590 likes | 1.48k Vues
Disposition. Streptokok toxisk shock syndrom - STSSGruppe A streptokokker under graviditet og postpartumCases STSSNekrotiserende fasciitis Klinik, typer, diagnostikBehandling STSS og nekrotiserende fasciitisCases nekrotiserende fasciitis. Streptokok toksisk shock syndrom. An acute, febrile
E N D
1. Streptokok toksisk shock syndrom og nekrotiserende fasciitis Rikke Bek Helmig
Gynkologisk obstetrisk afdeling Y
rhus Universitetshospital, Skejby
16.11.2009
2. Disposition Streptokok toxisk shock syndrom - STSS
Gruppe A streptokokker under graviditet og postpartum
Cases STSS
Nekrotiserende fasciitis
Klinik, typer, diagnostik
Behandling STSS og nekrotiserende fasciitis
Cases nekrotiserende fasciitis
3. Streptokok toksisk shock syndrom
An acute, febrile illness that begins with a mild viral-like prodrome and involves minor soft tissue infection that may progress to shock, multiorgan failure and death
4. Streptococcus pyogenes (gruppe A streptokokker)(GAS) Direkte mikroskopi: gram positive kokker i kder
Agar plade: beta-hmolyse (klar zone omkring koloni)
Normalflora: oropharynx hos 5-20%
vagina ca 1%
M-protein: Overfladeantigen, virulensfaktor, antifagocytrt
Toxiner: Streptokok pyrogent exotoxin ABC(SpeA,SpeB,SpeC)
Toxiner fungerer som superantigener
5. GAS Exotoxin = Superantigen En gruppe bakterielle og virale proteiner, som karakteriseres ved deres evne til at stimulere et stort antal t-celler samtidigt.
Polyklonal aktivering af op mod 5-30% af alle T-celler i organismen og dermed meget stor cytokinfrigivelse.
Konventionelle antigener aktiverer kun de antigenspecifikke T-celler, som udgr mindre end 0,1% af den samlede T-cellepopulation
7. GRUPPE A STREPTOKOKKER(GAS)
Barselsfeber rsag til 50% af mdreddsfald fr penicillinens opfindelse
8. Streptokok toksisk shock syndrom (STSS) Beskrevet i USA fra 1980, i Skandinavien fra 1987
Kendetegn: Rammer begge kn ligeligt
Hyppigt tidligere raske
Bakterimi hos ca 50%
GAS kan isoleres fra involveret vv/slimhinde
24-72 timer efter mindre lokalt traume
(skade med hmatom, hudafskrabning, muskelfiber sprngning)
Operative procedurer
(fedtsugning, hysterektomi, knoglepinning)
Vaginal fdsel
Virale infektioner (specielt variceller)
Mortalitet: 30-70 %, hj morbiditet (operative indgreb)
9. STSS I Isolation af Streptococcus pyogenes
A. fra et normalt sterilt sted (blod, CSF, pleura- peritonealvske, vvsbiopsi, operationssr)
B. Fra et ikke sterilt sted (svlg, vagina, hudlsion)
II Kliniske tegn p svr sygdom
A. Hypotension systolisk BT<90 mmHg hos voksne og
B. Nyrepvirkning (creatinin stigning)
Koagulopati: trombocytter <100x109/l eller DIC
Leverpvirkning: bilirubin,ASAT, ALAT mindst x 2 af vre normalgrnse
ARDS
erytematst makulrt udslet, der evt skaller
nekrose af lst bindevv (nekrotiserende fasciitis/ myositis eller gangrn)
10. Invasiv Streptokoksygdom i Danmark 1999-2002
Forekomst 1260 invasive infektioner
(GAS 40%>GGS 32%> GBS 23% >GCS 6%)
Case fatality rate: 21 % (30 dage)
Case fatality rate STSS: 59 % (30 dage)
K Egelund Clin Microbiol 2005;11:569-576
11. Gruppe A Streptokokker
GAS sygdom under graviditeten
GAS sygdom postpartum
Fra vagina
Fra episiotomi cicatrice
Fra sectio cicatrice
12. STSS Perinatal gruppe
hurtigt forlb fr, under eller indenfor 12 timer efter fdslen
ca 50% prtermt
ca 50% med familiemedlemmer med ondt i halsen
vestorms agtigt, myometritis,
Ftal mortalitet hj 59%
Maternel mortalitet hj 88%
H Udagawa Obstet Gynecol 1999;94:153-7
13. STSS Puerperal gruppe
12 timer til dage efter fdslen
Ingen fdt prtermt
oplagt alvorlig infektion 77% (chorioamnionitis, endometritis)
Ftal mortalitet: 0
Maternel mortalitet: 54 %
H Udagawa Obstet Gynecol 1999;94:153-7.
14. Case gravid STSS a
RB 090569
3G, 2P (4 og 11 r)
Ambulant, vaginal fdsel 17/2
Indlagt med mavesmerter 22/2 Fredriksberg
23/2 overflyttet til Bispebjerg obs ileus
Sepsis og multiorgansvigt, laparotomi: hyst+BSO,
hjertestop x 4
15. Case gravid STSS b
RB090569
Overflyttet Rh til ECMO
Meronem, ciproxin, metronidazol, gammaglobulin,solu-medrol,neupogen og hmodialyse
Mikrobiologi: Gruppe A Streptokokker i blod, peritonealvske og vaginalsekret
16. Case gravid STSS c
RB 090569
Skejby 26/2
27/2 explorativ laparotomi, nekrose i hele tarmpaketet
Afstr fra yderligere behandling.
Mors 27/2
17. Case gravid STSS - pointer
En ambulant flergangsfdende som klager over smerter ved gentagne opkald skal inviteres ind til objektiv undersgelse
18. Nekrotiserende fasciitis
Dyb infektion i det subkutane vv, som resulterer i progressiv destruktion af fedt og fascie vv, evt uden involvering af huden.
19. Initielt ser det fredeligt ud
Men smerterne er voldsomme
Infektionen breder sig hurtigt
20. Hurtig diagnostik essentielt
Forsinkelse af debridement er korreleret til mortaliteten
Mortalitet 25-73%
21. Initialsymptomer Lokalt
irregulre huddemer og bullae
krepitation
udbredning op til 10 cm pr time
strke smerter udover det markerede omrde
nekrose
Hvis systemisk infektion
Hjfebrilia, influenzabillede
Slret sensorium
Shock
22. Nekrotiserende fasciitis To kliniske typer findes
Type I nekrotiserende fasciitis
med blandingsinfektion med aerobe og anaerobe bakterier
Type II nekrotiserende fasciitis
er monomikrobiel infektion med hmolytiske streptokokker ( A,C,G,B) alene eller med Staphylococcus aureus
23. Nekrotiserende fasciitis Patogenese
Type I: ofte disponerende faktorer (immunosupression, kronisk sygdom ex. DM, hypertension, adipositas, karsygdomme, alkohol- og stofmisbrug)
Type II: ofte ingen disponerende faktorer, alle aldre, kan bla. opst efter stumpe og skarpe traumer, kirurgi, fdsler
24. Diagnostik NF Klinik: smerter
Rntgen: evt gasudvikling
CT-scanning mere flsom, evt MR scan
Incision: Subcutis lsner sig fra fascien
Fascien mat, grnlig, opvaskevand
Lugt
Frysemikroskopi: nekroser, tromboserede kar
Mikrobiologi p biopsier/direkte mikroskopi:
streptokokker, stafylokokker, tarmbakterier
Laboratorietest: Leukocytose >15 (initielt leukopeni)
CRP forhjet, evt hyponatrimi (<135)
25. Nekrotiserende fasciitis
Dramatisk stigning i antallet med nekrotiserende fasciitis forrsaget af gruppe A streptokokker (GAS) i 1990erne
Nsten halvdelen af patienterne med nekrotiserende fasciitis havde streptokok toxic shock syndrom (STSS)
Positive venyler hos ca 60% med GAS-NF
26. Nekrotiserende Fasciitis
Ses hos ca 50% af kvinder med STSS af puerperal type
Kan vre forrsaget af andre streptokokker, Clostridium perfringens, Clostridium septicum, Staphyloccocus aureus, blandingsflora af aerobe og anaerobe bakterier (Type I NF)
27. BehandlingSTSS/NF monobakteriel tiologi GAS Kirurgi
Antibiotika
Penicillin 4 mill IE x 6 (5 mill IE x 4) i.v. og
Clindamycin 600-900 mg x 3 i.v.
(allergi: erythromycin)
Immunglobulin (IVIG) o.4 gr/kg i 5 dage/2gr /kg som engangsdosis evt gentaget efter 48 timer
Hyperbar ilt
Understttende behandling isr pressorstoffer
Evt Hydrocortison, evt plasmaferese
28. BehandlingNF Type I og II Kirurgi
Antibiotika: Tazocin 4 gr x 3 i.v eller carbapenem op til 2 gr x 3 i.v.
og clindamycin 600-900 mg
Understttende behandling
29. Kirurgi Akut kirurgi ved mistanke om NF
(evt plastik kirurg/onkogynkolog ved primre indgreb)
Ny vurdering mhp nyt indgreb indenfor timer
Reexploration indenfor 24 timer
Daglig sanering
Fingertest: 2 cm snit, kan man let skille subcutis og fascie digitalt ?
Opvaskelignende fld
30. Hyperbar oxygenbehandling HBO behandling ger mngden af oplst ilt i blodet fordoblet ilttilbud til vvet risikoen for iskmi i vvet reduceres
Lufttryk get til overtryk p 1,8 atmosfre svarende til at dykke 18 meter ned.
Behandlingsvarighed 1-2 timer
www.HBO.dk/ www.tryktanken.dk
31. HBO-effekter Baktericidt over for anaerobe bakterier
Bakteriostatisk eller baktericidt overfor aerobe
Leukocytter bliver normoxiske og kan dermed danne peroxider til nedbrydning af bakterier
Hypoxisk vv gres normoxisk og dermed mere resistent overfor exotoxiner
Leukocytter adhrerer ikke til karvggen i den inflammerede vv, medfrer get flow og bedre distribution af ex antibiotika til vvet
32. HBO bivirkninger O2 toxicitet ved behandling over 5 timer og ved over 3 atmosfres tryk
Iltkramper starter omkring jnene og i fingrene. Ringen for rene, svimmelhed, kramper og coma.
Skader p trommehinden
Klaustrofobi
34. Nekrotiserende Fasciitisgynkologi og obstetrik 23 patienter indenfor gynkologi og obstetrik med verificeret nekrotiserende fasciitis 1986-2000 Georgia
4 grupper
- post partum (episiotomi eller sectio)
- mindre traume (absces vulva/labia)
- kronisk infektion (Recidiv Bartholonitis)
- postoperative patienter (hysterektomi, vulvektomi, Laparoscopisk Burch, ovarie cystektomi)
Am J Obstet & Gynecol 2002;187:305-11
35. Nekrotiserende Fasciitis
Af de 17 som ikke var puerperale var
- 88 % overvgtige
- 65 % hypertensive
- 47% diabetes
Af de 6 puerperale havde 5 (83.3 %) svre morfinkrvende smerter
36. Nekrotiserende Fasciitis Af de 23 med NF
blev 5 taget p operationsafdelingen gentagne gange
i alt 13 patienter krvede efterflgende operativ behandling
4 havde midlertidig kolostomi, som skulle tilbagelgges
9 krvede lap-plastik med fascie (3) eller muskel eller hud sving-lap (6)
37. Case medicinsk abort - a 22 rig, tidligere 3 ukomplicerede vaginale fdsler
Medicinsk abort med mifepriston og misoprostol
Efter 48 timer hvelse af begge underben, isr venstre
Febril, takykardi
38. Case medicinsk abort - b UL-scan: uterus+adnexa normale
Us for DVT ia
CT scan: akut kompartment syndrom venstre underben
Operation: fjernet muskler venstre underben
gruppe A streptokokker i venyler og vv
Efter 14 dage amputation under knet
Udskrives efter 41 dage
39. Case sectio
35 r, 2 gravida, 1 para vacuum disproportio 9 r tidligere
Elektivt sectio pga tidligere forlb, ukompliceret
3 dag febrilia, stivhed i muskler, hypotension (80/48 mmHg)
Flyttes til ICU
Overflyttes senere med helikopter til andet sygehus
Ved ankomst hypotensiv, takykard, febril
distenderet abdomen
meget syg
40. Case sectio
Primr reoperation genitalia intakte
Purulent vske mellem fascie og subcutis
34 operationer: fjernet rectusmusculatur + externe obliques, fjernet genitalia interna
hjresidig hemikolectomi, cholecytectomi, ileostomi
Amputation begge underben, begge underarme
4 uger ICU, 5 ugers kirurgi
N engl J Med 2009;361:1689-97.
41. Primrt og efter 20 mdr
42. Case - hysterektomi Udredning for tarmsygdom
MR scan bredt endometrium
Vabra: endometroidt adenocarcinom
Hysterektomi
5 dag spaltning cicatrice
7 dag fjernet 10 x 25 cm ca af hud + subcutis
45. Case - vulvaabsces
50. Case Tension-free Vaginal Tape (TVT) 79 rig med stress inkontinens
TVT-S (S=secure) med drligt resultat
En mdr efter TVT-O operation ambulant
Smerter i lysken, feber op til 40 C
5 dag hvelse venstre ben, indlgges
Klinisk mistanke om NF, verificeret ved CT
51. Case Tension-free Vaginal Tape (TVT) Spalter p medialsiden af benet til knet
Spalter p lateralsiden over 20 cm over crista iliaca til 15 cm under kn
8 x Hyperbar iltbehandling
5 x debridement
2 mdr p hospitalet
8 mdr efter kontrol, inkontinent
Ny TVT operation med godt resultat
52. Nekrotiserende fasciitis efter transobturator tape (TVT-O)
55. Case gravid-1a
33 r, 35 gestationsuge, smerter i hjre side af abdomen
Urinstix ++ leukocytter, selexid
Intermitterende smerter flgende dage
CRP forhjet ved indlggelse
Abdominal UL-undersgelse 4 dag: ia
6 dage forsvinder smerterne
Penniga L,ACTA 2006
56. Case gravid-1b
7 dag hjfebril med smerter i hjre hofte
Antibiotika p mistanke om erysipelas
Abdominal UL-scan: hjresidig dyb venetrombose i vena femoralis, klexane
8 dag fdsel af velskabt dreng
9 dag forvrring af smerter i benet
14 dag positive venyler E. coli. Ab skift
57. Case gravid-1c
Feberen forsvinder
Benet misfarvet med tegn p cellulitis og bullae
15 dag CT scanning viste luft og dem omkring psoas og ned i hjre lr
Overflyttes og opereres akut
Udbredt nekrose omkring hjre hofte, hvorfor der gres exartikulation
58. Case gravid-1d
Retroperitoneum bnes, alt nekrotisk vv fjernes
Samtidigt gres laparotomi
Retrocoecal perforeret appendix ses
Ileocoecal resektion og ileostomi
3 mdr efter gres ukompliceret tilbagelgning af ileostomien
59. Case gravid 1- pointer Incidens af appendicitis i graviditet er den samme som i normalbefolkningen
Perforationsraten er hjere under graviditeten (43%) end hos
normalbefolkningen (15%)
Tidlig operativ behandling anbefales af gravide, hvor appendicitis mistnkes.