Le dossier patient

1. Le dossier patient

2. Le dossier patient • Définition • L’utilité du dossier patient • Législation • La constitution du dossier de soin • Principes généraux de l’utilisation du dossier de soins • Les transmissions ciblées • Le dossier de soins informatisé…

3. Le dossier patient • Définition • Article R 1112.2 du Code de la santé publique • Document écrit, individualisé et actualisé, regroupant l’ensemble des informations nécessaires et suffisantes pour déterminer et coordonner l’action du personnel soignant vis à vis de chaque personne soignée • Il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. • Il est le support de la démarche de soins et l’élément fondamental de la cohérence et de la continuité des soins.

4. Le dossier patient • L’utilité du dossier patient • Outil de communication écrite • Outil d’organisation • Outil de gestion • Outil évolutif

5. Le dossier patient • Législation • La Responsabilité de L’IDE « L’infirmière est responsable de l’élaboration, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins » • Le droit des patients Loi du 4 mars 2002 « toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé » « Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé, détenues par des professionnels de santé et établissement de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé. » • Des écrits objectifs

6. Le dossier patient • La constitution du dossier de soin • Fiche d’identification du patient • Fiche des besoins fondamentaux • Diagramme de soin • Fiche de transmission ciblée • Fiche de surveillance horaire • Feuille de suivi de pansement • Feuille de prescription thérapeutique • Feuille de prescription d’examen

7. Le dossier patient • Principes généraux de l’utilisation du dossier de soins • Les dossiers de soins paramédicaux sont individualisés à la personne soignée, leur rangement est lié à l’organisation du service • Chaque feuille du dossier doit être identifiée par l’étiquette du malade • Lorsqu’il y a surcharge de pages, il convient de sortir du dossier les premières feuilles en les numérotant et gardées dans la pochette hospitalisation en cours • Le dossier doit rester relié et classé dans les zones administratives des PC IDE

8. Le dossier patient • Le dossier de soins et les ordonnances de pharmacie suivent la personne soignée d’une unité à l’autre • Le dossier patient est archivé avec le dossier médical • Le dossier patient obéît aux règles de conservation établies pour le dossier de la personne soignée. • Le code couleur institutionnel doit être respecté • BLEU NOIR poste du matin • VERT poste de l’AM • ROUGE la nuit • Les transmissions sont rédigées au stylo bille pas de Blanco

9. Le dossier patient • Les transmissions ciblées rappel Support infirmier du dossier patient, structuré, et synthétique • Macro cible • Synthèse intermédiaire • Synthèse de sortie

10. Le dossier patient

11. exemples

12. Le dossier patient • Le dossier de soins informatisé… Avantages et inconvénients…