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FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO

FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO. Antibiótico. Toxicidad. Sensibilidad. Farmacología. Resistencia. Infección. Microbio. Inmunidad. Paciente. TRIANGULO DE DAVIS. Factor a) EL MICROBIO. Sensibilidad - Resistencia Insensibilidad Resistencia primaria Resistencia secundaria

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FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO

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Presentation Transcript

  1. FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO

  2. Antibiótico Toxicidad Sensibilidad Farmacología Resistencia Infección Microbio Inmunidad Paciente TRIANGULO DE DAVIS

  3. Factor a) EL MICROBIO • Sensibilidad - Resistencia • Insensibilidad • Resistencia primaria • Resistencia secundaria • Poblaciones microbianas

  4. ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA Concentración Mínima Antibiótica CMA Concentraciones Sub-inhibitorias Sub-CMI Concentración Mínima InhibitoriaCMI Concentración Mínima Bactericida CMB Efecto Post-Antibiótico EPA

  5. Farmacodinámica Concentración CIM Tiempo Farmacocinética Cmax t1/2 ABC Cmin tmax

  6. PK/PD. INTERACCIONES FARMACODINAMICAS

  7. Concentraciones Sub-CMI. EFECTOS - Aumenta el grosor de la pared - Aumenta el septo - Se forman filamentos - Pérdida de fimbrias - Pérdida de cápsulas y proteinas externas de la pared - Disminuye la biosíntesis de enzimas y toxinas

  8. EFECTO POST-ANTIBIÓTICO • - Suprime el crecimiento • - Disminuye la virulencia interfiriendo: • La adherencia • La invasibidad • La liberación de toxinas

  9. FACTOR b) EL ANTIMICROBIANO FARMACOCINÉTICA. Parámetros ABSORCIÓN: Biodisponibilidad Constante de absorción (Ka) DISTRIBUCIÓN: Volumen distribución (Vd) Fijación protéica METABOLISMO: % Dosis Metabolitos ELIMINACIÓN: % Dosis y vías Semivida eliminación

  10. PENETRACION INTRACELULAR COCIENTE: INTRA / EXTRAC (I/E) - Actividad intracelular - Concentración en el foco de infección Estudios en : PMNs y Macrofagos

  11. LOCALIZACIÓN INTRACELULAR CocienteI/E Aminoglucósidos: Lisosomas 1-2 Betalactámicos: no se concentran. <1 Macrólidos : Lisosomas. Citosol 10-30 Quinolonas : No específica 5-10

  12. PK/PD

  13. FARMACODINAMIA (PK/PD) • - Mecanismo de acción • - Bacteriostático-Bactericida • - EPA y PALE • - Efecto antimicrobiano • Concentración-Dependiente • Tiempo-Dependiente

  14. Interrelación entre factores farmacológicos (Cmax) y factores microbiológicos (CMI90) Cociente inhibitorio: factor predictivo de eficacia C.I.=Cmax/CMI90 C.I.:<1 No se puede esperar buena respuesta terapéutica C.I.: >4 Cabe esperar buena respuesta terapéutica

  15. Sensibilidad del microorganismo Concentración necesaria para inhibir el crecimiento Respuesta del huésped Concentración en el lugar de la infección Características PK/PD, dosificación

  16. CATEGORIAS CLINICAS. Ejemplo: Mujer diabética con fiebre y estado confusional. Cultivo de orina: Escherichia coli con CMI a gentamicina de 3 mg/L Concentración cociente CATEGORIA (Cmax./CMI) Orina 80-90mg/l 90/3=30 Sensible (S) Sangre 5-8 mg/l 6/3=2 Intermedia(MS) L.C.R. 0.2 mg/l 2/3=0.6 Resistente (R)

  17. Farmacodinámica Concentración CIM Tiempo Farmacocinética Cmax t1/2 ABC Cmin tmax

  18. ABs. con ACTIVIDAD CONCENTRACION DEPENDIENTE La acción bactericida se incrementa con las concentraciones de Ab. Efecto máximo concentraciones :10 x CMI Objetivo terapéutico. Alta concentración máxima Eficacia: concentraciones sericas superiores a 10 veces la CMI del microorganismo. C max CMI

  19. CMI Indices PK/PD: predicción de eficacia Cmax Cmax/CIM ABC/CIM t1/2 Concentración %Texposición>CIM Tiempo

  20. Aminoglicósidos Fluorquinolonas Cmax/CIM Tetraciclinas Glicopétidos Fluorquinolonas Linezolid Macrólidos CMI %Texposición>CIM Indices PK/PD: predicción de eficacia Cmax ABC/CIM t1/2 Concentración Beta-lactámicos Tiempo

  21. Abs.con ACTIVIDAD TIEMPO-DEPENDIENTE La muerte bacteriana NO se incrementa con la concentración del antimicrobiano sino con el tiempo en que actua. Objetivo terapéutico. Aumentar el tiempo en que las concentraciones del Ab superan la CMI de la bacteria. Eficacia. Cuando en el 45-50% del intervalo entre dosis las concentraciones superan la CMI Ejem. Penicilinas. Cefalosporinas. Eritromicina

  22. Cmax/CIM CMI %Texposición>CIM Indices PK/PD: predicción de eficacia Cmax ABC/CIM t1/2 Concentración Tiempo

  23. CMI Indices PK/PD: predicción de eficacia Cmax Cmax/CIM ABC/CIM t1/2 Concentración %Texposición>CIM Tiempo

  24. INDICADORES DE EFICACIA PK/PD Concentraciones séricas. Ab. NO UNIDO a PROTEINAS Concentr. Dependientes.C máx. /CMI o ABC24/CMI Tiempo-Dependientes.T>CMI

  25. POSOLOGIA. OBJETIVO Aumentar al máximo y durante el mayor tiempo posible las concentraciones del AB. que superen la CMI de la bacteria infectante. Límites. Entre la potencia intrínseca (CMI) y la toxicidad.

  26. EFECTOS DE LA FARMACODINAMIA • Variar dosis e intervalos • Efecto sinérgico • Efecto post-antibiótico • Dosis única diaria • Infusión continua

  27. c) El paciente . FACTORES QUE INFLUENCIAN SU RESPUESTA 1. Estado del paciente (neutropenia...) 2. Grado de sensibilidad de la bacteria infectante 3. Concentración de antimicrobiano en el lugar de la infección 4. Localización de la infección 5. Historia natural de la infección (Brucella, F. tifoidea)

  28. Cmax/CIM CMI %Texposición>CIM Indices PK/PD: predicción de eficacia Cmax ABC/CIM t1/2 Concentración Tiempo

  29. VALOR PREDICTIVO DEL ANTIBIOGRAMA 1.- La CMI no es una medida química ó física 2.- Los factores del huésped son los más importantes 3.- La sensibilidad no garantiza el éxito. La Resistencia sí predice el fracaso

  30. CATEGORIAS CLINICAS: En función del grado de respuesta del paciente al tratamiento • Sensible: Respuesta favorable en más del 95% de los pacientes infectados • Intermedia: Respuesta favorable en el 90- 95% de los pacientes • Resistente: Respuesta favorable en menos del 90% de los pacientes

  31. FINALIDADES DEL TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO • Curación clínica del paciente • Erradicación del patógeno (curación microbiológica) • No producir efectos indeseables • No seleccionar bacterias resistentes • No alterar el medio ambiente

  32. SELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO Fundamento microbiológico Farmacocinética/Farmacodinamia (PK/PD) Pocos efectos indeseables Efectos beneficiosos no antibióticos Eficacia clínica y microbiológica Aceptación y cumplimiento

  33. Los antimicrobianos no solo actuan sobre las bacterias que queremos erradicar, sino también sobre toda la flora del cuerpo humano. “EFECTOS COLATERALES”

  34. TERAPEUTICA ANTIMICROBIANA El objetivo del tratamiento es conseguir concentrar en el lugar de la infección suficiente cantidad de Ab. para inhibir ó destruir a los microorganismos Eagle 1948

  35. EFECTO DE LAS ASOCIACIONES DE ANTIMICROBIANOS Sinergismo A+B>2A ó 2B Antagonismo A+B<A ó B Indiferencia A+B=A ó B Sumación A+B=2A ó 2B

  36. REGLAS DE JAWETZ (1952) Bacteriostático + Bacteriostático = Sumación Bacteriostático+Bactericida = Puede ser antagónico Bactericida + Bactericida = Puede ser sinérgico

  37. INDICACIONES DE LAS ASOCIACIONES 1.- En espera de resultados en infecciones graves 2.- Infecciones mixtas no cubiertas por un solo antimicrobiano 3.- Reducir la dosis de un antimicrobiano tóxico 4.- Prevenir la aparición de resistencias 5.- Conseguir sinergias con bacterias multirresistentes

  38. CONTROL TTO. ANTIMICROBIANO • Información para modificación deltratamiento empírico. Resultados del cultivo y antibiograma. • Determinación de Niveles de Abs. • Poder Bactericida del Suero del Paciente. • Evaluación del fracaso del Tto.Resistencias.

  39. NIVELES DE ANTIMICROBIANOSIndicaciones • Índice de eficacia terapéutica • Infecciones graves con mala respuesta • Penetración imprevisible (meningitis) • Control de riesgo de toxicidad • Aminoglucósidos • Glucopéptidos • Estudios básicos/ensayos clínicos.

  40. NIVELES DE ANTIMICROBIANOSMuestras SUERO DEL PACIENTE • “PICO”: Aprox. 30-60-90 min. tras la dosis • “VALLE”: Inmediatamente antes de la siguiente dosis

  41. PODER BACTERICIDA DEL SUERO MÉTODO “IN VITRO” QUE CONSIDERA: • PACIENTE (SUERO) • MICROORGANISMO • ANTIMICROBIANO(S)

  42. PODER BACTERICIDA DEL SUEROIndicaciones • ENDOCARDITIS INFECCIOSA • Osteomelitis aguda • (Artritis séptica) • Bacteríemia en neutropénicos

  43. PODER BACTERICIDA DEL SUEROValoración Dilución del suero que mata al 99.9% del inóculo inicial ADECUADO:Pico: ≥1/32 Valle: ≥1/8 INADECUADO:Pico/Valle ≤ 1/2

  44. FRACASO TTO. de ORIGEN MICROBIOLÓGICO • Sobreinfección: • Microorganismos resistentes al tratamiento empleado (e.j. Enterococcus-cefalosporinas) • Selecc.de Resistencias durante eltratamiento: • Cultivo y Antibiograma • Comparación de cepas para establecer su relación clonal

  45. PRINCIPALES PROBLEMAS MUNDIALES DE RESISTENCIA • Streptococcus pneumoniae • Salmonella spp. • Neisseria gonorrhoeae • Mycobacterium tuberculosis • Patógenos nosocomiales Multi-R. • Plasmodium falciparum • Hepatitis B • Virus de la inmunodeficiencia humana

  46. PRINCIPALESPATÓGENOS NOSOCOMIALES MULTIRRESISTENTES • Staphylococcus aureus Resistente Meticilina • Enterococcus Resistentes a Glucopéptidos • Enterobacterias B.L.E.E. • Enterobacterias hiperproductoras de AmpC • Pseudomonas aeruginosa Multi-R • Acinetobacter baumannii Multi-R

  47. CONSECUENCIAS DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS • MORTALIDAD: Las infecciones por microorganismos resistentes presentan mayor mortalidad. • MORBILIDAD: Mayor duración del cuadro infeccioso y mayor riesgo de transmisión a otros pacientes. • COSTE: Aumento del gasto por paciente. • DIFICULTADES TERAPÉUTICAS: Actualmente hay pocas opciones reales de nuevos antimicrobianos activos

  48. CMIs DE ANTIMICROBIANOS al DESCUBRIRLOS y en 1993 ANTIMICROBIANO Especie Descubrimiento 1993 Penicilina Neumococo 0,008 0.1->2 Ampicilina Gonococo <0,1 >128 Cotrimoxazol Salmonella <2 >128 Fluorquinolonas SARM <0,1 16 Isoniazida M. Tuberculosis <5 >100

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