8 º CURSO NACIONAL DE ATUALIZA Ç ÃO EM PNEUMOLOGIA

1. 8º CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA ANTICOAGULAÇÃO ORAL NA TEP AGUDA: QUANDO COMEÇAR E QUANDO PARAR

2. Haematologica 2007;92:199 • Pacientes com diagnóstico de TVP proximal (venografia ou SD) e/ou TEP ( ATC, cint V/Q, arteriografia) que fizeram uso de ACO em média por três meses –TEV secundária ou seis meses - TEV primária foram acompanhados a cada seis meses por atédez anos, mediana de 50 meses. • TEV secundária : gravidez, estrógenos, cirurgias, fraturas ou doenças clínicas com períodos  7 dias acamado.

3. 117 +56 +108 +70 +22 TEP fatal : 43 casos (11,5%) TOTAL = 373 52,6% 22,5%

4. Preditores de recorrência: TEV primário HR 2,3 (IC: 1,8- 2,9), trombofilia HR 2,0 (IC: 1,5-2,7), apresentação inicial como TVP primária HR 1,4 (IC: 1,1-2,0), anticoagulação < 6meses no grupo TEV 1ª HR 1,2 (IC: 1,1-1,8), aumento da idade – a cada 10 anos HR 1,1 (IC: 1,1-1,2). “ A incidência persistentemente elevada de recorrência de TEV após a retirada do anticoagulante oral sugere que um curso prolongado de anticoagulação deveria ser considerado em maior número de pacientes do que correntemente fazemos.” Prandoni P. Haematologica 2007;92:199.

5. Seventh ACCP Conference on Antithrombotic Therapy Chest 2004;126:401 supl. Recomendações: Primeiro episódio de TEP secundário a fator de risco transitório: ACO com AVK por pelo menos três meses (1A). Primeiro episódio de TEP idiopático: ACO com AVK por pelo menos 6 a 12 meses (1A). Sugerimos que pacientes com primeiro episódio de TEP idiopático sejam considerados para terapia anticoagulante indefinida (2A). Em pacientes com dois ou mais episódios bem documentados de TEP sugerimos anticoagulacão indefinida (2A). Recomendamos iniciar AVK junto com HNF ou HBPM no primeiro dia de tratamento(1A). Recomendamos que a dose de AVK seja ajustada para manter o RNI entre 2,0 e 3,0 (1A). Recomendamos contra ACO mais intensa (RNI entre 3.1 e 4,0)(1A).

6. Ann Intern Med 2003;139:19 • 1- A duração adequada do tratamento anticoagulante após o primeiro episódio de TEP permanece incerto. • 2- Objetivo: avaliar o benefício clínico de estender a terapia com ACO de três para seis (TEP 2ária) ou doze (TEP 1ária) meses em pacientes com primeiro episódio de tromboembolia pulmonar. • 3- Delineamento: estudo multicêntrico, randomizado, prospectivo, com avaliação de resultados cega e independente. • 4- Primeiro episódio de TEPconfirmado por ATC, arteriografia, cintilografia V/Q de alta prob ou intermed + TVP confirmada. Pacientes com câncer ou trombofilia eram excluídos. • Três meses de tratamento ininterrupto com ACO (RNI-2,0 a 3,0) randomizados para suspender ou mais três ou nove meses de anticoagulação.

7. +9meses +3meses Seguimento médio=35meses P>0,2

8. Conclusão : “ Pacientes com TEP têm um risco substancial de recorrência após suspensão da anticoagulação oral, independente da duração do tratamento. Os médicos deveriam tentar identificar os pacientes com risco elevado de recorrência pois estes são candidatos potenciais à terapia anticoagulante por tempo indefinido.” Agnelli G. Ann Intern Med 2003;139:19.

9. TEV anticoagulação Tempo ACO encerrado Manter ACO risco de sangramento Suspender ACO risco de recaída

10. N Engl J Med 2003;348: 1425 Estudo PREVENT iniciado em 06/98 para testar a hipótese de que anticoagulacão prolongada de baixa intensidade com Warfarin (RNI entre 1,5 e 2,0) pode ser um método seguro e eficaz de prevenção de recorrências em pacientes portadores de TEV primária. Pacientes portadores de TEV idiopático foram randomizados após completarem no mínimo três meses (média6,5m) de anticoagulacão : 253 placebo 255 warfarin ( RNI entre 1,5 e 2,0) Excluídos : neoplasia, sangramento digestivo, AVC hemorrágico, expectativa de vida inferior a três anos e portadores de anticoagulante lúpico ou anticorpo antifosfolípide.

11. O tempo médio de acompanhamento foi de 2,1 anos. O RNI mediano no grupo warfarin foi de 1,7. Ridker PM. N Engl J Med 2003;348: 1425.

12. Resultados: 2 TEP Portadores do gene mutante da protrombina ou do fator V de Leiden não apresentaram risco aumentado de recorrências. Ridker PM. N Engl J Med 2003;348: 1425.

13. Ridker PM. N Engl J Med 2003;348: 142. “Este estudo R, DC, PC, demonstra que anticoagulacão de baixa intensidade e longa duração com warfarin (RNI entre 1,5 e 2,0) resulta em significativa redução de recorrências de TEV. Este benefício ocorreu sem evidencias de aumento do risco de sangramento, a despeito de monitorização infrequente da anticoagulacão (bimestral)”.

14. N Engl J Med 2003;349:631 Estudo multicêntrico, randomizado, duplo cego. 738 pacientes com TEP ou TVP proximal primários, após três ou mais meses de tratamento anticoagulante com warfarin, foram randomizados para tratamento : 369 - terapia anticoagulante BI (RNI entre 1,5 e 1,9) 369- terapia anticoagulante CI (RNI entre 2,0 e 3,0) O tempo médio de duração de seguimento foi de 2,4 anos. Episódio TVP TEP Grupo BI 252(68%) 117(32%) CI 227(62%) 142(38%)

15. Kearon C. RNI médio: BI – 1,8 CI – 2,4 Resultados :

16. Kearon C.N Engl J Med 2003;349: 631 HR=2,8 Conclusão : Terapia anticoagulante de intensidade convencional é mais efetiva que anticoagulacão de baixa intensidade na prevenção a longo prazo da TEV recorrente, sem aumentar o risco de sangramento.

17. Duração da anticoagulação após TEV : meta análise Ost D. JAMA 2005;294:706. Incluídos 15 estudos de 2036 inicialmente identificados entre 1969 e 2004. Estudos controlados, randomizados envolvendo diferentes períodos de anticoagulação entre os grupos. Tratamento Pac-ano Recorr Freq. inc Freq. inc após ACO Curta duração 1968 231 0,126 0,052 Longa duração 2050 40 0,020 (p>0,001) 0,072 (p=0,04) Sangramento maior durante o tratamento avaliado em sete estudos : a freqüência de incidência foi de 0,006 (9/1497) no tratamento de curta duração vs 0,011(18/1571), sem diferença significativa p=0,14.

18. Conclusões : Ost D. JAMA 2005;294:706. 1- Anticoagulação prolongada na TEV reduz as recorrências. 2- A magnitude da redução do risco é maior durante o período de tratamento porém persiste depois de sua interrupção. 3- O risco de sangramento maior é baixo e não houve aumento estatisticamente significativo do risco com o prolongamento da anticoagulação.

19. A duração ideal da profilaxia secundária da TEV é desconhecida. Prolongar a ACO reduz as recorrências mas aumenta o risco de sangramento. O Dímero D é um indicador global de coagulação e fibrinólise. D-Dimer Levels and Risk of Recurrent Venous ThromboembolismEichinger, Sabine MD; JAMA 2003;290:1071 Estudo prospectivo reunindo 610 pacientes com primeiro episódio de TEV idiopática (TVP prox. ou TEP) tratados com ACO por pelo menos três meses (média 8meses). Três semanas após a retirada do ACO  dosagem DD (Elisa). Tempo médio de acompanhamento  38 meses.

20. Resultado : ocorreram 79 recorrências : 54 TVP e 25 TEP 11,5% vs 3,7% P=0,001 A duração média de ACO nos dois grupos foi 7,8 e 8,3 meses (ns). “Nosso estudo demonstra que pacientes com primeiro episódio de TEV idiopático e dosagem do DD<250ng/mL três semanas após a retirada do ACO, apresentam risco baixo de recorrência. Este grupo representa cerca de 1/3 do total”. JAMA 2003;290:1071

21. Dímero D como teste para determinar a duração da terapia anticoagulante ( The Prolong Study) PalaretiG. N Engl J Med 2006;355:1780 Estudo prospectivo, multicêntrico, analisando pacientes com diagnóstico de primeiro episódio de TEV idiopático (TVP prox e/ou TEP) tratados com ACO por no mínimo três meses. DD medido por método quantitativo 608 pacientes acompanhados por um período médio de 1,4 anos.

22. Conclusão: “Pacientes com níveis anormais de DD um mês depois de descontinuar a ACO têm uma incidência significativa de recorrência de TEV, que pode ser reduzida pela retomada da anticoagulação”. PalaretiG. N Engl J Med 2006;355:1780

23. Risco de recorrência de TEV com a retirada do ACO Cosmi B. Thromb Haemost 2005;94:969. Estudo prospectivo avaliando 400 pacientes portadores de primeiro episódio de TVP idiopática, após suspensão do tratamento ACO. Tempo de seguimento: dois anos. Ao término da ACO pacientes eram submetidos a US compressivo MIs ( 48,6% +). Após aproximadamente 30 dias era feita dosagem do DD com corte >500ng/mL (56,4% +). Recorrência total de TEV : 67/400 (16,7 %). HR para recorrência em casos de DD anormal foi de 3,2(p<0,0001 em relação a DD normal) e de 1,2 para presença de obstrução venosa residual ao US (p> 0,05 comparado com ausência de obstrução venosa residual). DD anormal é fator de risco independente de recorrência de TEV. A presença de obstrução venosa residual não influencia o risco de recorrências.

24. “A duração ideal da anticoagulação deve ser individualizada levando-se em consideração o risco de recorrência de TEV se ACO é suspensa contra o risco de sangramento se ACO é mantida”. Kearon C. Circulation 2004;110:1 supl

25. Kearon C. Circulation 2004;110:1 supl

26. Comparação do auto manejo da ACO com manejo clínico convencional Menendez JB. Ann Intern Med 2005;142:1. Estudo randomizado, controlado, realizado em Barcelona. 368 pacientes receberam instruções para dosagem semanal de RNI em domicílio e determinarem a dose apropriada do ACO. 369 pacientes consultavam a cada quatro semanas o ambulatório para dosagem do RNI e o ajuste da dose do ACO era feita de acordo com protocolo de tratamento. O tempo mediano de seguimento foi de 11,8 meses. Variável Manejo clínico Auto manejo Testes RNI 4533 14278 RNI dentro da meta 55,8% 58,3% Sangramento maior 1,7% 0,7% Eventos tromboembólicos 5,3% 1,0% Os dois métodos alcançaram um nível de controle semelhante !

27. OBRIGADO POR SUA ATENÇÃO!!! Renato Maciel