient ajudant a contextualitzar i a inserir els malestars en la biografia. • Que les empreses sanitàries, les escoles d’ alta gestió, la universitat i la societat, també a través dels mitjans de comunicació, reconeguin explícitament el model biopsicosocial i la vàlua dels professionals que a primera línea s’afanyen a ser excel·lents en aplicar-lo.

29. Gràcies per la vostre atenció